Закрытые травмы черепа и головного мозга

Классификация: по виду ранящего снаряда – пулевое, осколочное, стреловидное, шараки; по виду повреждений – непроникающее, проникающее; по хар-ру раневого канала – слепые, сквозные, касательные и рикошетные; по локализации – лобной, теменные, височные, затылочные, лобно-затылочные, парасагиттальные. Переломы черепа – дырчатые и оскольчатые; по хар-ру повреждения мозга – сотрясение, ушид, сдавление; по количеству ранений: одиночные и множественные. По воздействию различных факторов – механические, лучевые, химические, термические. По тяжести ранения – легкое, среднее, тяжелое, по тяжести состояния раненого – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, терминальное. При сотрясении головного мозга с незначитель­ными клиническими проявлениями потеря сознания обычно кратковременная. У такого пострадавшего отме­чаются слабость, тошнота, шум в ушах. Выздоровление наступает через 5 — 10 сут. Сотрясение головного мозга с выраженными клиническими проявлениями обычно сопровождается более длительной потерей сознания (1 — 3 ч). После восстановления сознания отмечаются заторможенность, повторная рвота, угнетение рефлексов, характерна ретроградная амнезия. Срок лечения состав­ляет 3 —4 нед. Ушиб (контузия) головного мозга отличается от сотрясения наличием очаговых мозговых симптомов. Для легкого ушиба характерна асимметрия рефлексов или слабый парез конечностей. Ушиб средней тяжести сопровождается развитием параличей; возможны афазия, нарушение зрения, слуха. При тяжелом ушибе, кроме параличей, нарушаются дыхание, глотание, сердечная деятельность. Если ушиб мозга сочетается с субарахноидальным кровоизлиянием, то появляются клинические симптомы раздражения оболочек мозга (симптом Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка). Особо важное значение имеет своевременная диа­гностика нарастающего сдавления головного мозга, при котором требуется неотложная хирургиче­ская операция в интересах спасения жизни пострадав­шего. В полости черепа головной мозг сдавливается гематомой, которая обычно образуется над или под твердой мозговой оболочкой, смещенными костями свода черепа при вдавленных переломах, а также вследствие выраженного посттравматического оте­ка и набухания мозга. Выраженность клинических симптомов зависит от степени сдавления головного мозга. Для сдавления мозга характерна определенная дина­мика клинических проявлений. Сразу после травмы возможны потеря сознания и последующие симптомы сотрясения или ушиба головного мозга. Затем пострадав­ший приходит в сознание — наблюдается так называемый “светлый промежуток". Продолжительность его ишисит от интенсивности кровотечения: при артериальном внутричерепном кровотечении "светлый промежуток" короткий или его может вовсе не быть; при венозном кровотечении он продолжается несколько часов. Нарастание внутричерепной гематомы про­является усилением интенсивности головной боли, ко­торая становится очень сильной. Затем присоединяется рвота, появляется анизокория; больной становится вялым, заторможенным. Нарушение сознания прогрес­сирует вплоть до полной утраты. Характерны расшире­ние зрачка на стороне сдавления мозга, нарушение функции черепно-мозговых нервов. Особо следует под­черкнуть нарастающую брадикардию, наклон­ность к повышению артериального давле­ния. С увеличением внутричерепной гематомы нарастают мозговые симптомы, нарушаются дыхание и сердечная деятельность, что в конечном итоге приводит к смерти. Только срочная операция и удаление внутричерепной гематомы могут предотвратить летальный исход. Для МПП главная задача — обеспечение быстрейшей эваку­ации на этап квалифицированной помощи, где такую операцию можно выполнить. Важно вовремя диагности­ровать или хотя бы заподозрить нарастающее сдавление головного мозга. При повреждениях костей черепа различают пере­ломы свода или основания, а также сочетанные переломы свода и основания черепа (схема 12.3). Переломы могут быть в виде трещин кости, со смещением отломков в полость черепа — вдавленные переломы, а также оскольчатые переломы. Повреждения костей черепа обычно сочетаются с сотрясением или ушибом головного мозга, а для переломов основания черепа характерно истечение цереброспинальной жид­кости из ушного прохода и полости носа, кровоизлияние в клетчатку глазницы (кровоподтеки вокруг глаз— "очки"), иногца повреждение спинномозговых нервов: слухового, глазодвигательного, лицевого и др.

