Причины желудочно-кишечных кровотечений

Язвенные кровотечения	Неязвенные кровотечения
Причины кровотечений	%	Причины кровотечений	%
Язва 12-перстной кишки	59,5	Острые язвы и эрозии, геморрагический гастродуоденит	42,3
Язва желудка	38,1	Синдром Мэллори-Вэйса	21,9
Пептические язвы после резекции и др. операций па желудке	2,4	Эрозивный эзофагит	12,1
		Варикозное расширение вен пищевода	8,1
Рак желудка	6,8
Доброкачественные опухоли желудка	1,2
Прочие причины	7,6

 

Варикозное расширение вен пищевода развивается вследствие внутри- или внепеченочного блока портальной системы. У 3—10% больных с кровотечениями из верхнего отдела пищеварительного тракта источником его являются варикозные вены пищевода.

Патогенез кровотечения - криз портального давления, рефлюкс-эзофагит, и варикозное расширение вен пищевода. Нарушение целостности вен бывает в нижней, реже в средней трети пищевода. Кровотечения обычно массивные. Развивающаяся анемия, гипоксия печени приводят к прогрессирующей печеночной недостаточности.

Эзофагит и пептические язвы пищевода —вторичное заболевание, развивающееся у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающееся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или нарушением функции пищеводно-желудочного перехода другой этиологии, при опухолях и ахалазии пищевода или после оперативных вмешательств на кардии. Кровотечение редко бывает тяжелым.

Злокачественные и доброкачественные опухоли пищевода не дают тяжелых кровотечений.

Синдром Мэллори-Вейса —разрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка — выявляются эзофагогастроскопией. Причина - резкое повышение внутрибрюшного давления, отмечаемое обычно при рвоте. Предрасполагающие факторы - эзофагит, гастрит, особенно атрофический.

Инородные тела, дивертикулы и повреждения пищевода - редко служат причинами кровотечений.

Частота кровотечений зависит от продолжительности заболевания. Большинство больных страдают язвенной болезнью в течение достаточно длительного времени, однако кровотечение может быть первым проявлением заболевания, особенно в пожилом и старческом возрасте. Язвенная болезнь может осложняться кровотечением в любом возрасте, но чаще после 50 лет у мужчин и 40 — у женщин.

 

Хронические язвы двенадцатиперстной кишки и желудка являются причиной геморрагии у 45—55% больных с желудочно-кишечными кровотечениями. Язвенная болезнь осложняется кровотечениями у 15 % больных. Соотношение кровоточащих желудочных и дуоденальных язв 1:4—1:3. Чаще кровоточат дуоденальные язвы заднемедиальной стенки двенадцатиперстной кишки и в послелуковичном отделе. В желудке - кровотечения из каллезных язв малой кривизны. Здесь и на заднемедиальной стенке двенадцатиперстной кишки находятся крупные ветви левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий.

Каждое обострение язвенной болезни вызывает усиление деструктивно-некротических процессов в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, что увеличивает возможность аррозии сосудов и острого кровотечения.

Кровотечения из язвы могут быть артериальными, венозными и капиллярными. Гастродуоденальные кровотечения язвенного генеза разделяют на:

vаррозивные кровотечения из артерий и вен различного калибра, расположенных на дне язвы или грануляционном вале

 

v диффузные диапедезные и капиллярные кровотечения при сопутствующих язвенной болезни геморрагическом или эрозивном гастродуодените.

 

Пептические язвы после различных оперативных вмешательств по поводу язв двенадцатиперстной кишки и реже, язв желудка развиваются в результате неадекватного выбора метода операции, технических погрешностей, а также при синдроме Золлингера—Эллисона, не распознанном до оперативного вмешательства. Пептические язвы, располагающиеся обычно в области желудочно-кишечного анастомоза, отводящей и приводящей петель тощей кишки вблизи от анастомоза, более часто осложняются кровотечением, чем первичные дуоденальные или желудочные язвы. Кровотечение обычно профузное.

