Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей

Клиническая картина и диагностика. Наиболее частой локализацией вены голени. Клиническая картина часто бывает стертой. Общее со­стояние больных остается удовлетворительным, отмечаются незначи­тельные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движениях, небольшой отек нижней трети голени, болезненность икроножных мышц при пальпации. Патогномоничными признаками заболевания являются боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (признак Романса) или при компрессии средней трети голени ман­жеткой ртутного сфигмоманометра, в которую медленно нагнетают v! воздух. В то время как у здоровых людей повышение давления в манжетке 150-180мм рт. ст. не вызывает никаких болевых ощу­щений, больные с тромбозами глубоких вен начинают испытывать резкую боль в икроножных мышцах уже при небольшом увеличении давления.Клиническая картина становится выраженной, когда тромбируются все три парные глубокие вены голени. Это сопровождается резкой болью, чувством распираний, напряжения, отеком голени, нередко сочетающимся с цианозом кожных покровов. Повышается температура тела.При восходящем тромбозе, распространяющемся на бедренную вену, появляется отек бедра, который никогда не бывает значительным, если не блокируется устье глубокой вены бедра, имеющей богатую сеть анастомозов с ветвями бедренной вены. Пальпация по ходу тром-бированной вены болезненна. При сочетанием тромбозе бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение дви­жений в коленном суставе. Распространение процесса на проксималь­ный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) со­провождается увеличением объема всей пораженной конечности, уси­лением болей, цианоза кожных покровов.При илеофеморальном тромбозе больных беспокоят боли по пе-редневнутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечность увеличивается в объеме, отек распро­страняется от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечности варьирует от бледной до цианотичной. При паль­пации определяется болезненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области. Через 3—4 дня от начала заболевания отек несколько уменьшается и появляется усиленный рисунок кожных вен.Иногда заболевание начинается внезапно с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и онемения, как при артериальной эмболии. Быстро нарастает отек, движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижаются чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности, ослабевает или исчезает перифе­рическая пульсация. Эту форму илеофеморального тромбоза называют «псевдоэмбсшической», или белым болевым флебитом В основе ее лежит сочетание тромбоза глубоких вен с выра­женным артериальным спазмом.При распространенном тромбозе всех глубоких вен нижней конеч­ности и таза конечность резко увеличивается в объеме, становится отечной, плотной. Кожа приобретает темно-голубую или почти черную окраску. На ней появляются пузыри с серозной или геморрагической жидкостью — синий болевой флебит Характерны сильные рвущие боли, отсутствие пульсации перифери­ческих артерий. В тяжелых случаях развиваются шок, венозная ган­грена конечности. Восходящий тромбоз нижней полой вены — осложнение тромбоза магистральных вен таза. Отек и цианоз захватывают здоровую конеч­ность и распространяются на нижнюю половину туловища. Боли в поясничной и гипогастральной областях сопровождаются защитным напряжением мышц передней брюшной стенки. Диагностика основывается на данных клинической картины заболевания. Наиболее простым и безопасным методом обнаружения флеботромбозов является радиоиндикация с помощью фибриногена, меченного радио­активным изотопом I, обладающим длительным периодом полурас­пада (60 дней). При внутривенном введении препарата он накапли­вается в тромбах, после чего измеряют радиоактивность в местах расположения тромбов по ходу глубоких вен голени и бедра. Повы­шение радиоактивности на исследуемых участках свидетельствует о наличии тромбов в просвете вены.Реже возникает необходимость в выполнении флебографии. Ее применяют для оценки расположения и протяженности тромба, для дифференциации илеофеморального венозного тромбоза от отеков ниж­ней конечности другой этиологии (лимфостаз, сдавление вен опухо­лями, воспалительными инфильтратами). Основными рентгенологическими признаками острого тромбоза являются: отсутствие контрастирования или «ампу­тация» магистральных вен, наличие дефектов наполнения в просвете сосуда.. Косвенными признаками непроходимости подвздошных вен, вы­являемыми при дистальной флебографии считают расширение глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен, длительную задержку в них контрастного вещества. Характер патологического процесса при этом определяют при проксимальной флебографии.Перспективным методом диагностики илеофеморальных тромбозов является ультразвуковое исследование. С помощью ультразвукового сканирования удается визуализировать просвет бедренных и подвздош­ных вен, определить их диаметр, уточнить уровень и протяженность окклюзии. Лечение. Хирургическое лечение является радикальным методом при острых тромбозах магистральных вен: тромбэктомия, выполняемая с помощью катетера Фогерти, позволяет восстановить кровоток в сосудах, сохранить их клапанный аппарат и тем самым предотвратитьразвитиепосттромбофлебитического синдрома. Тромбэктомия показана при флотирующем тромбе, массивном илео­феморальном Радикальная тромбэктомия осуществима только в ранних стадиях за­болевания, когда тромботические массы фиксированы к интиме сосуда непрочно. Операции возможны лишь на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена). Тромбэктомия из правых подвздошных вен сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии..В зависимости от локализации тромбоза и его распространенности выполняют следующие виды операций: 1) дистальную перевязку бед­ренной вены (при изолированном тромбозе вен голени); 2) тромбэк-томию из бедренно-подколенного сегмента или проксимальную пере­вязку бедренной вены 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при изолированном ее поражении); 4) пликацию нижней полой вены (создание в ее просвете узких каналов или введение специальных Постельный режим показан только в начальной стадии заболевания При этом на конечности должны быть наложены эластич­ные бинты, а ножной конец кровати приподнят под углом 15—20°. комплекс специальных гимнастических уп­ражнений, улучшающих венозной отток. После стихания острых вос­палительных явлений показана дозированная ходьба.

