Острый панкреатит. ( ну нету парапанкреатита, что теперь, обосраться что ли. . . )

-асептическое воспалительно-некротическое поражение поджнлудочной железы,развивающееся в результате ее ферментативного аутолиза Этиология и патогенез возникает как следствие повреждения ацинозных клеток поджелудочной железы или гиперсекреции панкреатического сока при затруднительном оттоке и гипертензии в протоках железы, — с последующим выходом активиро­ванных ферментов в интерстициальную ткань и аутолизом ее. Пусковые моменты: закрытая и открытая травма железы, расстройство кровообращения, экзогенные интоксикации и аллергические ре­акции.. Возможен также дуоденальнопанкреатический рефлюкс вследствие дуоденальной гипертензии. высока роль алимен­тарного фактора: переедание,избыточное употребление жиров и углеводов", не достаток "белков

фермен­тативная теория патогенеза. активация собственных ферментов поджелудочной же­лезы и последующее ферментативное поражение ткани железы в виде отека и некроза (жирового, геморрагического, смешан­ного) являются основным звеном.

Этот процесс идет по типу цепной реакции и начинается с выделения из поврежденных клеток парен­химы железы цитокиназы, фосфолипазы А и тканевой липазы. Цитокиназа переводит трипсиноген в трипсин. Трипсин помимо прямого протеолитического эффекта активирует другие протеолитические ферменты — эластазу, коллагеназу и др., разрушающие соединительнотканные образования железы и стенки кровенос­ных сосудов. В результате возникают обширные кровоизлияния в железе и диффузные повреждения. Активирующаяся под дей­ствием трипсина калликреинкининовая система усиливает по­ражение сосудистого русла железы, что способствует прогрессированию деструктивного процесса. Попадание активных фер­ментов в сосудистое русло приводит к тяжелым сосудистым из­менениям как в самой железе, так и в других органах. Возни­кает сначала сужение, а затем расширение сосудов, замедление кровотока, резкое повышение проницаемости сосудистой стенки, выход жидкой части крови и даже форменных элементов из просвета сосудов в окружающие ткани. некроз железы может идти двумя путями: 1. Жировой панкреонекроз, обусловленный патобиохимическим воздействием липолитической группы ферментов подже­лудочной железы 2. Геморрагический панкреонекроз, возникающий как результат патобиохимического воздействия протеолитической группы ферментов и вовлечения в процесс калликреин-кининовой системы. Встречаются как бы в «чистом» виде обе формы некроза, однако, нередким является вариант смешанных форм,.Общие изменения в организме обусловлены по­ступлением в кровь и лимфу большого количества панкреатиче­ских ферментов.в патогенезе острого панкреатита выделяют 4 основных взаимосвязанных процесса: липолиз, протеолиз, де­маркационное воспаление и панкреатогенная токсемия |. Лечение Все больные не только с установленным диагнозом, но и с подозрением на острый панкреатит должны быть экстренно^ госпитализированы. Разнообразие форм острого панкреатита, особенности течения болезни, сложность и своеобразие патоге­неза в различные периоды болезни требуют многообразной и гибкой лечебной тактики.

Помня о первичной асептичности заболевания, склонности его во многих случаях к абортивному течению, практической непредсказуемости в плане прогноза, возможности развития прогрессирующего панкреонекроза, лечение всегда следует на­чинать с активной консервативной терапии. Подавление ауто-лиза железы, предупреждение и борьба с панкреатогенной ток­семией-— основные цели этого лечения.

Комплекс консервативных лечебных мероприятий может стать окончательным методом, а при прогрессировании панк­реонекроза— методом предоперационной подготовки.

1. В первую очередь создается функциональный покой для: поджелудочной железы, что обеспечивается голоданием в тече­ние не менее 3—5 дней, назначением льда на надчревную область. Необходимо эффективно бороться с болевым синдро­мом, назначая аналгетики, включая промедол. Паранефральная новокаиновая блокада в настоящее время практически не при­меняется.

Предупреждение и устранение желчной и панкреатической: гипертензии достигается с помощью спазмолитиков (атропин,,папаверин, но-шпа, эуфилин), вводимых парентерально. Дляуменьшения проницаемости сосудистой стенки необходимо

назначить антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, димедрол, пипольфен).2. Антиферментная терапия.а) Лечение ингибиторами протеаз. В настоящее время ши­рокое применение имеют такие препараты, как контрикал, ца-лол, трасилол, гордокс, пантрипин и другие. Ингибиторы про­теаз эффективны при панкреонекрозе, а применение ударных доз достоверно снижает летальность от панкреатогенной токсе­мии. Эффективная разовая доза составляет 80000—160000 ЕД. В идеальных условиях эта доза должна вводиться в/венно, при панкреонекрозе 3—4 раза в день. При этом быстро сни­жается активность трипсина, эластазы, коллагеназы и каллик-реина. Терапия ингибиторами продолжается 3—5 дней. Чем раньше начинается их применение, тем выше эффективность.б) Лечение цитостатиками. Препараты этой группы (5-фтор-урацил, фторафур) подавляют экзокринную функцию подже-лудочной железы. 5-фторурацил вводится по 250—500 мг внут-ривенно в 500 мл 0,9% раствора поваренной соли один раз сутки в течение 2—3 дней. Цитостатик циклофосфан ингибиру-ет липолитическую группу ферментов, вводится в дозировке из расчета 1 мг/кг один раз в день на протяжении 7—10 дней,