Вопрос №4

Радиоизотопное исследование щитовидной железы

Сканирование щитовидной железы дает возможность определить топографию органа, его форму и размеры долей, а так же относительную функциональную активность отдельных участков ткани и опухолевых образований. Ввиду вариабельности расположения щитовидной железы радиоизотопное сканирование имеет значение само­стоятельного метода в диагностике врожденных аномалий развития, загрудинного расположения щитовидной железы, а также атипично расположенных опухолей и их метастазов. Применяется как метод контроля у больных после хирургического вмешательства на щито­видной железе (выявление рецидива зоба и рака, а также метастазов). Для оценки функциональной активности щитовидной железы исследуется «кривая поглощения» радиофармпрепарата, позволяющая судить об активности «захвата» его тканью щитовидной железы и выделение, что в сочетании с другими тестами в комплексном исследовании определяет степень тиреотоксикоза. Традиционным является использование ¹³¹I, избирательно погло­щаемого тканью щитовидной железы. Применение таких радиофармпрепаратов; как селен-75-метионин, ^99мТс-пертехнетатом и ¹²³I натриййодид позволяет расширить диагнос­тические возможности метода при раке щитовидной железы и его метастазах.

В детской практике радиоизотопное исследование производится с ^99мТс-пертехнетатом, преимуществом которого является более короткий период полураспада препарата. Сканер - прибор для автоматической регистрации данных о топографии и интенсивности накопления в органе или в определенной области организма радиоактивного препарата. Прибор создает штри­ховое (или фотографическое) изображение, черно-белое или цветное, при помощи гамма-излучателя. Синонимами сканера являются гам­матопограф, сцинтиграф.

Прием¹³¹I перорально в дозе от 0,8-1,5 МВк. Для получения «кривой поглощения» исследование на гамма-ка­мере производится через 2-4-6-24-48 часов после приема ра­диофармпрепарата. У здорового взрослого человека щитовидная железа поглощает ¹³¹I 12, 16, 18, 31, 35% соответственно. При исследовании ¹²³I процент поглощения в норме в 1,5 раза выше.