Вопрос №2

РАК ЖЕЛУДКА

Клиника. Длительное время имеет микроскопические размеры, не нарушает функции желудка. Симптомы появляются по мере разрастания опухоли в глубь желудочной стенки. Самый частый симптом-боль в эпигастрии, левом и правом подреберье.Иррадиация боли в спину — частый признак прорастания опухоли в поджелудочную железу или метастазирования в забрюшинные лимфатические узлы. Появление боли при раке желуд­ка может быть связано с приемом отдельных продуктов, но она может иметь и самостоятельный характер. Болевые ощущения зави­сят от присоединения инфекции, распада опухоли, давления на нервные стволы растущих метастазов в лимфатические узлы. Часто больные жалуются на диспептические расстройства. Отрыжка, неприятный вкус во рту. К общим симтомам относят слабость, похудание, апатию. асцид. Рак антрального отдела:подташнивание, чувстао переполнения. отрыжкой воздухом, пищей. Состояние больного ухудшает­ся. Он худеет, становится бледным, вялым. При полной непроходимости привратника может развиться тетания как проявление тяжелых нарушений электролитного баланса, свя­занных с постоянной рвотой.Для рака, локализующегося во входной части желудка характерна дисфагия. Аппетит часто не страдает. При больших размерах опухолей кардиального отдела со значительным переходом на пищевод и прорастанием блуж­дающих нервов отмечается обильное слюнотечение. При раке тела желудка в связи с отсутствием нарушения эвакуации в клинической картине превалируют общие симптомы: сдабость, похудание, депрессия, анемия. Диагностика. большое значение имеет активное выявление заболевания мето­дом гастроскопии. осмотры позволяют обнаружить ранний рак, радикальное лечение которого приводит к полному выздоровлению. Рентгенологическая картина рака желудка зависит от локализации. Экзофитно растущие опухоли проявляются дефектом наполнения.При эндофитном- наполнение плоское.Окончательное подтверждение диагноза получают во время гастроскопии Современное гастрофиброскопическое исследование позволяет определить локализацию, анатомический тип роста опухоли, и получить отпечатки с поверхности опухоли и произвести биопсию. Большое значение в уточненной диагностике рака желудка имеет лапароскопия. Это исследование позволяет установить, есть ли метастазы в органах брюшной полости и прежде всего в печени, проросла ли опухоль переднюю стенку желудка, нет ли диссеминации по поверхности брюшины.

Лечение: только хирургически.Противопоказания для радикальной операйии-4 стадия заболевания, при тяжелых сопутствующих,диабет.Радикакльное заключается в удалении части, всего желудка или желудка с резекцией или удалением соседних органов (комбинированные). При субтотальной резекции или гастроэктомии-удаление всех связок желудка и большого сальника.Необходимо удалить всю или большую часть малой кривизны желудка и низки перевязать ствол левой желудочной артерии.Наиболее часто-субтотальная резекция и гастроэктомия.При субтотальной-резецируются большая часть желудка с удалением малой кривизны желудка. Выбор объема операции зависит от степени поражения желудка и анатомического типа роста опухоли. При_экзофитном ростенижней трети показана субтотальная резекция желудка. При инфильтративном и смешанном раке -гастроэктомия так как трудно бывает определить границу распространения опухоли. При экзофитных опухолях пилороантрального_отдела желудка вы­полняют (субтотальную резекцию(Метод Бильрот1 или 2) При экзофитном раке проксимального отдела-субтотальная резекция проксимального отдела.Показания к паллиативным операциям возникают при ос­ложнениях, вызванных нерезектабельной опухолью. Тяжелая дисфагия при неудалимом раке кардии вынуждает прибегнуть к гастростомии.