 

Острые, стрессовые язвы развиваются:

Ø на фоне сердечно-сосудистой катастрофы (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, тромбоз и эмболия магистральных сосудов)

 

Ø тяжелой травмы и ожогов

 

Ø интоксикации, длительного применения стероидных гормонов и салицилатов

 

Ø после больших и травматичных оперативных вмешательств.

Острые язвы у 30—40% больных осложняются кровотечением, нередко профузным.

Геморрагический эрозивный гастродуоденит – у 10—15% больных с гастродуоденальными кровотечениями. Патогенез: инвазия слизистой оболочки Helicobacter pylori, факторы, приводящие к развитию острых язв. Тяжелые и трудно купируемые кровотечения наблюдают при геморрагическом или эрозивном гастродуодените, на фоне стероидной терапии, салицилатов, у лиц, страдающих алкоголизмом, пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией.

Рак желудка - кровотечение в поздней стадии заболевания, при распаде опухоли, при первично-язвенной форме рака, кровотечение – одно из первых проявлений заболевания, имеет место паренхиматозное кровотечение легкой или средней степени из мелких сосудов распадающейся опухоли. Тяжелые кровотечения - из аррозированных сосудов перерожденной стенки желудка.

Полипы желудка - редко сопровождаются острыми кровотечениями. Среди редких заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, осложняющихся кровотечениями - доброкачественные опухоли, лейомиомы, дивертикулы.

Кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта сопровождаются выделением каловых масс, окрашенных темной или алой кровью или имеющих вид «малинового желе». Мелена бывает редко — при локализации источника кровотечения в верхнем отделе тощей кишки. Кровотечения значительно реже, чем при локализации в верхнем отделе пищеварительного тракта, имеют профузный характер. Анемия развивается при длительной кровопотере.

Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишки — наиболее частая (исключая геморрой) причина кровотечений, при локализации опухоли в левой половине толстой кишки (сигмовидная кишка, ректосигмоидальный угол), выраженная анемия более характерна для опухолей правой половины ободочной кишки.

Дивертикулез ободочной кишки — встречается у 30% людей старше 60 лет, кровотечения нередки, упорная и массивная геморрагия бывает у 5% больных.

Язвенный колит сопровождается, хронической кровопотерей, анемией. Острые кровотечения отмечают редко.

Полипы ободочной кишки редко дают тяжелые кровотечения, однако анемия в связи с хронической кровопотерей отмечается часто.

 

Кровотечение из доброкачественных опухолей - невриномы, лейомиомы, гломусные опухоли возникает часто, бывает профузным. Интенсивность кровотечения не зависит от размеров опухоли, они склонны к распаду, а это ведет к аррозии прилежащих сосудов.

Дивертикул подвздошной кишки (Меккелев дивертикул), туберкулез и сифилис толстой кишки, тромбоз мезентериальных сосудов – редкие причины кровотечения.

Заболевания других органов. Гемобилия — кровотечение в желчные пути — возникает после травмы печени, пункции печени с целью биопсии или холеграфии, чрескожно-чреспеченочной портографии. Гемобилия осложняет желчно-каменную болезнь, опухоли, кисты абсцессы {особенно паразитарные) печени. Кровотечение склонно к рецидивам, интенсивность различна. Проявляется - кровавой рвотой и меленой.

Гнойный панкреатит,осложнившийся желудочной фистулой и аррозией сосудов желудка или селезеночной артерии, приводит к профузным, часто смертельным кровотечениям в просвет желудочно-кишечного тракта.

Болезни крови и кровеносных сосудов, другие системные заболевания – 7—8 % всех больных с кровотечениями в пищеварительный тракт, профузные - при болезни Верльгофа, лейкозах, гемофилии, болезни Шенлейна—Геноха.

Атеросклероз и гипертоническая болезнь - могут привести к острому профузному кровотечению, в результате повышенной ломкости и разрыва сосудов.

