Острый аппендицит: клиника и диагностика, симптомы.

Клиника и диагностика: превалирует болевая симптоматика. Обычно она возникает неожиданно среди полного здоровья. Первоначально боли могут локализо­ваться либо в эпигастрии с последующим постепенным смеще­нием в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковияча), либо сразу в правой подвздошной области. Возникшие боли в первый момент обычно не сильные, но впоследствии могут стать достаточно интенсивными. Чаще всего они носят постоянный характер, усиливаются при ходьбе или повороте на левый бок и не иррадиируют из правой подвздошной области.Значительно реже встречаются другие жалобы: рвота, обыч­но однократная, нарушение стула, чаще в виде его задержки. Наличие жидкого стула само по себе еще не исключает возможности аппендицита и может наблюдаться при тазовом расположении отростка. Дизурия в целом не свойственна аппендициту и лишь очень редко воз­можна при локализации отростка вблизи мочевыводящих путей.Одним из важных моментов анамнеза болезни является уточнение температурной реакции. Подъем температуры выше38С считается нетипичным. Общее состояние удовлетво­рительное, за исключением случаев с перфоративным аппен­дицитом и гнойным осложнением. Они обычно спокойно лежат на спине или на правом боку, нередко подтянув правое бедро к животу. Если пациент стоит или ходит, то придерживает ладонь правой руки в правой подвздошной области, иногда прихрамывает на правую ногу. Цвет и влажность кожных пок­ровов почти всегда нормальны. Так же мало меняются показа­тели гемодинамики и дыхания. В случаях тяжелой интоксикации, могут отмечаться бледность кожи, малоподвиж­ность, тахикардия. Внешний вид языка меняется при тяжелых деструктивных формах аппендицита и перитоните. Внешний осмотр живота позволяет выявить иногда отста­вание правой половины брюшной стенки при дыхательных движе­ниях. Возникающее у некоторых больных умеренное вздутие живо­та может служить косвенным признаком диффузного перитонита. Мануальное исследование живота позволяет выявить симп­томы, характерные для острого аппендицита. Определяется локальная болезненность живота. Это достигается легким поколачиванием кончиками сомкнутых пальцев по пе­редней брюшной стенке, начиная с левой подвздошной обла­сти. При остром аппендиците болезненность определяется обыч­но в правой подвздошной области или здесь она наиболее вы­ражена (симптом Мендель-Раздольского).Поверхностная пальпация, проводимая также слева направо. Помимо локальной болезненности, может быть установлено напряжениемышц в правои подвздошной области. Глубокая пальпация в правой подвздошной области бывает затруднена из-за выраженной болезненности и напряжения мышц. В то же время без глубокой пальпации выявить аппен­дикулярный инфильтрат или абсцесс невозможно.Симптомы острого аппендицита

- Симптом Мендель—Раздольского (см. описание выше).

-Симптом Ровзинга — левой рукой прижимают сигмовидную кишку к крылу подвздошной кости, а пальцами правой руки через брюшную стенку производят толчкообразные движениявыше пережатого участка. Симптом считается положительным: если больной отмечает появление болей в правой подвздошной области. Механизм этого симптома объясняется перемещением газа по толстой кишке и растяжением купола слепой кишки.

-Симптом Образцова — в положении больного на спине врач ладонью несильно прижимает (фиксирует) брюшную стенку в подвздошной области, после чего просит больного поднять вытянутую ногу. Исследование проводится сначала слева, а затем справа. Симптом считается положительным, если возникает резкая болезненность в правой подвздошной области.

-Симптом Ситковского — появление или усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного со спины на левый бок, что связано со смещением слепой кишки и чер­веобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины.

-Симптом Бартомье-Михельсона — усиление при пальпации болезненности в правой подвздошной области в положении больного на левом боку, что связано со смещением влево петель кишечника и большого сальника, ранее прикрывавших черве­образный отросток.

- Симптом Щеткина — Блюмберга — при быстром отнятии руки после надавливания на брюшную стенку возникает внезапное усиление боли вследствие сострясения брюшной стенки в обла­сти воспалительного очага.

