Ушиб головного мозга, клиника, диагностика, лечение.

1)Ушиб ГМ легкой ст. легкая форма ЧМТ, хар.функц-еизм-я ЦНС, морф-е –повр-е сосудов паутинной об-ки, к-е выявл при люмбальной пункции в виде примеси крови в ликворе. Более выр. Клин, чем при сотрясении6 умер.огл-е по Ур-ню сознания, >выр.гол.боль, тошнота, рвота. В усл-х этапного лечения люмбальная пункция не проводится, отн-ся к легкоран.и напр.в ВПГЛР.

2) Ушиб ГМ ср. ст.тяж.: часто встр-ся переломы свода, основания черепа, очаговая симтоматика(парезы глазодв, лицевого нервов, слуховые нар-я.), нал-е светлого промежутка. Такие б-е напр-ся в ВПНГ.

3) Ушиб ГМ тяжелой ст.:1)Экстрапирамидная форма- гипокинетический ригидный с-м: риг-ть всех мышц, маскообразное лицо, отс-е мимики; гиперкинетич.с-м: атетоз; сопор, анизокария, глазодв.р-ва, прогноз чаще благ-й. 2)Диэнцефальная ф: диэнц-катаболический с-м: арт.гиперт., тахикардия, мыш.гипертония, гипертермия, тахипноэ, поверхност.кома, жизн.важн. ф-ции субкомпенсированы. Прогноз отн. бл-й.3) мезэнцефало- бульб.форма: глубокая, запредельная кома, неупр.аритмия, гипотония, патолог.типы дыхания, двусторонний мидриаз, с-м Мажанди(неодинаковое пол-е глазн.яблок), нар-е Ж.В.ф-ций., отн-т к категории агонирующих.

Вопрос №4

Закрытый массаж сердца. Показания и техника выполнения в комплексе реанимационных мероприятий. Показание: терминальное состояние с остановкой сердца. Техника. Больного кладут на жесткую поверхность на спину, расстегивают или снимают стесняющую его одежду. Врач, стоя слева от больного, накладывает на нижнюю треть грудины (примерно на 1,5-2,5 см, выше мочевидного отростка) ладонь левой руки пальцами вверх и вправо, а на тыльную поверхность своей кисти правую руку. Систола осуществляется путем ритмичного сжатия сердца (60-80 в мин) между грудиной и позвоночником. Проксимальной частью ладони (кисть максимально разогнута в лучезапястном суставе, а пальцы приподняты над поверхностью грудной клетки) быстрым толчком, используя вес своего тела, производят давление на нижнюю треть грудины с силой, достаточной для ее смещения на 3-4 см, а при эмфиземе грудной клетки на 5-б см. После каждого сдавления позволяют грудной клетке расправляться (для наполнения полости сердца кровью из вен), не отрывая от нее рук. Массаж сочетается с внутривенным и внутриартериальным вве­дением лекарственных веществ и искусственной вентиляции легких, воздух должен вдуваться через каждые 3-4 надавливания (в момент вдоха массаж сердца прерывают). У детей раннего возраста наружный массаж сердца осуществляется путем ритмического надавливания на область сердца ладонной поверхностью 1-й фаланги I пальца или II и III пальцев, расположенных перпендикулярно к оси ребер, а у подростков также как у взрослых, но одной рукой с частотой сокращений соответственно возрастной норме (но не менее 60). Эф­фективность массажа сердца оценивается по клиническим показателям: появление пульса на сонных и бедренных артериях, увеличение сис­толического артериального давления до 60-70 мм рт. ст., сужение расширенных до этого зрачков, порозовение кожных покровов, воз­никновение желудочных комплексов на ЭКГ и осциллографе. Осложнения: при грубом массаже - переломы ребер и грудины, кровоизлияния в подкожную клетчатку и пери кард, разрыв внутренних органов (легкого, печени, селезенки, желудка, переполненного воз­духом или жидким содержимым).