Редкие причины профузных кровотечений - разрывы аневризмы аорты, чревного ствола, селезеночной артерии, артерий желудка и кишечника, болезнь Рандю—Ослера— множественные телеангиэктазии в желудке и кишечнике.

Лимфогранулематоз, капилляротоксикоз, узелковый периартериит, метаболические нарушения при уремии, диабетической коме могут быть причиной желудочно-кишечных кровотечений.

Классификация

Массивное кровотечение может быть острым и хроническим. Профузное кровотечение -одномоментное и быстрое поступление в просвет пищеварительного тракта большого количества крови (до 1 л), с развитием типичного симптомокомплекса: рвота кровью, мелена, коллапс.

Объем кровопотери. Применяются интегральные критерии оценки тяжести кровопотери – показатели центральной гемодинамики, эффективный транспорт кислорода (ЭТК). В хирургической практике оценивают тяжесть кровотечения по клиническим данным и результатам исследования ОЦК, выделяя три степени кровопотери:

I степень — легкая кровопотеря: общее состояние больного удовлетворительное, умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту), АД в норме, ЦВД 5—15см вод. ст., диурез не снижен, содержание гемоглобина не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК до 20 % к должному.

II степень — средняя кровопотеря: общее состояние больного средней тяжести, ПС до 110 ударов в минуту, систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст., ЦВД < 5 см вод. ст., умеренная олигурия, гемоглобина не ниже 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%.

III степень — тяжелая кровопотеря: состояние больного тяжелое, ПС > 110 уд. в мин., систолическое АД < 90 мм рт. ст., ЦВД — 0, олигурия, метаболический ацидоз, гемоглобин < 80 г/л, дефицит ОЦК 30%.

 

Эндоскопическая классификация кровотечений по Форесту (1987)

I — продолжающееся на момент осмотра кровоте­чение:

• IA — струйное кровотечение

• IB — диффузное кровотечение

II — остановившееся на момент осмотра кровоте­чение:

• IIA — видимый сосуд в дне язвы в виде столбика или бугорка

• IIB — плотно фиксированный к дну язвы тромб - сгусток (не смываемый струей воды)

• IIC — мелкоточечные сосуды в дне язвы в виде темных (красных) пятен

III — дефект слизистой оболочки без признаков кровотечения

 

В зависимости от локализации источника и причин кровотечения выделяют:

а) кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта (пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка)

б) кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта (источник кровотечения находится ниже дуоденоеюнального изгиба)

Реже кровотечениями в просвет пищеварительного тракта могут осложняться:

в) заболевания соседних органов (закрытая травма, опухоли или абсцессы печени, сопровождающиеся гемобилией, панкреатит)

г) заболевания крови и кровеносных сосудов, другие системные заболевания, а также метаболические расстройства.

 

 

Патофизиология. Реакция на кровопотерю не зависит от этиологии или источника кровотечения, определяется объемом и скоростью кровопотери, потерей жидкости и электролитов, возрастом больных, наличием сердечно-сосудистых заболеваний. Учитывается индивидуальная переносимость кровопотери, эффект всасывания продуктов распада крови в кишечнике.

Кровопотеря объемом 500 мл - не сопровождается клинически заметной реакцией сердечно-сосудистой системы, компенсируется за счет перераспределения крови и тканевой жидкости. Включается рефлекторная вазоконстрикция, приводящая к мобилизации крови из кровяных депо — селезенки, печени, кожи, высвобождению антидиуретического гормона и альдостерона, которые восстанавливают внутрисосудистый объем за счет межтканевой жидкости.

 

Наступает гемодилюция, снижается гемоглобин, гематокрит, развивается гипо- диспротеинемия. Выраженная неспецифическая реакция сердечно-сосудистой системы отмечается после потери 25% ОЦК в течение от нескольких минут до нескольких часов.

При неадекватности компенсаторных механизмов, несоответствии объема циркулирующей крови объему сосудистого русла развивается геморрагический шок. Шок может развиться во время или сразу же после большой кровопотери либо через несколько часов после нее.