Билет №28

Вопрос №1

Острая артериальная непроходимость. Т ромбозы и эмболии ведут к развитию острой артериальной не­проходимости, сопровождающейся ишемией тканей, лишенных крово­снабжения. Тромбоз - патологическое состояние, характеризующееся образо­ванием свертка крови в том или ином участке сосудистого русла. Этиология и патогенез. Непременными условиями возник­новения артериальных тромбозов являются нарушения целостности сосудистой стенки, изменения системы гемостаза и замедление кро­вотока, ответной реакцией на повреждения эндотелия сосудистой стенки является адгезия и последующая агрега­ция тромбоцитов. Образующиеся агрегаты имеют тенденцию к даль­нейшему росту, что связано с воздействием физиологически активных веществ, осво6ождающихся из тромбоцитов. В результате на поверхности агрегата адсорбируются нити фибрина и образуется сетчатая структура, которая, задерживая форменные элементы крови, превращается в кровяной сверток. При зна­чительном угнетении литического звена системы гемостаза тромбоз может принять распространенный характер. Причиной эмболий может быть ревматический комбинированный митральный порок сердца, осложненный внутрипредсердным тромбозом. Артери­альная эмболия возникает также при подостром септическом эндокардите и врожденных пороках сердца. Источниками эмболов могут стать тромбы, образующиеся в аневризмах брюшной аорты и крупных магистральных артерий. Как правило, эмболы локализуются в области ветвления или сужения артерий. клиническая картина и диагностика Начало заболевания характеризуется болями в пораженной конечности, которые при эмболиях возникают внезапно и становятся невыносимыми. Спустя 2-4 ч спазм уменьшается и интенсивность болей несколько снижается. К болям присоединяется чувство онемения, похолодания и резкой слабости в конечности. Кожные покровы приобретают мертвенно-бледную окраску, которая в дальнейшем сменяется характерной мра­морностью. Вены запустевают. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола усилена. Кожная температура значительно снижена. Одновременно нарушается болевая и тактильная чувствительность. У больных с тяжелыми ишемическими расстройствами нередко развивается полная анестезия. Функция конечности нарушена вплоть до паралича. Крайне тя­желая клиническая симптоматика наблюдается при эмболии бифуркации аорты. Внезапно возникают интенсивные боли в нижних ко­нечностях и гипогастральной области, иррадиирующие в поясничную область и промежность. «Мраморный» рисунок кожи в течение бли­жайших 1-2 ч распространяется на кожные покровы ягодиц и нижние отделы передней брюшной стенки.. Пульсация на бедренных артериях не определяется, а зона нарушенной чувствительности достигает нижних отделов живота. Различают три степени ишемии пораженной конечности при острой артериальной недостаточности, каждую из которых делят на две фор­мы - «а» и «б» При ишемии I a степени появляются чувство онемения и похолодания, парестезии; при Iб степени присо­еди:няются боли. Для ишемии 11 степени характерны нарушения чув­ствительности и активных движений в суставах конечностей от пареза до параплегии. Ишемия 111 степени харак­теризуется начинающимися некробиотическими явлениями, о чем сви­детельствует субфасциалъный отек при IIIa степени и мышечная контр­актура при ишемии IIIб степени. Методами диагностики острой артери­альной непроходимости являются ультразвуковая флуометрия и ан­гиография.. К ангиографическим признакам эмболий относят отсутствие контрастирования пораженного участка магистральной артерии. При неполной обтурации артерии эмбол прослеживается в виде оваль­ного или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. Л е ч е н и е. абсолютным пока­занием к хирургическому лечению. Это обусловлено тем, что консер­вативная терапия неспособна привести к полному лизису тромба и эмбола, который часто представляет собой тромб с явлениями орга­низации. Консервативное лечение может быть назначено лишь паци­ентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии при достаточной компенсации кровообращения в пораженной конечности. Следует вклю­чать препараты, обладающие тромболитическим, антикоагулянтным, дезагрегационным и спазмолитическим действием. Одновременно дол­жны быть назначены лекарственные средства, улучшающие микро­циркуляцию и центральную гемодинамику, а также устраняющие метаболические нарушения. В настоящее время в качестве тромболитических препаратов ис­пользуют фибринолизин, стрептокиназу и ее аналоги: стрептазу, стреп­толиазу (авелизин), целиазу, стрептодеказу и др., а также урокиназу. Гораздо эффективнее применение препаратов, непосредственно активирующих профибринолизин (плазминоген), - стрептокиназы и урокиназы. Препараты вводят внутривенно капельно (системный тромболизис) или внутриартериально (селективный тромболизис) на прояжении нескольких дней до получения клинического эффекта. Более перспективна методика се­лективного тромболизиса, кoтopaя заключается в пункции артерии, установке инфузионного катетера над тромбом или в самом тромбе с последующей инфузией малых доз тромболитика. Одним из наиболее эффективных антикоагулянтов прямого дейст­вия, является гепарин. Он препятствует образованию тромбина, блокируя тем самым процесс свертывания крови. Суточная Доза гепарина составляет 30 000-50 000 ЕД. Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин или пелентан, синкумар, фенилин и др.) Подавляют биологический синтез протром­бина действие их начи­нается через 18-48 ч от начала Применения и сохраняется в течение 2-з дней после отмены препарата. Критерием эффективности прово­димой терапии служит величина протромбинового Индекса. Хирургическое лечение острых артериальных эмболий заключается в удалении эмбола и тромботических масс из просвета артерии с помощью катетеров Фогарти. Выполняют поперечную артериотомию и катетер продвигают к месту за­купорки сосуда, проводя его через тромботиче­ские массы. Затем с помощью шприца вводят жидкость, раздувают баллончик и катетер уда­ляют. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, и при восстанов­лении проходимости артерии из артериотомиче­ского отверстия появляется струя крови. На раз­рез в артерии накладывают сосудистый шов.