3. Лечение панкреатогенной токсемии помимо антифермент-ной терапии включает: детоксикацию (водная нагрузка, уп­равляемая гемодилюция, форсированный диурез, гемо- и лим-фосорбция, плазмоферез); терапию гиповолемии и шока; кор­рекцию водно-электролитного баланса и КОС; парентеральное питание; лечение нарушений функций других органов и систем.

Вопрос №2

хирургическое влtеща­тельство. Радикализм операции, зависящий от соблюдения абластики и антибластики, онределяется прежде всего соответст­вием проведенной операции индивидуальным особенностям ме­стно-регионарного распространения процесса. Наиболее типичной является подмышечно-подключичная мастэктомия по Холстеду. Операция заключается в одномоментном удалении единым бло­ком всей молочной железы с большой и малой грудными мыш­цами, подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчат­кой в пределах анатомических футляров. Вариантом радикальной операции при опухолях медиальной и центральной локализации является подмышечно-грудинная расширенная ма­стэктомия по Урбану-Холдину. В дополнение к манипуляциям, производимым при операции Холстеда, одновременно удаляют участок грудной клетки вместе с цепочкой парастернальных лимфатических узлов, лежащих по ходу внутренней грудной ар­терии. Показаниями к операции Пейти являются не только начальная стадия рака, но и пожилой возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания, а таюке двухсторонний синхронный рак, когда необходимо произвести одномоментную двухстороннюю радикальную операцию с мень­шей травмой. Простая ампутация молочной железы применяется, в основ­ном, как паллиативная операция при изъязвленных рас падаю­щихся онухолях либо нри наличии противопоказаний к опера­ции большого объема. Лучевая терапия - один из основных методов лечения, применяется в виде пред- или послеоперационного облучения, а также самостоятельно. Предоперационная лучевая терапия рекомендуется во всех операбельных случаях, кроме начальных стадий с размерами опухоли не более 3 см. Показаниями к предопе­рационному облучению являются: - размеры опухоли более 3 см в диаметре; - наличие явных регионарных метастазов; фиксация опухоли к коже или грудной клетке; наличие изъязвлений кожи; - отек кожи; - быстрый рост опухоли. Варианты предопера­ционного дистанционного облучения: 1. При локализации опухоли в наружных квадрантах про­водится концентрированное облучение, при котором на мо­лочную железу ежедневно в течение 5-б дней подводят по 5 Гр, а на зоны регионарного метастазирования (подмышечно-под­ключичную область) - по 4 Гр. Через 1-3 дня осуществляется операция. 2. Вариантом концентрированного предоперационного воз­действия является однократное облучение молочной железы и подмышечно-подключичной области в дозе 10 Гр. Операция в этом случае также выполняется через 1-3 дня. 3. При явных регионарных метастазах, центрально-медиаль­ных локализациях опухолей, размерах новообразований более 3 см все зоны облучают одновременно разовыми дозами 1,8-2,0 Гр Послеоперационное облучение выполняется у больных, лече­ние которых было начато с операции, несмотря на большие размеры опухоли, неблагоприятную локализацию, наличие ре­гионарных метастазов. Такое облучение начинают на 12-14 день после операции, в зону лучевого воздействия включаются об­ласть операционного рубца и зоны регионарного метастазиро­вания. Дозы от послеоперационного облучения при обычном фракционировании доводятся на область рубца дО 50-БО Гр, Гр Химиотерапия Само­стоятельное значение химиотерапия приобретает при геперали­зации процесса, но и в этих случаях она чаще всего сочетается с облучением отдельпых метастатических очагов и почти всегда с гормонотерапией Наиболсс эффсктивпы алки­лирующие соединения (тиофосфамид, циклофосфан), аНтимета­болиты (5-фторурацил, фторафур, метотрексат), препараты рас­тительного происхождсния (винкристин, винбластин, таксолы), противоопухолевые антибиотики (адриамицин), таксолы. Адьювантная химиотерапия применяется обычно у больных РМ)К 111 стадии и Проводится после лучевого и хирургического лечения в виде повторяющихся курсов. Наиболее распростра­ненной являются схемы СМР (циклофосфан, метотрексат, 5­фторурацил); ТМР (тио-тэф, метотрексат, 5-фторурацил); схема Купера (винкристин, 5-фторурацил, метотрексат, ЦИЮIOфосфан и преднизолон); схема САР (ЦИЮlOфосфан, адриамицин, пред­низолон) и др. Адьювантная химиотерапия должна применяться у «пременопаузальных» больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы, независимо от состояния гормональных рецепторов, а таюке у «постменопаузальных» больных с пораже­нием регионарных лимфатических узлов с отрицательным зна­чением рецепторов эстрогенов и прогестерона. Общими противопоказаниями для химиотерапии являются выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, серьезные нарушения функции печени и почек, лейкопения и тромбоцито­пения, декомпенсированный сахарный диабет, воз­раст больной с явной старческой патологией. Гормонотерапия больных РМ)К основана на установленных фактах влияния некоторых желез внутренней секреции (яични­ков, щитовидной железы, надпочечников, гипофиза) на течение РМЖ. Существующие способы гормонального лечения могут быть Iассифицированы следующим образом: 1. Прямые аблативные воздействия на эндокринные железы с целью устранения источника циркулирующих гормонов, сти­мулирующих или поддерживающих рост РМЖ; 2. Косвенные фармакологические воздействия на секретор­ную функцию эндокринных желез путем введения гормональ­ных препаратов. Для оценки гормональной чувствительности предложены ме­тодики определения в ткани опухоли рецепторов эстрогенов, прогестерона и некоторых других гормонов.Наиболее распространенным- тамоксифен. Принципиально гормонотерапия должна быть направлена на подавление стероидообразовательной функции у больных с над­почечниковой формой РМЖ; длительное использование эстро­генов у больных с инволютивной формой; на нормализацию функции щитовидной железы у больных с тиреоидНоЙ формой; выключение функции яичников, антиэстрогенные мероприятия, а также ингибирование функции гипофиза у больных с яични­ковой формой РМЖ. При назначении гормонального лечения необходимо учиты­вать «эстрогенную насыщенность», которая оценивается по со­стоянию влагалищного эпителия. Иммуноmерапия. В качестве дополнения к химиотерапии с целью стимуляциинеспецифических защитных реакций применяют БЦЖ, биоло­гически активные полисахариды типа зимозана или продиги­озана, используются левамизол, тимолин, тимоген.

