Странгуляционная непроходимость

Завороты представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси. Различают завороты тонкой, сигмовидной ободочной и слепой кишок.Этиология. Заворот тонкой кишки. К предрасполагающим причинам относят: а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, не­завершенный поворот кишечника; б) рубцо-вые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобре­тенного характера; в) резкое похудание.К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемеще­нию кишечных петель, б) алиментарные фак­торы: нерегулярное питание, длительное го­лодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи. Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собственную брыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки. На­иболее часто бывает заворот сигмовидной ободочной кишки. Помимо значительной длины брыжейки, завороту способствует рубцовое смор­щивание корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки при мезосигмоидите. Клиническая картина и диагностика. Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные становятся беспокойными, кричат от боли, принимают вы­нужденное положение с приведенными к животу ногами.С самого начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения. Вначале развивается рвота неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она принимает каловый характер. Общее состояние больного крайне тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обме­нов, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза. Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.шум плеска.При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1—2 ч от начала заболевания и ло­кализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области. При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки. Боли локализуются в правой половине живота и в око­лопупочной области. Обычно наблюдается рвота, однако она редко бывает каловой. У большинства больных имеется задержка стула и газов.При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с ме­таллическим оттенком перистальтические шумы. На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую слепую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости. Заворот сигмовидной ободочной кишки. Боли возникают внезапно, носят интенсивный характер, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца. Сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Каловой рвоты, как правило, не бывает — она возникает лишь при развитии перитонита.Ведущим симптомом яв­ляется задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия — выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной ободочной кишки вверх и вправо. При этом живот приобретает характерный «перекошенный» вид.При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами сигмовидную ободочную кишку, которая занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом «светлого» живота, на фоне которого видны 1—2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости. Лечение. При заворотах кишечника необходима экстренная опе­рация, так как консервативные методы лечения неэффективны. Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся пе­тель кишки (деторсия) и опорож­нении кишки от содержимого (де­компрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой не­проходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболева­ния при заворотах слепой и сиг­мовидной ободочной кишки необ­ходима их фиксация к брюшной стенке. Узлообразование кишок протекает с тяжелыми на­рушениями кровообращения в со­судах брыжейки и ранним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишок.. Этиология. В узлообразовании принимают уча­стие не менее двух кишечных петель. В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвижные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Клиническая картина и диагностика. клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки Лечение. Применяют только хирурги­ческое лечение. В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невоз­можности расправить узел, что часто наблю­дается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой. Инвагинация кишок Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину. Клиническая картина и диагностика. При острой форме заболевание начинается внезапно. Ведущим симптомом являются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением пе­ристальтических сокращений кишечника и затем постепенно стихают. Боли сопровождаются неоднократной рвотой. В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. При осмотре живота выявляют видимую перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается оп­ределить болезненное, малоподвижное, изогнутое колбасовидное об­разование, располагающееся при илеоцекальной инвагинации в правой подвздошной области, правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае при пальпации жи­вота выявляют положительный симптом Шиманса — Данса. При ректальном исследовании находят расширенную ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистые выделения. Диагноз основывается на характерной триаде симптомов (схватко­образные боли, пальпируемое колбасовидное образование в правой половине живота, кровянистые выделения из прямой кишки). Лечение. Необходима экстренная возможно ранняя операция. Консервативные мероприятия (сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, атропинизация) редко эффективны даже в первые часы заболевания.