 

Билет № 12

Вопрос №1

Заворот тонкой кишки. Завороты представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси и составляют 4-5 % всех видов непроходимости кишечника. Различают завороты тонкой, сигмовидной ободочной и слепой кишок. Этиология и патогенез. Среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим причинам относят:S а) чрезмерно длинную брыжейку кишки, незавершенный поворот кишечника; б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера; в) резкое похудание. К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемеще­нию кишечных петель, б) алиментарные фак­торы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи. В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения и нередко делают повороты до 180, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При повороте кишки более чем на 180 происходит перекрытие ее просвета и давление сосудов брыжейки.

Клиническая картина и Диагностик. Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости.

В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные становятся беспокойными, кричат от боли, принимают вы­нужденное положение с приведенными к животу ногами.

С самого начала заболевания возникает многократная рвота, не приносящая облегчения. Вначале развивается рвота неизмененным желудочным содержимым и желчью, а затем она принимает каловый характер. Задержка стула и газов является непостоянным симптомом заболевания: часто вначале бывает однократный стул за счет опорож­нения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.

Общее состояние больного крайне тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обме­нов, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуреза. Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

Нередко обнаруживают положительный симптом Валя, баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки над которой определяют высокий тимпанит и шум плеска. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клой­бера, которые появляются через 1-2 ч от начала заболевания и ло­кализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогаст­ральной области. Прогноз при заворотах тонкой кишки неблагоприятный, летальность

достигает 30%.

Вопрос №2

РАК ЛЕГКОГО

-опухоль эпителиального происхождения,развивающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол, слизистой оболочки бронхиальных желез .Классификация по стадиям Стадия I. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха эндо- или перибронхиальной формы роста, опухоль мелких и мельчайших бронхов без поражения плевры и признаков метастазирования.Стадия П. Такая же опухоль, как в I стадии, или больших размеров, но без прорастания плевральных листков при наличии одиночных метастазов в ближайших регионарных лимфатических узлах.Стадия III. Опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в один из соседних органов при наличии множе­ственных метастазов в регионарных лимфатических узлах.Стадия IV. Опухоль с обширным распространением на грудную стенку, средостение, диафрагму, с диссеминацией по плевре, с обширными регионарны­ми или отдаленными метастазами.

. Клиника. зависит от калибра пораженного бронха, стадии заболевания, анатомического типа роста опухоли, гистологиче­ского строения ее и предшествующих раку заболеваний легко­го. клинико-анатомическую класси­фикацию. А. Центральный рак: эндобронхиальный, перибронхиальный, разветвленный.Б. Периферический рак: шаровидный, пневмониеподобный, рак верхушки легкого (Пенкоста).В. Атипические формы: медиастинальная, карциноматоз легкого, костная, мозговая, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная, печеночная. При раке легкого различают местные симптомы, обусловлен­ные изменениями в легком и бронхах или метастазами в органах, и общие симптомы, появляющиеся в результате воздействия опухоли, метастазов и вторичных воспалительных явлений на организм в целом. Центральный рак легкого проявляется нарушением бронхи­альной проходимости. 1.наиболее ранним симптомом центрального рака является кашель. с одышкой, цианозом.. 2.Кро­вохарканье. 3Третьим симптомом являются боли в грудной клетке.. 4.повышение температуры тела. Развивается обтурационный пневмонит..При периферическом Когда перифери­ческий рак прорастает в крупный бронх, могут появиться симптомы, характерные для центрального рака легкого. При поражении плевры возникают боли. При раке верхушки легкого, в ранних стадиях появляются симптомы, указывающие на прорастание грудной стенки; появляются боли в верхнем плечевом поясе и нарушение чувствительности, поражение плечевого сплетения и симптом Горнера. Атипические формы рака легкого возникают в случаях, когда вся клиническая картина обусловлена метастазами.. При множественных очаговых метастазах прояв­ляется одышкой вследствие поражения большой дыхательной поверхности легких. Такая атипическая клинико-анатомическая форма рака называется первичным карцинозом легких. При плоскоклеточном раке легкого течение заболевания более медленное, метастазирование преимуще­ственно лимфогенное. Для первичномножественного железистого рака легкого характерен кашель с обильной слизистой пенистой мокротой и одышкой. Мелкоклеточный недифференцированный рак легкого— самая злокачественная опухоль. отмечаются атипические клинико-анатомические формы. отмечается множественное гематоген­ное метастазирование, В клинической картине запущенного рака появляются резкая общая слабость, боли Диагностика При осмотре в более поздних стадиях западение грудной стенки и над­ключичной области. При аускультации- разнообразные звуковые феномены, начиная от амфориче­ского дыхания при стенозе бронха и кончая полным отсутствии. Рентгенологическая картина: пользуются косвенными фун­кциональными пробами. При быстром резком вдохе заметно толчкообразное смещение сер­дечно-сосудистой тени в сторону поражения (положительный симптом Якобсона). При периферическим раке определяется круглая тень в легком. Тень узла равномерна, не очень плотна, имеет ровные. Эндоскопический__осмотр бронхов, получение материала для цитологического и гистологического исследования (отпечатки с поверхности опухоли, биопсия, зондирование бронхов). Бронхоскопия более эффективна при центральном раке. Лечение.

