Вагосимпатическая блокада. Техника и показания к применению

Техника: Больного укладывают на столе, голова его повернута в противоположную от врача сторону. Под лопатки под­кладывают небольшой валик. Указательным пальцем левой руки врач надавливает на ткани у заднего края середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в результате чего органы шеи смещаются кнутри. Непосредственно над указательным пальцем делают неболь­шой кожный новокаиновый желвак тонкой инъекционной иглой. Длинную иглу шприца емкостью 10 мл вкалывают у верхушки пальца, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Раствор но­вокаина предпосылают движению иглы и вводят медленно небольшими порциями (2-З мл). Обратное подтягивание поршня шприца позво­ляет своевременно распознать случайный прокол иглой крупного кровеносного сосуда. Для односторонней шейной блокады используют За-50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируется блуж­дающий и симпатический нервы на шее. Показания: повреждения грудной клетки с плевропульмональным шоком, травматическая асфиксия, глубокие ожоги грудной клетки.

Билет №24

Вопрос №1

Заболевания легких - Абсцесс легкого — ограниченный гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани. Ограничение воспалительного очага свидетельствует о выраженной защитной реакции организма, в то время как распространенная гангрена легкого является результатом прогрессирующего некроза вследствие слабой реактивности или полной ареактивности организма. Среди больных преобладают мужчины в возрасте 30—35 лет; женщины болеют в 6—.7 раз реже, что связано с особенностями производственной деятельности мужчин, более распространенным среди них злоупотреблением алкоголем и курением, ведущим к нарушению дренажной функции верхних дыхательных путей. Этиология и патогенез. Аспирационный (бронхолегочный) путь. нарушение проходимости сегментарных и долевых бронхов, обусловленное попаданием в их просвет инфицированного материала из ротовой части глотки (при бессознательном состоянии, алкогольном опьянении, после наркоза). При тяжелых инфекционных заболеваниях кашлевой рефлекс подавлен, функция реснитчатого эпителия бронхов нарушается, инфицированный материал (частички пищи, зубной камень, слюна) может фиксироваться в бронхе, вызывать развитие ателектаза и воспаление в соответствующем участке легкого. Как правили, абсцессы в этих случаях локализуются в задних сегментах (II, VI) и чаще в правом легком. Аналогичные условия возникают при закупорке бронха опухолью, инородным телом, при сужении его просвета рубцйм (обтурациошше абсцессы). Удаление инородного тела и восстановление проходимости бронха нередко приводят к быстрому излечению больного. Постпневмонические абсцессы возникают у 1,2—1,5% больных пневмонией. Их развитию благоприятствуют снижение реактивности организма, резко выраженные нарушения вентиляции и кровоснабжения легкого, нередко обусловленные предшествующими легочными заболеваниями, недостаточно активное лечение воспалительного процесса. Гематогенно-эмболическим путь проникновения инфекции обусловливает развитие 7—9% абсцессов легкого. Попадание инфекции в легкие происходит вследствие переноса током крови инфицированных эмболов из внелегочных очагов инфекции при септикопиемии, остеомиелите, тромбофлебите и т. д. Инфицированные эмболы закупоривают мелкие сосуды легкого, в результате чего развивается инфаркт легкого, пораженный участок подвергается некрозу и гнойному расплавлению. Абсцессы, имеющие гематогенно-эмболическос происхождение (обычно множественные), чаще локализуются в нижних долях легкого. Лимфогенный путь развития легочных абсцессов и гангрены наблюдается редко. Занос инфекции в легкие возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе и т. д. Травматический путь. Развитие абсцессов и гангрен является результатом проникающих ранений и закрытой травмы грудной клетки с повреждением и некрозом легочной ткани. Клиническая картина и диагностика. При типично протекающих формах острого абсцесса в клинической картине можно выделить два периода до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх. Заболевание обычно начинается с симптомов, характерных для острой пневмонии: повышения температуры тела до 40°С> болей в боку при глубоком вдохе, кашля, выявляется отставание при дыхании части грудной клетки, соответствующей пораженному отделу легкого, болезненность при пальпации, укорочение перкутормого звука. На рентгенограммах и компьютерной томограмме видна больших или меньших размеров плотная тень. Несмотря на проводимое лечение, пневмония не разрешается, приобретает затяжной характер. Высокая температура тела сопровождается ознобом и проливным потом. Иногда больные отмечают гнилостный запах изо рта. Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Опорожнение полости абсцесса через крупный бронх сопровождается отхожденисм большого количества гноя, иногда с примесью крови. Состояние больного быстро улучшается. Однако чаше опорожнение полости абсцесса происходи! через образованный мелким бронхом извилистый ход, начинающийся в верхней части абсцесса. Поэтому освобождение его от гноя идет медленно, состояние больного остается тяжелым. Гной, попадая в бронхи, вызывает развитие гнойного бронхита с обильным образованием мокроты (до нескольких сот миллилитров в сутки). Мокрота при абсцессе легкого имеет неприятный запах, а при стоянии в банке делится иа три слоя: нижний состоит из гноя, средний — из серозной жидкости и верхний — пенистый — из слизи. Иногда в мокроте можно видеть мелкие обрывки измененной легочной ткани (легочные секвестры). При микроскопическом исследовании обнаруживают большое количество лейкоцитов, эластические волокна, множество бактерий. Над большой свободной от гноя полостью может определяться тимпанический звук, амфорическое дыхание над полостью и разнокалиберные влажные хрипы, прсимуществеийо в прилежащих отделах легкого, При рентгенологическом исследовании после неполного опорожнения абсцесса определяют полость с уровнем жидкости. Вначале она имеет нечеткие контуры, затем границы абсцесса становятся более четкими. Наиболее тяжелой формой гнойного поражения легкого является гангрена* Всасывание продуктов гнилостного распада, образующихся при гангрене легкого» и бактериальных токсинов приводит к резкой интоксикации организма больного. При гангрене легкого рано начинает отделяться большое количество зловонной пенистой мокроты, имеющей гнойно-кровянистый характер вследствие примеси крови из аррозиро-наниых легочных сосудов. В гнойный процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса. При исследовании большого отмечают выраженную одышку, бледность кожных покровов, цианоз. Лечение* Консервативное лечение: нормальное питание, отхаркивающие средства; вводят в бронхиальное дерево растворы протеолитических ферментов, муколитическйх средств в виде аэрозоли или путем заливки в полость абсцесса через бронхоскоп, а также при пункции гнойника в случае субплеврального его расположения; назначают лечебную физкультуру в сочетании с постуральным дренажем, рациональную антибиотикотерапию, дезинтоксикация и иммунокорекция.