Вопрос №2

Полипы и полипоз желудка

Наиболее часто полипы локализуются в желудке, затем в прямой и ободочной кишке, реже в пищеводе, двенадцатиперстной и тонкой кишке. Различают железистые, или аденоматозные, гиперпластиче­ские, или гиперрегенераторные, и воспалительно-фиброматозные поли­пы. К настоящим опухолям относят аденоматозные (0,5%) и погранич­ные (7%) полипы, к опухолеподобным образованиям - гиперпластиче­ский (90 %) и воспалительно-фиброматозный (около 3 %) полипы.

Полипы локализуются преимущественно в пилорическом отделе, реже - в теле и еще реже - в проксимальном отделе желудка. Диаметр полипов варьирует от нескольких миллиметров до 5 см. По форме они могут быть шаровидными, овальными, реже сосочкообраз­ными, грибовидными, в виде цветной капусты. Опухоль свисает на ножке в просвет желудка или расположена на широком основании.

Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз желудка. О полипозе говорят в случаях, когда их невозможно сосчитать. В механизме развития полипов решающее значение отводят нару­шению регенераторного процесса в слизистой оболочке.

Аденоматозный полип относят к предраковому заболеванию же­лудка. Гиперпластические полипы представляют начальную стадию аденом, возникновение в них рака тоже возможно. Наиболее вероятна малигнизация полипа больших размеров. Малигнизация полипов тела и кардии желудка происходит чаще (62,4%), чем малигнизация поли­пов, локализующихся в его антральном отделе (35,5%).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и Д и а г н о с т и к а. Полипы могут существовать бессимптомно или проявляться признаками атрофиче­ского гастрита, на фоне которого они возникли. Боль ноющего харак­тера возникает сразу после приема пищи или через 1 /2-3 ч. Аппетит понижен. Наблюдается отрыжка, неустойчивый стул. Слабость, голо­вокружение могут быть обусловлены анемией, развивающейся вслед­ствие ахилии или хронической кровопотери при изъязвлении полипа. Иногда изъязвившиеся полипы дают массивное кровотечение, прояв­ляющееся рвотой с примесью крови.

Повышение температуры тела возможно при инфицировании поли­па в результате его некроза и изъязвления.

Симптомы нарушения эвакуации из желудка могут возникать при больших полипах, локализующихся вблизи привратника. Иногда наблю­дается пролабирование полипа в двенадцатиперстную кишку и его ущем­ление. Это вызывает сильную боль схваткоо6разного характера, сопро­вождающуюся рвотой желудочным содержимым без примеси желчи.

При таком осложнении, являющемся разновидностью острой высо­кой тонкокишечной непроходимости, пока за на экстренная операция.

Обтурация двенадцатиперстной кишки выпавшим из желудка поли­пом может иметь интермиттирующий характер.

При рентгенологическом исследовании желудка выявляют дефект наполнения округлой или овальной формы с четкими ровными кон­турами. Смещаемость дефекта наполнения наблюдается в тех случаях, когда полип имеет ножку. При ворсинчатой опухоли (полипе) дефект наполнения имеет изъеденные расплывчатые контуры. При полипозе желудка выявляют множественные дефекты наполнения различной величины округлой или овальной формы с четкими контурами.

Для точной диагностики полипов необходима гастроскопия с био­псией. Для этого берут несколько кусочков ткани, а при неясной картине, при аденоматозных полипах для исследования удаляют весь полип, как при полипах толстой кишки.

Подозрение на злокачественный характер роста вызывают крупные полипы на широком основании, неровность и изъязвление поверхности, инфильтрация слизистой оболочки вокруг ножки полипа.

Окончательный диагноз возможен только после электроэксцизии, проведения цитологического и гитологического исследования.

 

Л е ч е н и е. Аденоматозный полип независимо от его величины и локализации удаляют путем эндоскопической электроэксцизии. Если при гистологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация, то показана радикальная резекция желудка, как при раке. При распространенном полипозе желудка показана резекция или гастрэктомия в пределах здоровой ткани. При гиперпластических поли­пах ограничиваются удалением их через эндоскоп с последующим повторным контролем.

Вопрос №3