хирургическое, либо сочетание хирургического с облучением.. Перед операцией необходимо выяснить функциональные возможности органов, стадию заболеванию, локализацию первичной опухоли, исключить отдаленные метастазы, определить гистологическгое строение опухоли. Противопоказания к хирургическому лечению при раке лег­кого: 1) множественные морфологически подтвержденные мета­стазы в лимфатические узлы средостения; 2) отдаленные метастазы; 3) поражение плевры с выпотом; 4) синдром верхней полой вены или парез возвратного нерва; 5) мелкоклеточный низкодифференцированный рак (за исключением I—II стадий заболевания При ограниченных поражениях и высоко­дифференцированных формах рака комбинированные резекции легкого. Паллиативные операции показаны при легочном кровотечении и иногда при сопутствующих нагноени­ях, мешающих проведению лучевой терапии. При раке показано удаление всего легкого или его долей. Лобэктомию применяют при перифериче­ском или экзофитном центральном раке, исходящем из сегмен­тарного бронха без метастазов в трахеобронхиальные и бронхопульмональные лимфатические узлы. Лучевая терапия широко используется при лечении рака легкого у больных, не подлежащих хирургическому лечению, и при рецидивах опухоли после радикальной операции. Противо­показанием для этого вида лечения служат генерализация опухоли, выраженное кровохарканье, значительные вторичные нагноения, специфический плеврит, сопутствующие заболева­ния внутренних органов с выраженным нарушением их функции. Лучевая терапия при раке легкого может проводиться по радикальной и паллиативной программе. Радикальная (лучевая) терапия проводится при противопоказаниях к операции и удовлетворительном состоянии больных с небольшими опухоля­ми I—III стадии. Паллиативное лучевое лечение показано при III и IV стадиях опухоли у больных с синдромом сдавления верхней полой вены или с болевым синдромом, обычно связан­ным с поражением костей.

