Дренирование плевральной полости. Показания, техника

Дренированием называется оперативное вмешательство, обеспе­чивающее опок воздуха, крови или гноя из плевральной полости наружу. Различают откpытoe и закрытое дренирование. Первое предполагает отведение - содержимого плевральной полости наружу с помощью системы герметичных резиновых или силиконовых трубок, введенных через троакар. Эвакуация экссудата может быть активной (с помощью аппарата Боброва, водяного отсоса или электроотсоса) или пассивной (дренаж по Бюлау). Открытое дренирование осущест­вляется марлевыми тампонами после вскрытия плевральной полости. Показания: острая и хроническая эмпиема плевры, в т. ч. как осложнение абсцесса легкого с образованием бронхоплевральных свищей; эмпиема плевры вследствие несостоятельности шва культи бронха; пневмоторакс, не поддающийся лечению пункционным ме­тодом; контроль за интенсивностью кровотечения в плевральную полость (пассивный дренаж); послеоперационный период после вме­шательства на органах грудной полости. Закрытое дренирование плевральной полости осуществляется обычно под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Скаль­пелем надсекается кожа и в плевральную полость вводится троакар. Стилет последнего извлекается и через канюлю в плевральную полость погружается перфорированная резиновая или пластмассовая трубка, которая фиксируется к коже 1-2 швами. В зависимости от избранного метода дренирования трубка присоединяется через банку Боброва к вакуум-аспиратору или опускается в сосуд с раствором антисептика. Для предупреждения аспирации воздуха и жидкости из банки при последнем методе дренирования на конец трубки одевается клапан, изготовленный из рассеченного на верхушке пальчика резиновой перчатки (дренаж по Бюлау). Уровень дренирования плевральной полости определяется содер­жимым плевральной полости. При пневмотораксе дренаж вводится через 2 межреберье по среднеключичной линии. Если у больного выявлен гемо- или пиоторакс, дренаж вводится в 7-8 межреберье по лопаточной или задней подмышечной линиям. При наличии ограниченных полостей точка дренирования намечается при рентге­носкопии. Для проточного дренирования эпмиемы плевры вводится два дренажа во 2 и 7 межреберье. Открытое дренирование плевральной полости в настоящее время осуществляется редко (хроническая ограниченная эмпиема плевры). Под общим или местным обезболиванием рассекаются мягкие ткани грудной стенки, поднадкостнично резецируется одно или не­сколько ребер, санируется полость гнойника и вводятся марлевые тампоны.

Билет №22

Вопрос №1

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: Клиника и диагностика, симптомы.

Клиника и диагностика: превалирует болевая симптоматика. Обычно она возникает неожиданно среди полного здоровья. Первоначально боли могут локализо­ваться либо в эпигастрии с последующим постепенным смеще­нием в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковияча), либо сразу в правой подвздошной области. Возникшие боли в первый момент обычно не сильные, но впоследствии могут стать достаточно интенсивными. Чаще всего они носят постоянный характер, усиливаются при ходьбе или повороте на левый бок и не иррадиируют из правой подвздошной области.Значительно реже встречаются другие жалобы: рвота, обыч­но однократная, нарушение стула, чаще в виде его задержки. Наличие жидкого стула само по себе еще не исключает возможности аппендицита и может наблюдаться при тазовом расположении отростка. Дизурия в целом не свойственна аппендициту и лишь очень редко воз­можна при локализации отростка вблизи мочевыводящих путей.Одним из важных моментов анамнеза болезни является уточнение температурной реакции. Подъем температуры выше38С считается нетипичным. Общее состояние удовлетво­рительное, за исключением случаев с перфоративным аппен­дицитом и гнойным осложнением. Они обычно спокойно лежат на спине или на правом боку, нередко подтянув правое бедро к животу. Если пациент стоит или ходит, то придерживает ладонь правой руки в правой подвздошной области, иногда прихрамывает на правую ногу. Цвет и влажность кожных пок­ровов почти всегда нормальны. Так же мало меняются показа­тели гемодинамики и дыхания. В случаях тяжелой интоксикации, могут отмечаться бледность кожи, малоподвиж­ность, тахикардия. Внешний вид языка меняется при тяжелых деструктивных формах аппендицита и перитоните. Внешний осмотр живота позволяет выявить иногда отста­вание правой половины брюшной стенки при дыхательных движе­ниях. Возникающее у некоторых больных умеренное вздутие живо­та может служить косвенным признаком диффузного перитонита. Мануальное исследование живота позволяет выявить симп­томы, характерные для острого аппендицита. Определяется локальная болезненность живота. Это достигается легким поколачиванием кончиками сомкнутых пальцев по пе­редней брюшной стенке, начиная с левой подвздошной обла­сти. При остром аппендиците болезненность определяется обыч­но в правой подвздошной области или здесь она наиболее вы­ражена (симптом Мендель-Раздольского).Поверхностная пальпация, проводимая также слева направо. Помимо локальной болезненности, может быть установлено напряжениемышц в правои подвздошной области. Глубокая пальпация в правой подвздошной области бывает затруднена из-за выраженной болезненности и напряжения мышц. В то же время без глубокой пальпации выявить аппен­дикулярный инфильтрат или абсцесс невозможно.Симптомы острого аппендицита

