Термические ожоги. Правила сто. Индекс франка.

В боевой обстановке могут возниать от светового излучения ядерного взрыва, вязких зажигательных смесей, пожаров, взрывов, возгораний боевой техники и обмундирования. При пожарах поражающие факторы: 1) пламя 2) тепловая радиация 3)­ t окружающей среды 4) ­ t дыма 5) ¯ О2 в атмосфере 6) токсические продукты горения. Отягчающие обстоятельства: 1) потеря ориентации в ночное время из-за задымления 2) предельные физ. Нагрузки 3) выраженный психогенный эффект. В результате – поражения органов дыхания, зрения, перегревание организма, отравление продуктами горения, реактивные психозы. В коже под воздействием термического агента: гиперпроницаемость® отек® накопление медиаторов воспаления (БАВ)® потеря жидкой части крови (до 1л на 1м2). Тяжесть состояния зависит от глубины поражения и площади, однако при массовых поражениях появляется 3-й фактор – время до начала инфузионной терапии. Помощь на этапах медэвакуации: 1) доврачебная –устранить действие термического агента, предупредить загрязнение ожоговой раны, противошоковые мероприятия – обезболивание, обильное питье. 2) 1-я врачебная помощь – при массовом потоке основная задача- медсортировка - установление диагноза (площадь поражения, глубина, отсутствие или наличие ожогового шока, ожог дыхательных путей), определение прогноза.

Поверхностные ожоги: 1 степень – гиперемия, инфильтрация, отек кожи; 2- я степень – отслойка эпидермиса с образованием пузырей; 3а-степень – некроз кожи с сохранением глубоких слоев дермы; Глубокие ожоги: 3б-степень – некроз всей тощи кожи; 4-я степень – некроз кожи и подлежащих тканей. Определение площади ожога: 1)правило девяток – голова и шея, спина, грудь, живот, поясница и ягодицы, рука, бедро, голень и стопа по 9%+1% промежность 2) правило ладони – 1% у взрослого человека. Прогнозирование термических поражений определяется в большей степени площадью глубоких ожогов: 1) правило сотни: если сумма возраста и площадь поражения приближается к 100 (только у взрослых) – прогноз неблагоприятный (гибель); 2) индекс Франка – 1% площади поверхностного ожога=1 ед, 1% площади глубокого ожога= 3 ед. Если до 30 ед –прогноз благоприятный, от 60 до 90 ед – сомнительный, свыше 90 ед – неблагоприятный. Заживление: 1 ст – 1 неделя; 2 ст – 8-10 дней; 3а-ст®4-6 недель. Классификация ВОЗ. 1 группа – глубина более 40% - неблагоприятный; 2-я группа – глубина 20-10 % (без лечения – летальность 100%), 3 группа – до 20% - в инфузионной терапии не нуждаются, до 10%® местное лечение. Точное определение глубины ожога возможно к 5-7 дню – связано с отторжением струпа.

Оперативное лечение. При глубоких ожогах произ­водят поэтапную некрэктомию или применяют керато-литические средства (40% салициловая мазь), ускоря­ющие расплавление и отторжение омертвевших тканей. Аутодермопластика раневых поверхностей осуществля­ется преимущественно расщепленным лоскутом, который срезают на здоровых участках коже клеевым или электрическим дерматомом. В области суставов и на лице оптимальное закрытие раневой поверхности достигается применением сплош­ного лоскута, который фиксируют кетгутовыми швами к краям кожного дефекта. На участках вне поверхности суставов и не на лице можно проводить пластику лоскутами в виде отдельных полос или "почтовых марок" (рис. 11.4). Промежутки между кожными трансплантатами заживают за счет краевой эпителизации. Очень выгодны сетчатые лоскуты (рис. 1L5), которыми можно закрыть поверхности, в 2 — 3 раза превышающие размеры исходного сплошного трансплантата. Готовят сетчатые лоскуты с помощью специального перфоратора.

Восстановительно-реконструктивные операции про­изводят по поводу Рубцовых деформаций и космети­ческих дефектов. Иссекают стягивающие рубцы, вос­станавливают сухожилия. Производится косметическая дермопластика. Иногда приходится ампутировать фун­кционально непригодные, причиняющие мучительные боли дистальные отделы конечности. Очень важное значение в восстановлении двигательной функции после ожогов имеют лечебная физкультура, механо­терапия.