Вопрос №3

Первая врачебная помощь осуществляется в МПП, в бригаде, роте. Медицинский пункт полка (МПП), является основным этапом эвакуации, на котором раненый получаетпервую врачебную помощь. После прибытия на новое место МПП должен быть готов к приему раненых через 2 мин с развертыванием в первую очередь сортировочной палатки и перевязочной. Для полной готовности МПП, т.е. развертывания всех подразделений, необходимо 30 мин, а зимой — 50 мин. Обычно большинство раненых поступает в течение 4 — 5ч после ранения. Первая врачебная помощь заключается прежде всего в устранении непосредственной угрозы жизни раненого, предупреждении тяжелых осложнений. Мероприятия первой врачебной помощи разделяют на две группы: неотложные и те, которые можно при необходимости отсрочить. К неотложным относятся мероприятия, невыпол­нение которых ведет к смерти раненого или тяжелым осложнениям: 1) остановка наружного кровотечения наложением лигатуры на поврежденный сосуд, тугой тампонадой раны, жгутом; контроль ранее наложенного жгута; 2) устранение разного вида асфиксии: освобождение верхних дыхательных путей, введение воздуховода или прошивание западающего языка, трахеостомия, крико-или коникотомия; 3) наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; пункция или дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе; 4) вливание плазмозамещающих растворов и перели­вание крови при массивной кровопотере и тяжелом шоке; 5) введение обезболивающих, сердечных средств, а также новокаиновые блокады при тяжелом шоке; 6) транспортная иммобилизация или устранение ее недостатков при шоке; 7) наружный массаж сердца и ИВЛ при острой остановке сердечной деятельности и дыхания; 8) отсечение конечности, висящей на лоскуте ("транспортная ампутация"); 9) катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочеиспускания. Отсрочить при необходимости можно те мероп­риятия первой врачебной помощи, невыполнение кото­рых не повлечет за собой непосредственной угрозы жизни раненого и развития тяжелых осложнений: 1) вливание кровезамещающих жидкостей и новока­иновые блокады при шоке I — II степени; 2) устранение недостатков транспортной иммобили­зации и повязок у раненых без признаков шока; 3) профилактическое введение антибиотиков и стол­бнячного анатоксина раненым и обожженным; 4) введение обезболивающих и симптоматических средств для профилактики шока при легких и средней тяжести повреждениях.

Вопрос №4

В брюшной полости обнаруж-ся свободный газ (симпт. Спижарного - исчезновение или сужение границ печеночной тупости или R -гр - серп воздуха между верхн. краем печени и куполом диафрагмы). При “прикрытой” перфорации необ-мо выполнить лапароскопию или диагностическую лапаротомию, если нет возможности - экстр. операция.

Билет №9 (вар2!!!)

Вопрос №1

Вопрос 1