Хирургическое лечение показано при гангрене легкого (пневмон-или лобэктомия), остром абсцессе, когда имеются обширные очаги деструкции легочной ткани без удовлетворительного их дренирования. Обычно выполняют одномоментную (при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры) или двухмоментную (при отсутствии сращений) пневмотомию. Хронический абсцесс К хроническим абсцессам относят легочные абсцессы, при которых патологический процесс не завершается в течение 2 мес что при современном комплексном лечении встречается сравнительно редко. Этиология и патогенез. Причины перехода острого абсцесса в хронический можно разделить на две группы. 1. Обусловленные особенностями течения патологического процесса: а) очень большие — диаметр полости в легком более 6 см; б) наличие секвестров в полости; в) плохие условия для дренирования (узкий извитой дренирующий бронх; ход из полости, начинающийся в" верхней ее части), локализация абсцесса в нижней доле; г) вялая реакция организма на воспалительный процесс. 2. Обусловленные ошибками в лечении больного- а) поздно начатая антибактериальная терапия; б) неадекватная антибактериальная терапия без учета чувствительности микрофлоры; в) недостаточное дренирование абсцесса; г) недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств. Клиническая картина и диагностика. Выделяют две основные формы (или типа) течения хронических абсцессов. При первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровлением или значительным улучшением, затем наступает рецидив. При втором типе острый период без выраженной ремиссии переходит н хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической темпе ратурой тела, Больные выделяют в сутки до 500 мл (а иногда и более) гнойной мокроты, которая при стоянии разделяется на три сдоя. Быстро развиваются и нарастают тяжелая интоксикация организма и истощение, дистрофия паренхиматозных органов. Дифференциальная диагностика. Хронические абсцессы следует дифференцировать от туберкулеза и актиномикоза легкого, а также рака легкого, особенно так называемой полостной формы периферического рака. При туберкулезе легкого, кроме полости, выявляют различной давности туберкулезные очаги; в мокроте, которая обычно не имеет запаха, нередко обнаруживают микобактерии туберкулеза. При актиномикозе легких в мокроте находят мицелий и друзы актиномидетов. При раке легкого с нагноением и распадом в центре опухоли дифференциальная диагностика затруднена. Лечение. Консервативное лечение хронических абсцессов легких малоэффективн. * Применение антибиотиков, улучшение условий дренирования способствуют Поэтому при отсутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возможность успешного оперативного лечения (см. критерии функционального состояния легких), показано хирургическое лечение: абсолютное показание – повторно легочное кровотечение, нарастающая интоксикация. Операция – лоб или пневмонэктомия. Пневмотомия не оправдана, так как плотная капсула хронического абсцесса и воспалительная инфильтрация легочной ткани вокруг него будут препятствовать ликвидации полости.