Вопрос №4

Радиоизотопная ренография используется для изучения выдели­тельной функции почек. Метод основан на способности почек по­глощать из крови введенный радиофармацевтический препарат, кон­центрировать его и затем выделять с мочой. Для исследования клубочковой фильтрации больному вводят радиофармацевтический препарат, который переходит в мочу через клубочковую мембрану, а затем при исследовании канальцевой секреции применяют радио­активные соединения, которые секретируются клетками канальцевого эпителия. Показания. 1. Различные заболевания почек (хронический гло­мерулонефрит, хронический пиелонефрит). 2. Уремические состояния, анурии неясного происхождения, неф­ротический синдром различного происхождения. 3. Односторонние поражения почек (гидронефроз, туберкулез почки; процессы, вызывающие непроходимость мочевыводящих путей - камни, опухоли, стриктуры мочеточника и др.; врожденные аномалии одной почки). 4. Односторонние поражения почек у больных, страдающих ар­териальной гипертонией, неподдающейся лечению гипотензивными средствами. Противопоказания. Практически их не существует. Выполнение радиоизотопной ренографии следует избегать у пациентов, склонных к аллергическим реакциям. Техника выполнения. Исследование выполняется утром. Пациента взвешивают, предварительно предложив ему помочиться. При исследовании канальцевой секреции внутривенно вводят препарат гиппуран, меченый ¹³¹I, -в изотоническом растворе хлорида натрия активность 0,2 мкКИ на 1 кг массы тела больного. Сразу же после введения начинается радиография, т. е. запись интенсивности гамма-излучения над областью почек. Полученные кривые отражают динамику содержания радиофармацевтического препарата в каждой почке. О нару­шении почек и мочевых путей судят по характеру изменения ренографических кривых. Чтобы правильно установить датчики радио­диагностического прибора, топику почек уточняют предварительно с помощью рентгенограммы или перкуссии.При исследовании клубочковой фильтрации используют радиофармацевтические препараты: этилендиам и нотетрааце­тат (ЭДТА) и диэтилентриаминопентаацетат (ДТПА), меченые ¹³¹I(индий) или ¹⁶⁹Ib (иттебрий), быстро и полностью выводимые из крови почками только за счет клубочковой фильтрации. Изучение интенсивности гамма-излучения над областью почек внутривенного введения меченных ЭДТА или ЭТПА является сущностью этого метода. Препарат активностью 30-40 мкКи вводят в вену. Полу­чаемые кривые в общих чертах сходны с ренограммами, снятыми после введения гиппурана ¹³¹I. Ренографию можно проводить, используя В качестве радиомет­рического прибора и гамма-камеру. В этом случае, проведя анализ сцинтиграфического изображения почек можно пределить динамику накопления и выделения радиофармацевтического препарата как всей почкой, так и отдельными ее частями. С помощью сканера или гамма-камеры, следовательно, можно исследовать распределение пре­парата в почках. При этом используют неогидрин, меченый ¹⁹⁷Hg (ртуть). Вводят внутривенно из расчета 2-5 мкКи на 1 кг массы больного. Исследуют через 2 часа. Любой патологический процесс, уменьшающий функцию канальцев и поражающий паренхиму почки, отображается на сканограмме как область с пониженным содержанием радионуклида (<холодный очаг»).

 