Вопрос №3

Вопрос №4

Сифонная клизма относится к промывательным процедурам толс­того кишечника. Принадлежности: большая воронка объемом 1 л и более, соединенная с резиновой трубкой длиной 1-1,5 м, внутренним диаметром 10 мм, и резиновым наконечником длинной 20-30 см (вместо нее можно использовать толстый желудочный зонд). Техника выполнения. В положении больного на левом боку с согнутыми в коленях ногами, под таз больного подкладывают клеенку и судно. Наконечник смазывают вазелином и вводят на 20-30 см через прямую в сигмовидную кишку. Затем, удерживая воронку несколько выше уровня таза пациента, заполняют ее почти до верхнего края чистой водой (25-35 ⁰С) или раствором перманганата калия 1: 4000 и поднимают выше. При этом вода из воронки через систему поступает в кишечник больного. После того, как уровень убывающей в воронке воды достигнет ее узкой части, воронку опускают ниже кушетки, на которой лежит больной, и вода из кишечника вместе с пузырьками газа и кусочками каловых масс начинает поступать в воронку. Вылив содержимое воронки, ее снова заполняют чистой водой и продолжают промывание кишечника еще 10-15 раз (всего требуется до 10-15 л воды), пока в воронку из кишки не начинает поступать прозрачная вода без видимой примеси каловых масс. Показания: 1. Отсутствие эффекта от очистительных клизм и слабительных. 2. Удаление из кишечника продуктов усиленного брожения, гни­ения или ядовитых веществ (например, при уремии). 3. Удаление скоплений слизи и гноя из толстой кишки при ее хроническом поражении. 4. Механическая кишечная непроходимость в порядке устранения ее или подготовки больного к операции. 5. Диагностическая цель. При отсутствии выделений с промывными водами пузырьков газа и каловых масс вероятность диагноза ме­ханический кишечной непроходимости с локализацией препятствия в левой половине толстой кишки повышается. Однако необходимо иметь в виду, что может иметь место отхождение не которого количества газов и каловых масс, скопившихся ниже препятствия. Противопоказания: 1. Подозрение при острой кишечной непроходимости на тромбоз или эмболию сосудов брыжейки. 2. Наличие перитонита. 3. Острые воспалительные и язвенные поражения толстой кишки. Распадающаяся опухоль толстой кишки. 5. Послеоперационный период при операциях на органах брюшной полости. 6. Острый аппендицит.

 

Билет №13

Вопрос №1

Вопрос №2

Аневризма брюшной аорты. Под аневризмами понимают ограниченные или диффузные расширения просвета аорты с увеличением ее диаметра не менее, чем в 2 раза.

Аневризмы брюшной аорты. По данным патологоанатомических вскрытий, такие аневризмы наблюдаются в 0,16-1,06% случаев. Клиническая картина и диагностика. Наиболее по­стоянным симптомом являются боли в животе. Они локализуются обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть постоянными ноющими или приступообразными, иногда ирради­ируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине. Боли возникают вследствие давления аневризмы на нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства. Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распи­рания в эпигастральной области, вздутие живота. У некоторых больных снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, Иногда аневризмы брюшной аорты протекают бес­симптомно. При осмотре больных в горизонтальном положении нередко через брюшную стенку выявляют усиленную пульсацию аневризмы. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева от средней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотноэласти­ческой консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще не­подвижное. При аускультации над образованием выявляют систоли­ческий шум, проводящийся на бедренные артерии.