-Симптом Воскресенского (симптом «рубашки») — через на­тянутую рубашку больного производят быстрое скользящее.движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги к паховой связке сначала слева, а затем справа. При этом возникает болезненность в правой подвздошной области.

Вопрос №2

Послеоперационная вентральная грыжа.

Образуются в обл.послеоперационного рубца. Причины: расхождение краев сшитого апоневроза, оставление дефекта в нем, нагноение раны, большая физ. нагрузка в послеоперационном периоде. Лечение: хирургическое, при небольших грыжах – закрытие дефекта местными тканями, при больших – аутопластика, аллопластика(синтетическая сетка), комбинированная пластика.

Вопрос №3

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга Огнестрельные ранения черепа наблюдаются в двух основных вариантах: непрони­кающие, при которых не повреждена твердая оболоч­ка головного мозга (в свою очередь делятся на ранения только мягких тканей головы и огнестрельные переломы костей черепа), и проникающие — с наруше­нием целости этой оболочки. Непроника­ющие ранения часто сопровождаются сотрясением или ушибом мозга, субарахноидальным кровоизлиянием вследствие воздействия силы бокового удара ранящего снаряда. Неповрежденная твердая оболочка головного мозга предохраняет мозг от проникновения гнойной инфекции в его ткань. В МПП и омедб диагноз проникающего ранения черепа ставится на основе клинических симптомов: 1) направление раневого канала в проекции голо­вного мозга при сопоставлении входного и выходного отверстий; 2) истечение из раны мозгового детрита; 3) общие симптомы повреждения мозга: потеря созна­ния, повторная мозговая рвота, расстройство дыхания; 4) очаговые симптомы поражения тех или иных участков мозга. Сдавление мозга внутричерепной гематомой прояв­ляется нарастающей головной болью, потерей сознания, рвотой, брадикардией, повышением артериального дав­ления, анизокорией с расширением зрачка на стороне поражения, гемипарезом на противоположной стороне. В первичной медицинской карточке, как и при закрытой травме мозга, необходимо отмечать состояние сознания у раненого во время осмотра в МПП для последующего сравнения с уровнем сознания по прибытии на следу­ющий этап медицинской эвакуации и обеспечения тем самым преемственности наблюдения и лечения. Для военно-полевых условий принята следующая градация состояния сознания у раненых: 1) сохраненное сознание; 2) спутанное сознание и гиперсомния при потере ориентировки во времени и пространстве; 3) прекоматозное состояние (сопор) — раненый без созна­ния, но реагирует на болевые раздражения; 4) мозговая кома — отсутствие сознания и реакции на болевые раздражения, исчезает корнеальный рефлекс; артериальное давление чаще повышено; пульс редкий, напряжен­ный. Мозговую кому следует отличать от предагональ-ного состояния, развившегося вследствие углубления травматического шока, при котором артериальное дав­ление резко снижено или не определяется, перифери­ческий пульс нитевидный или не определяется. В клиническом течении огнестрельных ранений черепа и головного мозга различают 5 периодов: 1) начальный (острый) период; 2) "период ранних реакций и осложнений; 3) период ликвидации ранних осложнений; 4) период поздних осложнений; 5) период отдаленных последствий. Первая и доврачебная помощь – ас.повязка, очищение полости рта от рвотных масс, вынос с поля боя, остановка кровотечения, первая врачебная – исправление давящей повязки или жгута, очищение дыхательных путей от рвотных масс, воздуховод при западении языка, трахеостомия, квалифицированния помощь – в омедб, омо – раненых разделяют на несколько групп: 1 – нуждающиеся в срочном оперативном вмешательстве (внутричерепная гематома, раненый с продолжающимся кровотечением и наличием асфиксии), 2 – агонирующие, 3 – все остальные (легкораненые). Специализированная помощь – лаб.анализы, осмотр нейрохирурга, ПХО ран черепа и гол.мозга, АБ.

Вопрос №4