Билет №39

Вопрос №1

Язвенная болезнь желудка и дуоденум осложненная стенозом. Пилородуоденальный стеноз - сужение начального отдела двенад­цатиперстной кишки или пилорического отдела желудка. Это ослож­нение развивается у 10-40% больных язвенной болезнью. Причиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже препилорические язвы и язвы пилорического канала. Клиника и диагногстика.. В клиническом течении стеноза различают три стадии: 1 стадия - ком­пенсации, 11 стадия - субкомпенсации и 111 стадия - деком­пенсации. Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают более длительное чувство тяжести и полноты в эпигастральной области после приема пищи; изжога, отрыжка кислым возникают чаще, чем при неосложненной язвенной болезни; эпизодически бывает рвота увеличившимся количеством желудочного содержимого. Рвота прино­сит больному облегчениеВ стадии субкомпенсации у больных усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, появляется отрыжка с неприятным запахом вследствие длительной задержки пищи в желудке. Больных часто беспокоят коликообразные боли, связанные с усиленной пери­стальтикой желудка, сопровождающиеся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому нередко больные.вызывают ее искусственно,. Натощак определяется шум плеска желудке. В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка Перерастяжение желудка приводит к истончению его стенки потере возможности восстановления моторно-эвакуоторной функции Состо­яние больного значительно ухудшается отмечается многократная рво­та. Чувство распирания в эпигастральной области. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся многодневной давности остатки пищи. Больные декомпенсированным стенозом обычно истощены, обезво­жены, адинамичны; их беспокоят жажда, уменьшение диуреза. Кожа сухая, тургор ее снижен язык и слизистая сухие При рентгенологическом исследовании в 1 стадии выявляют не­сколько расширенный желудок, усиление его перистальтики, сужение пилородуоденальной зоны Полная эвакуация контрастной массы из желудка замедлена на срок до 6-12 ч. Во II стадии желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена. Пилородуо­денальная зона сужена. Через 6-12 ч в желудке выявляют остатки контрастного вещества, которое через 24 ч полностью эвакуируется из желудка. В III стадии желудок резко растянут, натощак в нем большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Эва­куация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч. Степень сужения пилородуоденальной зоны определяют при эндо­скопическом исследовании: в 1 стадии отмечается рубцова-язвенная деформация с сужением пилородуоденальной зоны до 1,0-0,5 см; во 11 стадии желудок растянут, пилородуоденальная зона сужена до 1­0,3 см за счет резкой рубцовой деформации, перистальтическая ак­тивность снижена; в III стадии - желудок огромных размеров, атрофия слизистой оболочки, выраженное сужение пилородуоденальной зоны. у больных с пилородуоденальным стенозом вследствие исключения нормального питания через рот, потери с рвотными массами большого количества желудочного сока, содержащего ионы Н+, к+, Na+, СГ, а также белок, наблюдаются обезвоживание, прогрессирующее истоще­ние, нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия) и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз). Признаками водно-электролитных нарушений являются головокру­жение и обмороки при резком переходе больного из горизонтального в вертикальное положение, частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. Гипокалиемия (концентрация к+ ниже 3,5 ммоль/ л) клинически проявляется мышечной слабостью

Лечение 1. Нормализация водно-электролитных нарушений (введение рас­творов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов,содержащих ионы К, Na, СП. Препараты калия можно вводить только после восстановления диуреза. Для поддержания водного рав­новесия больной должен получать изотонический раствор глюкозы по 500 мл каждые 6-8 ч. Об эффективности проводимого лечения судят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, артериальное давление, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), показателям кислотно-основного состояния, концентрации электролитов плазмы (К,Na), гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины крови. 2. Парентеральное питание, обеспечивающее энергетические по­требности организма за счет введения растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии и др. 3. Противоязвенное лечение. Предпочтение следует отдать блока­торам Н2-рецепторов, которые, подавляя секрецию желудочного сока, уменьшают потери электролитов Н+, К+, Na +, СГ: 4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд). Хирургическое лечение проводят с целью устранения непроходи­мости стенозированного отдела, излечения язвенной болезни. Могут быть применены операции, обычно используемые при язвенной бо­лезни.

Вопрос №2

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ) – дистрофически-дисметаболическое заболевание, характерезующееся обр. камней в желчном пузыре или в желчных протоках. Причиной м.б: Заболевания, протекающие с усиленным гемолизом, гепатит и воспалительные поражения билиарной системы, сахарный диабет, муковисцидоз или целиакия Патогенез

Процесс образования камней требует наличия трех факторов:

1) секреция «литогенной» желчи — нарушение состава желчи (дискразия), приводящее к снижению ее эуколлоидальности;

2) наличие «ядер» для последующей кристаллизации и камнеобразования;

3) застой желчи.

Клиника

1.Бессимптомное камненосителъство 2.Болевой и диспепсический вариант клинически ничем не отличай описаний клиники холецистита.