Вопрос №2

Облитерирующий эндартериит - заболевание сосудов нейрогумо­ральной природы, проявляющееся первоначально спазмом, а позже тромбозом и облитерацией мелких, а затем и более крупных артерий. Развитию эндартериита способст­вуют длительные переохлаждения, Отморожения травмы нижних ко­нечностей; курение, авитаминозы; тяжелые эмоциональные потрясе­ния, инфекционные заболевания, наруше­ния аутоиммунных процессов. Считают, что спазм сосудов поддерживается перадреналинемией, обусловленной повышенной функцией надпочечников. Длительно существующий спазм артерий и сопровождающих их vasa vasoгum ведет к хронической ишемии сосудистой стенки, вследствие чего наступают гиперплазия интимы, фиброз адвентиции и дегенера­тивные изменения собственного нервного аппарата сосудистой стенки. На фоне измененной интимы образуется тромб, происходит сужение и облитерация просвета сосуда. В начале заболевания поражаются дистальные отделы сосудов нижних конечностей (артерии голени и стопы) впоследствии в патологический процесс вовлекаются и более крупные артерии (подколенная, бедрен­ная, подвздошные). Резкое ослабление кровотока по артериям ухудшает кровообраще­ния. Уменьшение напряжения кислорода в тканях ведет к накоплению недоокисленных продуктов обмена и метаболи­ческому ацидозу, возрастают вязкость крови, гипер­коагуляция, усиливается агрегация эритроцитов, повышаются адгезив­но-агрегационные и снижаются дезагрегационные свойства тромбоци­тов. Образуются тромбоцитарные агрегаты, которые, усугубляют степень ишемии пораженной ко­нечности и могут стать причиной диссиминированного внутрисосуди­стого тромбообразования.. В тканях уве­личивается содержание гистамина, серотонина, кининов, простаглан­динов, обладающих мембранотоксическим действием, Повышается про­ницаемость стенок клеток и внутриклеточных мембран. Хроническая гипоксия ведет к распаду лизосом с освобождением гидролаз, лизи­рующих клетки и ткани. Происходит некроз тканей, накопление про­теолитических ферментов. Возникают патологические аутоиммунные процессы, усугубляющие нарушения микроциркуляции и усиливающие местную гипоксию и некроз тканей. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и Д и а г н о с т и к а. В зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения различают четыре стадии облитерирующего эндартериита. Стадия 1 - стадия функциональной компенсации. Больные отме­чают зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При прохождении со ско­ростью 4-5 км/ч расстояния 500-1000 м у больных возникает пе­ремежающаяся хромота. Пульс на артериях стоп в этой стадии ослаблен или не определяется. Стадия 2 - субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хро­моты нарастает, при указанном темпе ходьбы она возникает уже после преодоления расстояния 200-300 м (Па стадия) или несколько раньше (Пб стадия). Кожа стоп и голеней теряет эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выяв­ляется гиперкератоз. Начинает развиваться атрофия под­кожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы. Пульсация на артериях стоп не определяется. Стадия 3 – декомпенсации. Ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25-100 м. Для облегчения страданий больные придают конечности вынужденное положение, опуская ее книзу. Про­грессирует атрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность больных значительно снижена. Стадия 4 - деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутст­вуют, вокруг них имеется воспалительная инфильтрация. Присоеди­няется отек стопы и голени. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влажной гангрены. Пульсация на бедренной и подколенной артериях может отсутствовать вследствие восходящего артериального тромбоза. Выделяют две основные клинические формы течения заболевания: 1) ограниченную, при которой поражаются артерии одной: или обеих нижних: конечностей. При этом у одних больных отмечается волно­образное течение заболевания с обострениями в осенне-весенний пе­риод, у других - хроническое, постепенно прогрессирующее течение без выраженных обострений; 2) генерализованную, характеризующуюся поражением не только сосудов конечностей, но и висцеральных сосудов брюшной аорты, ветвей дуги аорты, коронарных и церебраль­ных артерий. В комплексе диагностических приемов значение принадлежит паль­пации периферических артерий, у больных исчезает пульсация артерий на стопах. Достоверным признаком является отсутствие пульса на задней большеберцовой ар­терии. Данные ультразвуковой флоуметрии обычно свидетельствуют о сни­жении регионарного давления и линейной скорости кровотока в дис­тальных сегментах пораженной конечности, уменьшении величины индекса лодыжечного систолического давления, являющегося произ­водным от отношения систолического давления на лодыжке к давлению на плече. При термографическом исследовании выявляют снижение интенсивности инфракрасного из­лучения в дистальных отделах пораженной конечности. Л е ч е н и е. В основном проводят консервативное лечение. Основные принципы консервативного лечения следующие: 1) устранение воздействия неблагоприятных факторов (предотвращение охлаждения, запрещение курения, упот­ребления спиртных напитков); 2) устранение спазма сосудов с помощью спазмолитических средств (но-шпа, галидор, папаверин, никошпан), гормональ­ных препаратов (андека­лин, депо-калликреин, ва­золастин) и ганглиоблока­торов (дипрофен, дикалин,. гексоний); 3) снятие болей (анальгетики, новокаино­вые блокады внутриарте­риальные, эпидуральные, блокады паравертебраль­ных симпатических ганг­лиев на уровне L Il - L ш); 4) улучшение метаболиче­ских процессов в тканях (витамины группы В, ни­котиновая кислота, ксан­тинола никотинат, солко-' серил,ангинин,продектин, пармидин); 5) нормализа­ция процессов свертывания крови, адгезивной и агре­гационной функций тром­боцитов, улучшение реоло­гических свойств крови (антикоагулянты непрямо­го действия, при соответ­ствующих показаниях ­гепарин, реополиглю­кин, ацетилсалициловая кислота, курантил, трен­тал.