Снижение притока крови к почкам сопровождается олигурией, анурией и повышением остаточного азота мочевины из-за острого тубулярного некроза.

 

 

Снижение печеночного кровотока после потери 20% объема циркулирующей крови вызывает сужение синусоидов, развиваются центродолевые некрозы, гипоксии, нарушаются дезинтоксикационная, синтезирующая и другие функции печени. У больных с циррозом печени, шок и всасывание продуктов распада крови в кишечнике приводят к развитию острой печеночной недостаточности. При продолжающейся кровопотере уменьшается мозговой кровоток, это сопровождается спутанным сознанием и соответствующими изменениями ЭЭГ. На ЭКГ имеются нарушения коронарного кровотока. Кровотечения в желудочно-кишечный тракт способствуют развитию инфаркта миокарда, у больных хронической ишемической болезнью сердца. Тканевая гипоксия приводит к коллапсу периферического сопротивления, депрессии миокарда, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

После остановки кровотечения и восстановления объема циркулирующей крови при адекватных метаболических процессах происходит медленное восстановление глобулярного объема, повышение гемоглобина и гематокрита. Длительное время после кровотечения отмечают повышение температуры тела в результате всасывания продуктов распада крови в кишечнике.

 

 

Алгоритм диагностики

•Анамнез

•Объективные данные

•Клинико-лабораторные исследования

•Эндоскопические методы диагностики

•Лучевые методы диагностики

 

Для решения вопросов лечебной тактики важно не только диагностировать желудочно-кишечное кровотечение, необходимо ответить на три основных вопроса:

1) что послужило источником кровотечения

2) продолжается ли кровотечение и если да, то каковы темпы кровопотери

3) какова тяжесть перенесенной кровопотери

 

 

Анамнез язвенной болезни: боль в эпигастрии после еды, «голодные» ночные боли, изжога, тошнота и рвота, весенне-осенние обострения заболевания, рецидивы кровотечения в прошлом, перенесенные операции.

Кровотечение на фоне обострения язвенной болезни, характерно исчезновение или уменьшение болей в эпигастрии в результате ощелачивания кислого желудочного содержимого. Нередко сочетание хронической или кровоточащей дуоденальной язвы с диффузным кровотечением из слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки при геморрагическом или эрозивном гастродуодените.

У 15—30% больных - желудочно-кишечное кровотечение - первый признак заболевания.

 

 

Наличие «желудочных» жалоб и похудание - предполагает злокачественную опухоль желудка, у больных пожилого возраста кровотечение из большой каллезной язвы оказывается первым ярким проявлением язвенной болезни.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - многократная рвота алой кровью, в прошлом - желтуха, другие заболевания гепатобилиарной зоны, алкоголизм. Наличие цирроза печени и варикозно расширенных вен пищевода не исключает других причин кровотечения - 27% больных, страдающих циррозом печени, имеют хроническую язву желудка или двенадцатиперстной кишки, у больных циррозом печени, особенно в стадии декомпенсации, нередки кровотечения из острых язв.

 

Патогномоничный симптом синдрома Мэллори—Вейса - кровавая рвота, после многократной рвоты без примеси крови.

Возможны кровотечения медикаментозного генеза кортикостероидные гормоны, салицилаты, антикоагулянты. Острые кровоточащие язвы - при инфаркте миокарда, нарушении мозгового кровообращения, после травм, ожогов и больших операций.

 

Объективное обследование:

• окраска кожного покрова и видимых слизистых оболочек

 

• иктеричность склер

 

• акроцианоз

 

• телеангиэктазии и сосудистые звездочки

 

• внутрикожные и подкожные кровоизлияния

 

• расширение вен передней стенки живота

 

Осмотр больного:

ØПульс, артериальное давление - для предварительной оценки тяжести кровопотери

 

Ø объективная оценка тяжести кровопотери - тест с переводом больного из вертикального положения в горизонтальное: медленный, в течение 3 мин, перевод больного из горизонтального положения на 75 градусов:

qПри нарушении компенсаторных механизмов - учащение пульса, падение артериального давления.