Вопрос №2

РАК ПИЩЕВОДА

Клиника. Основным симптомом при раке пищевода являет­ся нарушение проходимости пищи по пищеводу— дисфагия. Выраженной дисфагии предшествует ряд других симптомов -необычное ощущение прохождения пищи по пищеводу, царапанье, чувство" неудобства" во время приема пищи. Внезапные поперхивания во время еды связаны со спазмом непораженного участка пищевода в зоне еще неболь­шой опухоли или раковой язвы. Это первая степень нарушения проходимости пищевода — функциональная дисфагия. Только при дальнейшем росте опухоли, когда она начинает закрывать просвет пищевода, развивается более по­стоянная и стойкая непроходимость— органическая дисфагия. Обычно между появлением первых симптомов заболевания до обращения больного за лечебной помощью проходит несколько месяцев. Симптомы небольшой опухоли обычно мало пугают больных и не настораживают, к сожалению, врача. Средняя продолжительность дисфагии в анамнезе заболевания у боль­ных раком пищевода составляет 8 мес.Самым частым симптрмом. заставляющим обратиться боль­ного к врачу, являетсяболи в груди и позвоничнике. в области сердца, дисфагия Сочетание нес­кольких симптомов было отмечено в 8% наблюдений. Кашель, одышка, снижение массы тела, боли при глотании редко встречаются как начальные симптомы рака пищевода. Дисфа­гия, вызванная раком пищевода неуклонно нара­стает.Клиническая картина рака пищевода во многом зависит от предшествующих заболеваний. По этому признаку можно выделить три типа клинического течения заболевания. К первому типу относятся заболевания с выраженной клинической симптоматикой, на фоне которых появился рак пищевода (рубцовые изменения в пищеводе, язвы, доброкачественные эпителиальные опухоли, эзофагит). У второй группы больных на фоне полного здоровья появляются симптомы, характерные для поражения пищевода злокачественной опухолью (икота, дисфагия, боли при прохождении пищи по пищеводу и т. д.). У третьей группы больных основные проявления заболевания связаны с метастазами рака пищевода Характерными осложнениями являются: медиастинит, "бронхопищеводные сви­щи, пневмония, плеврит, кровотечения. Диагностика. Рентгеноскопия и рентгенография, Обнаруживаются нарушение нормального рисунка складок слизистой оболочки, дефект наполнения, симптом «ниши» (при раковой язве), Отсутствие перистальтики участка стенки пищевода. В условиях пневмомедиастинума можно определить более тонкие детали: утолщение стенки пищевода, контуры опухолевого узла.Признаки рака пищевода, выявляемые при ззофагоскопии, делятся на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимую опухоль или язву. Косвенными признаками считают уплотнение и побледнение слизистой оболочки, сглаженность ее складок. Для подтверждения диагноза применяют цитологическое исследование отпечатков с поверхности опухоли и биопсию.Иногда для определения распространенности опухолевого процесса используют дополнительные методы: радиоизотопную диагностику и электрофизиологическое исследование пищевода. Последний метод дает возможность записать биотоки пищево­да. В зоне опухолевой инфильтрации биотоки не обнаружива­ются. Лечение Хир.лечение показано при поражении дистальных отделов пищевода. При невозможности выполнить радикальную операцию в связи с поздней стадией заболевания или наличием тяжелых сопутствующих заболеваний прибегают к лучевой терапии. Чем выше опухоль в пищеводе, тем меньше показаний к оперативному лечению и больше показаний к применению лучевых методов. Тяжелое состояние больных не позволяет применить эти методы лечения. В настоящее время изучаются комбинированные методы лечения с применением облучения и последующей операцией. Предвари­тельные результаты такого лечения указывают на благоприят­ный эффект предоперационной лучевой терапии в дозе 3000— 4000 рад.Основная операция при раке среднегрудного отдела пищево­да— экстирпация пищевода с наложением гастростомы для питания и эзофагостомы по Добромыслову — Тореку. Она состоит из трех моментов. Сначала вскрывают брюшную полость и, убедившись в отсутствии метастазов, производят гастростомию. Далее справа по шестому межреберью вскрыва­ют грудную клетку и удаляют пищевод с опухолью. Последний этап — формирование эзофагостомы на шее По истечении 4—6 мес убедившись в отсутствии рецидивов и метастазов опухоли, выполняют пластику пищевода тонкой, толстой кишкой, желудком, а также антиперистальтическим стеблем из его большой кривизны. При выраженной дисфагии больным с нерезектабельной опухолью накладывают гастростому для "питания. Паллиативная гастростомия производится также при других осложнениях рака пищевода —медиастините и свищах.

Вопрос №3

Вопрос №4