Обнаружение опухолевидного образования нередко служит причи­ной диагностических ошибок, когда аневризму принимают за опухоль брюшной полости или почки, однако наличие пульсаций и систоли­ческого шума в 75% случаев помогает поставить правильный диагноз. Обследование больных следует начинать с обзорной рентгенографии брюшной полости. У половины больных на рентгенограммах выявляют тень аневризматического мешка и кальциноз его стенки. Изредка на снимках видна изъеденность переднего края тел по поясничных позвонков. Изотопная аортография выявляет хорошее контрастирование аневризматического меш­ка даже при наличии в нем большого количества тромботических масс. Ультразвуковое сканирование и компьютерная томография позволяют выявить аневризмы небольших размеров. Обычно клинические и инструментальные методы исследования дают возможность поставить правильный диагноз у большинства боль­ных. Поэтому показания к ангиографии возникают лишь тогда, когда проведенные исследования не дают достаточной информации, когда подозревается поражение висцеральных и почечныx артерий или если необходимо уточнить состояние дистального кровеносного русла. Для выполнения ангиографии используют методику Сельдингера. Наиболее частым исходом заболевания является разрыв аневризмы. Чаще кровотечение происходит в забрюшинное пространство, реже ­в брюшную полость. Наблюдаются случаи прорыва аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта и нажнюю полую вену.При разрыве аневризмы больных отмечают внезапное, появление интенсивной боли в животе или резкое усиление имевшихся болей, тошноту, рвоту, общую слабость. При больших гематомах, сдавлива­ющих почки, мочеточники и мочевой пузырь, боль может иррадиа­ровать в паховую область и половые органы, иногда возникают дизу­рические явления. Как правило, развивается тяжелое шоковое состояние, сопровож­дзющееся снижением артериального давления, бледностью кожных покровов, холодным потом. При этом у больных с прорывом аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта нередко наблюдаются рвота кровью и дегтеобразный стул. У некоторых больных нарушается кро­вообращение в нижних конечностях с похолоданием и онемением их, исчезновением пульса на периферических артериях вследствие сдав­ления гематомой подвздошных артерий на фоне гипотензии. При осмотре у значительной части больных определяют вздутие живота. Если прорыв аневризмы произошел в забрюшинное простран­ство, то живот чаще мягкий; при прорыве аневризмы в свободную брюшную полость появляются защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. у большинства больных в брюшной полости удастся пальпировать болезненное пуль­сирующее образование, над которым выслушивается систолический шум. Прорыв аневризмы в Нижнюю полую вену всегда Сопровождается быстро нарастающей сердечной недостаточностью по правожелудочко­вому типу. В подобных случаях над пальпируемым образованием часто определяется Систолическое дрожание (<<кошачье мурлыканье»).Л е ч е н и е. Выполняют резекцию аневризмы с протезированием брюшной аорты. При больших аневризмах, стенки аневризматического мешка спаяны с окружающими тканями, в связи с чем его удаление сопряжено с опасностью повреждения крупных вен (нижняя полая, подвздошные), кишки, мочеточника. В этих случаях объем операции сводится к вскрытию аневризматического мешка, удалению из него тромботических масс и протезированию аорты