 

qУчащение пульса в пределах 25 в 1 мин свидетельствует об относительно компенсированной острой кровопотере, о кровотечении средней степени тяжести.

 

q При учащении пульса более 30 в 1 мин или развитии ортостатического коллапса - тяжелое кровотечение.

ØПальпация, перкуссия и аускультация - вспомогательное значение

 

ØПальцевое ректальное исследование - обязательный метод исследования, по характеру каловых масс предполагают характер кровотечения, заболевания прямой кишки, как причину кровотечения.

 

ØЗондирование желудка и промывание его холодной водой — компонент диагностики способствущий остановке кровотечения. По характеру аспирируемого желудочного содержимого, промывных вод получают общее представление о локализации источника и интенсивности кровотечения.

 

ØЛабораторные методы диагностики:

 

vв первые часы - эритроциты, гемоглобин и гематокрит - в пределах нормы

 

vв результате восполнения объема циркулирующей крови за счет межтканевой жидкости –гемодилюция, снижение показателей, в зависимости от тяжести кровопотери - в течение нескольких дней, несмотря на остановку кровотечения и переливание крови.

v в результате действия крови, излившейся в просвет пищеварительного тракта - относительный лейкоцитоз, особенно при язвенных кровотечениях, исследование лейкоцитарной формулы, количество тромбоцитов помогает диагностировать заболевания крови как причину желудочно-кишечного кровотечения.

 

vОбъем циркулирующей крови и ее компонентов (ОЦП, ГО, ОЦНb) - объективная оценка степени кровопотери - красочный с синим Эванса Т-1824: сразу после поступления и на 3, 5, 7—10-е сутки.

Выделяют 3 периода изменений объемных компонентов крови после кровопотери:

 

q первый период — первые 2 суток, гиповолемия обусловлена уменьшением глобулярного объема и объема плазмы

 

q второй период — 3—5-е сутки, гиповолемия носит олигоцитемический характер, объем плазмы к этому времени обычно полностью восстанавливается

 

q третий период — с 6-х суток — характеризуется медленным восстановлением глобулярного объема.

vКоагулограмма, тромбоэластограмма:

q при легкой и средней тяжести - нормокоагуляция, умеренная гиперкоагуляция с укорочением времени свертывания крови по Ли — Уайту до 3—4 мин, умеренное повышение протромбина, фибриногена и фибринолитической активности

 

qтяжелая кровопотеря – снижение протромбина и фибриногена, появление фибриногена Б, повышение фибринолитической активности

 

qтяжелая длительная кровопотеря - гипокоагуляция на фоне внутрисосудистого свертывания; время свертывания крови - до 10 мин и более, снижение протромбина и фибриногена, повышение фибринолитической активности. Возможен острый фибринолиз - кровь не свертывается, протромбин и фибриноген резко снижены, афибриногенемия, фибриноген Б - резко положительный, фибринолитическая активность - 100%

qгемофилия, болезнь Верльгофа - время свертывания крови 20- 25 мин и более

 

vБиохимия крови

 

qобщий белок и его фракции

 

q остаточный азот мочевины

q сахар крови

 

q билирубин и холестерин

 

q электролиты и данные КОС

а учетом данных клиники необходимы для выбора оптимальной схемы лечения

v

 

Эндоскопические методы диагностики: информативность - 95%.

Цели:

· установление источника кровотечения

·, активность кровотечения

· возможная остановка через эндоскоп

 

 

Абсолютные противопоказания к эндоскопии при активном кровотечении: выраженная сердечно-сосудистая декомпенсация, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии.

Относительные противопоказания: сердечно-легочная недостаточность, аневризма аорты, большой зоб, тяжелая гипертоническая болезнь, стенокардия, психические заболевания, острые воспалительные заболевания миндалин, глотки, гортани, острые заболевания органов брюшной полости с резким болевым синдромом и рвотой, резко выраженные искривления грудного отдела позвоночника, поздние сроки беременности.