Вопрос №3

Медицинская сортировка – распределение раненых и пострадавших на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных мероприятиях. Условия ее – быстрая (на войне – 3 мин), точная, надежная, полная. Делится на внутрипунктовую (определяет нуждаемость в однородных леч-проф мероприятиях и очередность, главное – отделить большую группу легкораненых), эвакотранспортная (в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении эвакуируются раненые). Осуществляет санитарный инструктор, который разделяет неопасных для окружающих раненых на два основных потока: носилочные (тяжелораненые) и ходячие (легкораненые). Состав сортировочной бригады: врач, средний медработник, (за час – 20 раненых) и регистратор. Сортировочные группы: подлежащие изоляции или специальной обработке, нуждающиеся в помощи на данном этапе, подлежащие дальнейщей эвакуации, легкораненые и агонирующие (посимптомное лечение). Носилочные раненые разделяются на следующие сортировоч­ные группы: 1. Нуждающиеся в хирургической помощи в операционной: 2. Нуждающиеся в противошоковой терапии: 3. Нуждающиеся в хирургической помощи в условиях перевязочной: 4. Раненые с анаэробной инфекцией, их направляют в специально развертываемую анаэробную палатку со своей перевязочной. 5. Остальные тяжелораненые с компенсацией жиз­ненно важных функций и не подлежащие хирургиче­скому лечению в омедб получают необходимую помощь в сортировочно-эвакуационном отделении и направлются на эвакуацию. 6. Агонирующие с несовместимыми с жизнью повреждениями, их направляют в госпитальное отде­ление. Легкораненые направляются на сортировку от­дельным потоком. К ним относятся лица, способные самостоятельно передвигаться, сами себя обслуживать, не имеющие проникающих ранений грудной и брюшной полостей, черепа, глаз, а также переломов длинных трубчатых гостей, повреждений магистральных сосудов и нервов. К этой категории относятся также легкообож­женные с Ожогами II — IIIA степени общей площадью до 10% поверхности тела, с точечными глубокими ожогами открытых частей тела, с ожогами I степени до 50% поверхности тела; с комбинированными ради­ационными поражениями легкой степени — при дозе проникающей радиации 1,0—1,5 Гр. Срок лечения легкораненых обычно до 60 сут.

Вопрос №4

Цистография. Показания, техника выполненияЦистография - рентгенологическое исследование мочевого пузы­ря, заполненного водорастворимым рентгеноконтрастным препаратом (верографин, урографин, кардиотраст) Показания. 1. Заболевания и повреждения мочевого пузыря. 2. Оценка состояния прилегающих к мочевому пузырю органов. Техника выполнения восходящей цистографии. Исследование выполняется натощак после очистительной клизмы. Больного укла­дывают на штатив рентгеновской установки на спину с отведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Наружное отверстие мочеиспускательного канала и головку полового члена обрабатывают антисептиком. В мочевой пузырь вводят стерильный резиновый катетер № 16-18, через который выпускают мочу. Шприцом Жане под небольшим давлением вводят в пузырь контрастное вещество (в разведении 1: 3 150-200 мл). Производят снимки пузыря в прямой и двух полубоковых проекциях. Восходящая- цистография невозможна при нарушении проходи­мости мочеиспускательного канала. В этих случаях прибегают к нисходящей цистографии, используя методику экскреторной урогра­фии, но в добавление к обычным урограммам производят прямые и полубоковые снимки мочевого пузыря, когда он достаточно на­полняется контрастной мочой, выделяемой почками.

 

Билет №16

Вопрос №1