Вопрос №3

Повреждения таза – классификация – огнестрельных – сквозные, слепые, касательные; с повреждением костей (плоские кости таза, крестец, копчик, тазобедренный сустав), с повреждением вн.органов (внутри- и внебрюшинное МП, ректум, тонкой и толстой кишки, мочеиспускательного канала, сосудов таза). Классификация закрытых повреждений: с повреждением костей и суставов (лобковой, подвздошной, седалищной, крестца, копчика, симфиза, вертлужной впадины, крестцово-подвздошного сочленения, с нарушением целостности тазавого кольца), с повреждением внутренних органов – МП, ректум, тонкой и толстой кишки, мочеиспускательного канала, сосудов таза, с повреждением нескольких органов. Внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря сопровождаются истечением мочи в свободную брюшную полость и развитием перитонита клиническая картина которого развивается не так бурно как при ранении кишечника. Диагностика базируете на следующих основных симптомах: локализация раневого канала в проекции мочевого пузыря; отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия); при катетеризации мочевого пузыря в моче обнаруживается кровь; симптомы развивающегося перитонита; скопление жидкости в брюшной полости (через б — 12 ч). Внебрюшинные ранения мочевого пузыря часто сочетаютсяя повреждением костей таза и прямой кишки. Развиваются мочевые затеки в около пузырной клетчатке, забрюшинном пространстве, паховых областях, по ходу раневого канала. Характерные симптомы: истечение мочи через рану, мочевая инфильтрация тканей; ложные позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче, отсутстие раздражения брюшины. Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала почти всегда сочетаются с переломами лобковых и седалищных костей, поврежде­нием прямой кишки. Основные клинические симптомы: выделение крови из мочеиспускательного канала; выде­ление мочи через рану; ложные позывы на мочеиспу­скание; гематома мошонки, промежности Внутрибрюшинные ранения прямой кишки клинически не отличаются от ранений других отделов толстой -кишки, сопровождаются поступлением кала в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Диагноз ране­ния внебрюшинного отдела прямой киш­ки ставится на основе локализации раневого канала к проекции прямой кишки, выделения кала и газов из наружной раны, наличия крови в просвете кишки, определяемой при пальцевом исследовании. Симптомы перитонита отсутствуют. Раневой процесс нередко имеет бурное течение и быстрым развитием гнилостной или анаэробной инфек ции и летальным исходом. Клиническая симптоматика закрытых повреждений внутренних органов таза имеет много общего с огнестрель­ными ранениями той же локализации. Исключается лишь истечение содержимого полых органов через наружную рану, так как последняя отсутствует. Возможно также выделение кровянистой мочи или крови из мочеиспуска­тельного канала, а из прямой кишки — поступление крови, смешанной с кишечным содержимым. Первая и доврачебная помощь – ас.повязка и промедол, первая врачебная помощь в МПП - большинству раненых помощь оказывается в перевязочной, необходимо катетеризировать МП и оставить в нем постоянный катетер. Если мочевой пузырь переполнен, имеются задержка мочи и признаки повреждения мочеиспускательное канала, показаны пункция мочевого пузыря и выведение мочи. Пройти катетером черся мочеиспускательный канал у этих раненых не удается. но реальна возможность создания ложного хода в мягких тканях промежности, поэтому катетеризация мочевого пузыря при повреждениях мочеиспускательного канала противопоказана. Кровотечение из ягодичных артерий остановить трудно: нельзя наложить жгут, невозможно в большом массиве мышц найти кровоточащий сосуд и наложить на него зажим. В условиях МПП наиболее рационально произвести тугое тампонирование раны стерильными марлевыми салфетками и временно нало­жить кожные швы над тампонами, чтобы предотвратить смещение и выталкивание тампона изливающейся из поврежденного сосуда кровью. При переломах костей таза, особенно с нарушением целости тазовых костей и развитием травматического шока, производят внутритазовую новокаино-вую блокаду по Школьникову — Селиванову. Квалифицированная помощь. Производят сортиров­ку раненых с выделением следующих основных групп: 1) раненых с угрожающим наружным или внутрен­ним кровотечением направляют в операционную для неотложной операции. При кровотечении из ягодичных артерий производят перевязку внутренней подвздошной артерии; 2) раненых в состоянии травматического шока без признаков массивного внутреннего или наружного кро­вотечения направляют в палату интенсивной терапии; 3) пострадавших с повреждениями мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки без при­знаков шока направляют в операционную; 4) при огнестрельных и закрытых переломах костей таза без повреждения внутренних органов и шока оказывают помощь в сортировочно-эвакуационном отделении (исправление повязки, введение анальгетиков, антибиотиков) и направляют на эвакуацию, обеспечив транспортную иммобилизацию; 5) способные к самообслуживанию раненые с поверх­ностными ранениями мягких тканей или ушибами при сроках лечения до 10 сут остаются в команде выздо­равливающих; 6) легкораненых, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, но без поврежде­ния костей таза и внутренних органов, со сроками лечения 10 — 60 сут направляют в госпиталь для легкораненых. Специализированная помощь. В госпитале для ра­ненных в грудь, живот, таз после рентгенологического исследования производят хирургическую обработку ог­нестрельных ран, первичную пластику мочеиспускатель­ного канала, дренирование малого таза и околопрямо-кишечного пространства. Предпринимают меры по предупреждению и лечению восходящей инфекции, мочевых затеков, остеомиелита тазовых костей и других осложнений.

Вопрос №4

Микротрахеостомия как метод лечебной санации бронхиальных путей при нагноительных заболеваниях легких.Введение в просвет трахеи или бронхов катетера малого диаметра (до 2 мм) через прокол передней стенки шейного отдела трахеи с целью санации бронхиального дерева называется микротрахеостомией. Показания для микротрахеостомии: гнойно-деструктивные забо­левания легких (острые и хронические абсцессы, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, бронхоплевральные свищи). Техника микротрахеостомии. Больной укладывается на стол в положении с запрокинутой головой. Для этого под плечевой пояс больного подводится валик. После местной анестезии 0,25% рас­твором новокаина над яремной выемкой грудины строго по средней линии надсекаются кожа, и толстой иглой типа Дюфо пунктируется трахея. Слизистая оболочка трахеи орошается через иглу 2% раствором дикаина. Через просвет иглы в трахею вводится поли­хлорвиниловый или тефлоновый катетер. Глубина погружения катетера определяется локализацией патологического процесса. При билатеральном поражении катетер рас­полагается над бифуркацией трахеи. Если патологический очаг рас­полагается в одном из легких, катетер необходимо ввести в соот­ветсвующий бронх, что достигается изменением укладки пациента на одноименный поражению бок или, равно как и для дренирования долевого и сегментарного бронхов, катетер может быть введен под контролем бронхоскопа. Положение катетера необходимо контроли­ровать рентгенологически, вводя 2-3 мл водорастворимых препара­тов йода в его просвет. Санация трахеобронхиального дерева достигается ежечасным орошением слизистых через катетер комбинированными растворами, содержащими антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты.