Желчная колика, клинически протекающая как «острый живот» — на фоне бега, прыжков, эмоционального или другого стресса, злоупотребления жирной,холодной пищи сильные и острые боли в правом подреберье, возле пупка, в эпигастрии. Приступ может продолжаться от нескольких минут до неск. часов. Боли носят интенсивный, режущий,колющий, раздирающий характер. Боли локализуются в правом подреберье и эпигастральной области за счет иррадиации в чревное сплетение, отдает в поясничную область, в правую лопатку, в правое предплечье. Больные бесспокойны, часто меняют позу. Язык влажный, обложен беловатым налетом. При осмотре правая половина брюшной стенки отстает в акте дыхания. При пальпации возникает резкая болезненность в правом подреберье Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно, выявляют положительные симптомы Ортнера(боль, появляющаяся в правом подреберье при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Георгиевского—Мюсси (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. Ко­личество лейкоцитов в крови нормальное. Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолитических средств, спо­собствующих восстановлению оттока желчи. Иногда может повышаться температура тела, тошнота, рвота с примесью желчи не приносящая облегчение, брадикардия. При закупорке холедоха возможны желтуха, обесцвеченный стул, резкое усиление болей в животе (синдром Миррицци). Дифдиагностика. Желчнокаменную болезнь необходимо дифференцировать с бескаменным холециститом, дискинезией желчного пузыря и желчных протоков, раком желчного пузыря, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, острым аппендицитом при атипично расположенном отростке, правосторонней почечной коликой и др. Диагноз

Ультразвуковая диагностика позволяет распознать камни у 95-99% с ЖКБ. В сомнительных случаях производят ретроградную холецистогреатографию водорастворимыми йодсодержащими препаратами с помощью дуоденофиброскопов сбоковой оптикой.

Лечение. При остром приступе или обострении Ж. б. необходимо госпитализировать больного в хирургическое отделение, где в первую очередь решается вопрос о показаниях к экстренной операции. При отсутствии симптомов перитонита проводят мероприятия, направленные на купирование болей и ликвидацию воспалительных изменений в желчном пузыре и желчных протоках. С этой целью подкожно или внутримышечно вводят спазмолитики (папаверин, но-шпу, платифиллин, баралгин), и аналгезирующие средства: морфин и омнопон противопоказаны, т.к. вызывают спазм сфинктера Одди. При продолжающемся болевом приступе проводят паранефральную новокаиновую блокадуили блокаду круглой связки печени.

Вопрос №3

Вопрос №4

Медиастинография - метод рентгенологического исследования анатомических взаимоотношений органов средостения с использова­нием искусственного внеорганного контрастирования воздухом или кислородом, введенными в медиастинальную клетчатку. Наиболее распространенным методом введения газа является загрудинный по Кондорелли. Больной исследуется в горизонтальном положении с запрокинутой кзади головой. Обезболивание - местная анестезия 0,25 % раствором новокаина. Газ вводится в клетчатку переднего средостения в объеме 250-300 мл через прокол изогнутой иглой над вырезкой рукоятки грудины. Ренгтенография осуществляется через 1-1,5 часа в прямой и боковой проекциях. Медиастинография введением в средостение водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов по методике, разработанной Л. Н. Камардиным, предполагает пункцию задней стенки главного бронха специальной иглой с ограничителем через бронхоскоп под визуальным контролем и введением в средостение 60 мл 25-30% раствора уротраста или верографина. Жидкость, введен­ная в средостение, распределяется вдоль главных бронхов, про­никая между анатомическими образованиями. В восходящем на­правлении контрастный препарат распределяется по ходу трахеи на протяжении 6-7 см. При увеличении лимфатических узлов и распространении опухоли на средостение нарушается равномер­ность и симметричность его контрастирования, изменяются размеры медиастинальной тени и ее контуры. Сужение и грубая деформация контура средостения указывают на инвазию опухоли за пределы легкого. Уменьшение размеров средостения на стороне поражения, центральные и краевые дефекты наполнения контрастной медиас­тинальной тени указывают на наличие метастазов в лимфатических узлах средостения.

Билет №40

Вопрос №1