Рак правой и левой ободочной кишки

Клиническая картина Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, наличия осложнений. Они включают болевые ощущения, кишечные расстройства, дискомфорт, патологические выделения, нарушения об­щего состояния больных и иногда наличие пальпируемой опухоли. Боли в животе отмечают у 80—90% больных. Особенно часто они возникают при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Боли связаны с воспалительным процессом в зоне распадаю­щейся опухоли и переходом его на брюшину. Они могут быть незна­чительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными. Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника. Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмечаются у 40—50% больных. Кровь в кале появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита. Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма и проявляется чувством недомогания, повышенной утомля­емостью, слабостью, похуданием, лихорадкой и анемией. Нарушение общего состояния больных особенно выражено при раке правой поло­вины ободочной кишки. Пальпируемой опухоли (чаще при опу­холях правой половины ободочной кишки).

Клинические формы рака ободочной кишки зависят от локализации опухоли, ее размеров, формы роста, наличия или отсутствия ослож­нений. Выделяют шесть форм клинического течения рака ободочной кишки:. токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую). Токсико-анемическая форма проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кож­ных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия — основное проявление развивающегося патологического процесса. Энтпероколитическая форма заболевания характеризуется выра­женными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием, чувством распирания, запором, поносом. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно имеется примесь крови и слизи. Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тош­нотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигаст­ральной области, болями в верхней половине живота. Ведущим симптомом обтурационной формы рака является кишеч­ная непроходимость. При этом возникают приступообразные боли, урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно проходят, эпизодически повторяясь, что характерно для частичной непроходимости кишечника. По мере прогрессирования обтурации просвета кишки развивается острая непроходимость кишечника, при которой необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температура тела. Кишечные расстройства вы­ражены слабо. В анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ. При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаруживает сам больной или врач при обследовании больного.

Диагностика основывается на тщательной оценке анамнестических данных, жалоб больного, результатах физикального и специальных методов исследования.

Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обращают на себя внимание бледность кожных покровов, похудание. Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Паль­пация живота у 20% больных позволяет выявить опухоль, определить ее размеры, болезненность, подвижность.

При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие сво­бодной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени, т. е. определяют в известной мере операбельность больного.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить ме­тастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие вторичной опу­холи (в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опу­холи сигмовидной кишки и взять материал для цитологического и гистологического исследования. Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию или ирригографию толстой кишки, выполненную путем контрастиро­вания кишки бариевой взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Рентгенологическое исследование позволяет выявить локали­зацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления, степень сужения просвета кишки.

Ценным методом исследования является колоноскопия, при которой возможно не только выявление опухоли, расположенной на любом участке толстой кишки, но и взятие биопсии для морфологической верификации диагноза. Дополнительными методами исследования, направлен­ными на выявление метастазов, являются сканирование печени, ла­пароскопия, компьютерная томография.

Вопрос №3

Комбинированные радиационные поражения (КРП) возникают от действия на организм двух или более поражающих факторов боевого оружия. Во всех вари­антах этих комбинаций обязательным компонентом является проникающая радиация. Многофакторное воз­действие может быть одновременным или последователь­ным, а сами поражающие факторы как одного и того же оружия (например, ударная волна, световое излу­чение и проникающая радиация при ядерном взрыве), гак и разных видов оружия (ядерного, огнестрельного, химического и других). Комбинированным радиационным поражениям при­сущ синдром взаимного отягощения, проявляющийся укоро­чением скрытого периода лучевой болезни, снижением естественной сопротивляемости к инфекционным болез­ням, в частности к раневой инфекции, развитием более тяжелых лейкопении и анемии, увеличением летально­сти. В свою очередь возрастают частота и тяжесть травматического шока, значительно ухудшается зажив­ление ран, затрудняется лечение травм и ожогов.При взрывах малой и сверхмалой мощности возникают преимущественно изолированные лучевые поражения; ядерные боеприпасы с тротиловым эквивалентом 20 — 50 кт вызывают в основном комбинированные радиаци­онные поражения; для взрывов мощностью более 100 кт характерны преимущественно механические и термиче­ские поражения. Лучевая болезнь может встречаться в комбинации с закрытой травмой, ожогами или огнестрельными ране­ниями. Возможны и более сложные комбинации ради­ационных поражений: с закрытой травмой и ожогом, с закрытой травмой и огнестрельным ранением, с закры­той травмой, огнестрельным ранением и ожогом.

В клиническом течении КРП, как и при лучевой болезни, различают 4 периода, имеющие свои особен­ности и клинические проявления. Первый период характеризуется первичной реакцией острой лучевой болезни, которая, однако, может маскироваться симптомами механической травмы или ожога. Чаще, чем при аналогичной изолированной травме, развивается шок, который протекает более тяжело. Во втором периоде преобладают проявления нелучевых поражений: утяжеляется течение травмати­ческой или ожоговой болезни; чаще возникают и тяжелее протекают инфекционные осложнения ран, сокращается скрытый период острой лучевой болезни, более выражена астенизация. В периферической крови определяются лейкопения, лимфопения, снижение со­держания гемоглобина. Третий период характеризуется разгаром острой лучевой болезни. Генерализуется раневая инфекция, увеличиваются некрозы в ране, усиливается кровоточи­вость тканей, выражены геморрагический синдром, астенизация, анемия. В периферической крови наблю­даются лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Геморрагический синдром проявляется множественны­ми очаговыми кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, вокруг ран; последние усиленно кровоточат при перевязках, движениях. Возникают повторные некрозы, гематомы. Пересаженные кожные трансплантаты отторга­ются, раны нагнаиваются. Возникают пролежни, трофи­ческие расстройства, выпадают волосы. Возникшие ослож­нения могут приводить к летальному исходу. В ранах процессы регенерации резко нарушаются. Заживление ран и ожогов, а также срастание переломов не только значительно замедляются, но практически не наступают. Существовавшие в ране грануляции увяда­ют, рана становится сухой, покрывается некротическим налетом, приобретает фантомный вид и обычно нагна­ивается. Лечение: Раненым с КРП все хирургические вмешательства следует выполнять в скрытый период лучевой болезни. Производят радикальную хирургическую обработку ог­нестрельных ран с широким применением антибиотиков путем инфильтрации тканей, окружающих рану. Одно­временно назначают нистатин или леворин, дают витамины в больших дозах, особенно витамины С и В 12. Для повышения иммунологической защиты вводят внутримышечно гамма-глобулин (10—12 мл). В период разгара лучевой болезни раненых не только опасно оперировать, но и транспортировать. В исклю­чительных случаях допустимы оперативные вмешатель­ства по жизненным показаниям (профузное кровотече­ние, перфорация язвы желудка и др.). Для повышения свертываемости крови и снижения геморрагического синдрома в рану помещают гемостатическую губку, внутривенно вводят ингибиторы фибринолиза (100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты). Эффективны переливания свежецитратной крови по 250 — 500 мл одномоментно. Раны, зараженные РВ, подлежат хирургической обработке как можно раньше. Широко иссекают края раны на всю глубину в пределах здоровых тканей. Повязки меняют каждый день. Первичные швы на рану не накладывают. В порядке предосторожности во время проведения хирургической обработки врачи работают в фартуках, перчатках. Промывные воды, перевязочный материал и иссеченные ткани закапывают в землю на глубину не менее 0,5 м вдали от водоисточников. В целях ускорения заживления ран в скрытый период КРП применяют первичные отсроченные и вторичные швы.

Вопрос №4