Ближайшие результаты хирургического лечения рака желуд­ка зависят от объема операции и общего состояния больного. Гастростомия и резекция проксимального отдела желудка — операции, связанные с большим риском. Послеоперационная летальность в среднем составляет 20%. Наиболее частой причи­ной летальных исходов после операции являются несостоятель­ность швов эзофагогастрои эзофагоеюноанастомозов и легочно-сердечные осложнения.Наиболее эффективным препаратом для лечения рака желудка является антиметаболит 5-фхщщгацид—Его вводят внутривенно по 10 мг/кг. Разовая доза в среднем равна 750 мг. На курс лечения в среднем расходуется 4—5 г. Кроме 5-фторурацила, может быть использован и фторафур. Препарат вводят внутривенно или перорально ежедневно из расчета 30 мг/кг. Курсовая доза составляет 30—50 г..

Вопрос №3

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК -представляет собой общую реакцию организма на тяжелое механическое повреждение. Он проявляется нарушением функций жизненно важных органов и систем: нервной, кровообращения, дыхания, эндокрин­ной с расстройством обмена веществ. Пусковыми механизмами этого фазоразвивающегося патологического процесса являются массивное механическое повреждение тканей и кровопотеря. К развитию шока предрасполагают переохлаждение или перегревание организма, физическое переутомление накануне ранения, голодание, гиповитаминоз. Радиаци­онные поражения значительно повышают чувствитель­ность организма к механической травме. Развитию шока способствуют также отсутствие или недостаточная им­мобилизация при переломах и обширных повреждениях, длительная нещадящая транспортировка, дополнитель­ная травма, в том числе и операционная. Патогенез: механическое повреждение вызывает силь­ное болевое раздражение с возбуждением и перевозбуж­дением коры большого мозга и подкорковых центров, которые воздействуют на гипофиз, вызывая усиленное выделение адренокортикотропного гормона. Последний стимулирует выработку надпочечниками и массивное поступление в кровь катехоламинов (примерно в 10 раз нише нормы), которые вызывают централизация кровообраще­ния, т.е. выключение из кровотока обширной капилляр­ной сети на периферии, что способствует обеспечению адекватного кровоснабжения жизненно важных органов. Со временем надпочечники истощаются. В лишенных кровоснабжения тканях на периферии развиваются гипоксия, ацидоз, накапливаются токсические продукты обмена (гистамин, серотонин, молочная кислота и др.), в результате чего наступает атония венул, затем артериол и прекапиллярных сфинктеров. Развивается децентрали­зация кровообращения, уменьшается объем цир­кулирующей крови, прогрессивно снижается артериаль­ное давление. В течении травматического шока различают две фазы: эректильную и торпидную. Начальная эректильная фаза обычно кратковременная, проявляется двигательным и речевым возбуждением, учащением пульса, дыхания, некоторым повышением артериального давления. На этапы медицинской эвакуации раненые поступают пре­имущественно в торпидной фазе шока (оцепенение, безразличие, нарушение гемодинамики, нарушение внешнего дыхания, эндокринные нарушения, нарушение ОВ). Лечение: первая медпомощь – временная остановка кровотечения, устранение асфиксии, вынос с поля боя, обезболивание, транспортная иммобилизация, наложение ас.повязки. МПБ – при нарушениии дыхания санация полости рта, устранение западения языка, ингаляция кислорода, начало инфузионной терапии, контроль иммобилизации и жгута, сердечные, дыхательные аналептики, обезболивание, первая врачебная – задачи выведения раненых из шока не ставятся, его можно транспортировать. Сортировка: первая группа – раненые, нуждающиеся в противошоковой терапии и экстренной операции (инфузия 1-1.5 л жидкости, в т.ч.крови, обезболивание), 2 – раненые в шоке, не требующие неоложных вмешательств и не нуждающихся в операции (АБ всем), 3 – пострадавшие в терминальном состоянии. МБ – полный объем противошоковых мероприятий.

Вопрос №4