Билет № 14

Вопрос №1

Мезентериальный торомбоз. Этиология. Основной причиной эмболий являются заболевания сердца, осложненные образованием тромбов (ревматические пороки, инфаркт миокарда, кардиосклероз, эндокардит). Источником эмболий могут быть атеросклеротические бляшки аорты, а также тромботиче­ские массы аневризматическогo мешка. К возникновению тромбоза брыжеечных артерий предрасполагают изменения сосудистой стенки на фоне атеросклероза или артериита. Развитие тромбоза мезентериальных вен возможно при наличии гнойных Процессов в брюшной полости - при пилефлебите, портальной гипертензии, сопровождаю­щейся застоем крови в воротной вене, при сепсисе, травмах, сдавлении сосудов новообразованиями. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин, развивается преимущественно в среднем и пожилом возрасте. Клиническая картина и Диагностика. Тромбозы и эм­болии мезентериальных сосудов имеют сходные клинические симпто­мы. Заболевание, как правило, начинается внезапно с приступа ин­тенсивных болей в животе, локализация которых зависит от уровня окклюзии сосуда. При поражении ствола верхней брыже­ечной артерии боли локализуются в эпигастральной или околопупочной области либо распространяются по всему животу. При эмболии под­вздошно-ободочной артерии, участвующей в кровоснабжении терми­нального отдела подвздошной кишки и илеоцекального угла, боли нередко возникают в правой подвздошной области, симулируя картину острого аппендицита. Для тромбозов и эмболий нижней брыжеечной артерии характерно появление болей в левом Нижнем квадранте жи­вота. Боли чаще постоянные, иногда носят схваткообразный характер, напоминая таковые при кишечной непроходимости. Из-за боязни их усиления больные стараются лежать неподвижно, на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Тошнота и рвота наблюдаются уже в первые часы заболевания у 50% больных. Впоследствии эти Симптомы становятся постоянными. Частый жидкий стул появляется у 20% больных, нередко содержит примесь неизмененной крови. В начале заболевания пульс обычно учащен, язык влажный, живот, как правило, мягкий, не вздут, ма­лоболезненный. ПО мере прогрессирования заболевания развивается картина пара­литической кишечной непроходимости, характеризующейся вздутием живота, отсутствием перистальтики, задержкой стула и газов, частой Рвотой. Язык становится сухим, живот болезненным, отмечается на­пряжение мышц брюшной стенки. При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке иногда обнаруживают следы крови. Финалом за­болевания является развитие перитонита. Для острых нарушений мезентериального кровообращения харак­терен выраженный лейкоцитоз (20-30 х 10⁹/л)редко встречающийся при других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Рентгенологическое исследование брюшной полости дает оп­ределенную информацию лишь в Последней стадии патологического процесса, когда имеется паралитическая кишечная непроходимость. При окклюзии основного ствола верхней брыжеечной артерии рент­генологическое исследование выявляет раздутые петли тонкой и правой половины толстой кишки. Одновременно в просвете тонкой кишки определяют горизонтальные уровни жидкости, которые в отличие от уровней при механической непроходимости кишечника не перемеща­ются из одного колена кишки в другое. Необходимо проводить больным латероскопию, обращая внимание на изменения рентгенологической картины при поворотах туловища. Раздутые кишечные петли у больных с механической непроходимостью кишечника остаются фиксированными при повороте туловища с одного бока на другой; у пациентов с паралитической непроходимостью кишечника, обусловленной острым тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов, они легко перемещаются в вышележащие отделы живота. Селективная ангиография имеет наибольшую диагностическую цен­ность. Достоверным признаком тромбоза брыжеечных артерий является отсутствие на ангиограммах контрастирования основного артериального ствола или его ветвей, для тромбоза вен характерно отсутствие ве­нозной фазы и пролонгирование артериальной фазы. В связи с удли­нением капиллярной фазы исследования определяется более продол­жительное и интенсивное контрастирование кишечной стенки. Лечение. При отсутствии некроза кишечника может быть произведена реконструктивная операция на брыжеечных сосудах (эмболэктомия, эндартерэктомия, резекция верхней брыжееч­ной артерии с протезированием или имплантацией ее культи в аорту). При тромбозе мезентериальной вены выполнима тромбоэктомия. При гангрене кишки показана ее резекция в пределах здоровых тканей. В отдельных случаях целесообразно сочетать резекцию с реконструк­тивной операцией на сосудах.