- Симптом Мендель—Раздольского (см. описание выше).

-Симптом Ровзинга — левой рукой прижимают сигмовидную кишку к крылу подвздошной кости, а пальцами правой руки через брюшную стенку производят толчкообразные движениявыше пережатого участка. Симптом считается положительным: если больной отмечает появление болей в правой подвздошной области. Механизм этого симптома объясняется перемещением газа по толстой кишке и растяжением купола слепой кишки.

-Симптом Образцова — в положении больного на спине врач ладонью несильно прижимает (фиксирует) брюшную стенку в подвздошной области, после чего просит больного поднять вытянутую ногу. Исследование проводится сначала слева, а затем справа. Симптом считается положительным, если возникает резкая болезненность в правой подвздошной области.

-Симптом Ситковского — появление или усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного со спины на левый бок, что связано со смещением слепой кишки и чер­веобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины.

-Симптом Бартомье-Михельсона — усиление при пальпации болезненности в правой подвздошной области в положении больного на левом боку, что связано со смещением влево петель кишечника и большого сальника, ранее прикрывавших черве­образный отросток.

- Симптом Щеткина — Блюмберга — при быстром отнятии руки после надавливания на брюшную стенку возникает внезапное усиление боли вследствие сострясения брюшной стенки в обла­сти воспалительного очага.

-Симптом Воскресенского (симптом «рубашки») — через на­тянутую рубашку больного производят быстрое скользящее.движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги к паховой связке сначала слева, а затем справа. При этом возникает болезненность в правой подвздошной области.

Вопрос №2

Диафрагмальная грыжа.

Внутренние гр.живота – перемещение органов бр.полости в карманы, щели, отверстия париетальной брюшины или в гр.полость (диафр.грыжа). Классификация: врожд., приобрет., травматич. Ложные гр. не имеют брюшинного гр.мешка. Врожд. – в рез-те незаращ. существующих в эмбриогенезе сообщений между гр.и бр. полостью. Травм.приобр.ложные гр. – при ранениях диафр. и вн.органов, при изолир.разрывах диафр. размером 2-3 см и более. Истинные гр. им.гр. мешок, покрыв. выпавшие органы. Возн. при ↑ вн/бр.давл. и выхожд.органов ч/з существующие отверстия: грудинно-реберное пр-во – парастернальные гр. Ларрея, Морганьи, пояснично-реберное пр-во – гр. Бохдалека, в обл.слаборазвит.грудинн.части диафр. – ретростерн.гр. Содерж.гр.мешка: сальник, попер.обод.к-ка, предбрюш. жир.клетч.

Клиника: м.б. бессимпт. С-мы: желудочно-киш., легочно-серд, общие: тяж.,боль в подложечн.обл., гр.кл.,подреб., одышка, сердцебиен. после обильн.приема пищи, бульканье, урчание в гр.кл. усил.одышки в гориз.положении, рвота принятой пищей. Заворот желудка→парадокс.дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

Ds-ka: жалобы, ↓ подвижности гр.кл., сглаж.м/реб. промеж. на стороне поражения, западение живота, изм-е перк.тона над соотв.полов.гр.кл., перист.шумы, шум плеска, отс-е дыхат.шумов. Rg, КТ, контраст.иссл-е ЖКТ, иногда ретропневмоперитонеум, торакоскопия.

Лечение: Доступ при левостор.гр. – трансторакальн. в 7-8 м/реб., при правостор. – в 4 м/реб.,парастерн. – верхн.сред.лапаротомия. Раздел.сращений, низведение органов в бр.полость, ушив.дефекта в диафр.отд.узловыми швами с обр-ем дубликатуры, при больших дефектах исп.синтетич.сетку (лавсан, тефлон).

Вопрос №3

Вопрос №4