Эзофагоскопия: при варикозном расширении вен пищевод «не имеет просвета», видны выступающие в просвет пищевода синюшные столбы с четкообразными вздутиями. Место разрыва варикозного узла прикрыто сгустком, из-под которого в просвет пищевода поступает темная кровь.

Гастроскопия: выявляет источник кровотечения в желудке, заброс крови через привратник при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки, помогает дифференцировать доброкачественную и малигнизированную язву, на основании размеров язвы, наличия тромбированных сосудов в ее дне с учетом тяжести перенесенной кровопотери прогнозировать возможность рецидива кровотечения

 

Синдром Мэллори-Вейса - в области кардии и субкардии с переходом на абдоминальный отдел пищевода 1-3 трещины слизистой оболочки, по оси пищевода и желудка, в ранние сроки - активно кровоточащие, при остановившемся кровотечении – сгустки крови на отдельных участках трещин, в более поздние сроки - дно дефектов слизистой оболочки покрыто фибрином.

Дуоденоскопия - обнаруживает кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки, косвенные ее признаки, если язва прикрыта сгустком крови, геморрагический и эрозивный дуоденит, гемобилию.

Колоноскопия - при кровотечении из нижних отделов пищеварительного тракта для выявления его причины и остановки кровотечения через эндоскоп.

 

Рентгенологические методы исследования - положительные данные в 80% случаях: диагностика язв желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолей, полипов желудка, варикозного расширения вен пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Рентгенологическое исследование проводится после остановки кровотечения.

Селективная ангиография по Сельдингеру имеет ограниченные показания. Целиако- и мезентерикография применяется при продолжающемся кровотечении у больных с невыявленной эндоскопически причиной геморрагии, при портальной гипертензии и кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, для уточнения уровня портального блока.

 

Дифференциальный диагноз: кровотечения из верхних дыхательных путей и легких - алый пенистый характер крови, выделяемой при кашле, данные перкуссии и аускультации легких, рентгеноскопии легких

 

 

Лечение

 

ü догоспитальный этап: строгий постельный режим, пузырь со льдом или холодной водой на эпигастральную область, внутривенное введение 10 мл 10 % раствора хлорида кальция и внутримышечно 5 мл викасола

 

üвнутривенное капельное вливание плазмозамещающей жидкости (солевые растворы, 5 % глюкоза, полиглюкин, альбумин), гемостатических препаратов (хлорид кальция, викасол), оксигенотерапия, воздержаться от введения средств, значительно повышающих АД и способствующих усилению геморрагии.

üэкстренная госпитализация в хирургический стационар, тяжелых больных - в отделение реанимации и интенсивной терапии.

 

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода:

•диапевтическая эзофагогастродуоденоскопия

 

•зонд Блейкмора

· при неэффективности: операция М.Д. Пациоры или А.А. Шалимова.

 

 

Больные со злокачественными и доброкачественными опухолями пищеварительного тракта подлежат операции в плановом порядке после остановки кровотечения и возмещения кровопотери.

Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях - активно-выжидательная. Внедрение фиброгастродуоденоскопии, эндоскопических и эндоваскулярных методов гемостаза, органосохраняющих не позволило избежать рецидива кровотечения в ранние сроки, приводящего к летальному исходу у 30—75% пациентов.

Правило прогноза рецидива язвенного кровотечения (1983 году И.М. Гельфанд, А.А. Гринберг, М.Л. Извекова, В.П. Лахтина, А.А. Щеголев):

ØАбсолютные критерии угрозы рецидива- «Гигантские» (более 2 см в диаметре) каллезные язвы желудка и 12-перстной кишки или уровень гемоглобина при поступлении больного ниже 50 г на литр (при острой кровопотере)

 

ØОтносительные критерии угрозы рецидива по трем интегральным показателям с использованием балльной шкалы.

Таблица 2