Вопрос №2

Варикозная болезнь

-заболевание, сопровождающиеся увеличение длины и образованием извилистости подкожных вен, мешковидным расширением их просвета. Этиология и патогенез.: а) первичное варикозное расширение вен (пер­вичное расширение большой подкожной вены, гормонально-зависимая слабость клапанов вен при беременности); б) вторичное варикозное расширение вен. Первичное — расширение большой или малой подкожной вены с последующей недостаточностью их клапанов. Предрасполагающими факторами могут быть: ослабление тонуса венозной стенки на фоне гормональной перестройки; врожденное отсутствие либо недоразвитие венозных клапанов, наследственная слабость соединительных структур организ­ма, включая стенки вен Под влиянием неблагоприятных факторов артери­оловенулярные анастомозы раскрываются и становятся функционально активными. в вены нижних конечностей начинает поступать большее количество крови, давление в венах возрастает, просвет их расширяется, развивается вторичная клапанная недоста­точность и появляются варикозные узлы. Возникает локаль­ная венозная гипертензия. Клиническая картина и диагностика. При первичном -больные предъявляют жалобы лишь на наличие расширенных вен, приминающих косметические неудобства., узлов, выбухаю­щих сплетений. По внешнему виду различают цилиндри­ческую, змеевидную, мешотчатую и смешанные формы варикозного расши­рения вен. Отеки обычно возникают к вечеру и полностью исчезают к утру Со временем появляется пигментация кожных покровов,, кожа теряет эластичность, становится блестящей, сухой, Осложнениями трофические язвы, острые тромбофлебиты расширенных вен, кровотечения из ва­рикозных узлов. Диагностика.. Проба Троянова — Тренделенбурга. Больной, находясь в горизон­тальном положении, поднимает ногу кверху. Поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняют варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий ре­зиновый жгут или пальцем сдавливают большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о недостаточности клапанов прободающих вен. Если периферические вены остаются спав­шимися в течение 15 с и после снятия жгута быстро заполняются сверху вниз, то можно сделать заключение о недоста­точности венозных клапанов, в частности клапана, расположенного в месте перехода большой подкожной вены в бедренную. В этом случае проба положительная. Проба Гаккенбруха. Руку располагают на бедре в месте впадения большой подкожной вены в бедренную (овальная ямка) и просят больного покашлять: пальцы воспринимают толчок крови. Положи­тельный симптом кашлевого толчка указывает на недостаточность клапана, расположенного в месте перехода большой подкожной вены в бедренную, и является следствием передачи повышения давления в бедренной и подвздошной венах.. Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой связ­кой располагают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом накладывают второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конеч­ность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5—6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь прободающих вен с недостаточностью клапанов. Их отмечают раствором бриллиантового зеленого. Трехжгутовая проба Шейниса. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова — Тре