Нарушение водного баланса (дисгидрии)

 

Все нарушения водного баланса можно разделить, в зависимости от количественных изменений объёма воды в различных водных секторах организма, на две группы дегидратации и гипергидратации. В свою очередь, как дефицит, так и избыток воды в организме может быть внеклеточным, клеточным и общим. С другой стороны качественному признаку, т.е. по характеру изменений осмотической концентрации жидкостных сред организма все дегидратации и гипергидратации разделяются на изоосмолярные и гиперосмолярные и гипоосмолярные формы.

Дегидратации (ДГ)

Изоосмолярная дегидратация

(Изотоническая, общая, смешанная) – характеризуется дефицитом воды и минеральных солей при нормальной осмолярности плазмы, возникающим вследствие пропорциональных потерь воды и электролитов в виде изоосмолярных жидкостей. При этом поначалу развивается дефицит внеклеточной жидкости - внутрисосудистой и межклеточной, а затем и дефицит клеточной жидкости. В связи с тем, что равномерная потеря жидкости и электролитов не приводит к изменению осмолярности водных секторов организма, эта общая дегидратация и называется изоосмолярным обезвоживанием.

Основные причины: неукротимая рвота, свищи желудка, 12- пёрстной кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы, тонкого кишечника; холероподобные поносы; непроходимость кишечника; перитонит, ожоги; обширные мокнущие раны.

 

Таблица 10. Клиническая картинаизоосмолярной дегидратации

степень	Дефицит изоосмолярной жидкости	Клиническая картина
легкая	2% и более массы тела (около 2 л)	Вялость, тахикардия, АД нормальное в положении лежа.
средняя	6% и более массы тела (около 4 л)	Апатия, снижен тургор кожных покровов, сухость слизистых рта и языка, легкий акроцианоз, заострение черт лица, может быть жажда, но менее мучительна по сравнению с гиперосмолярной (вододефицитной) ДГ, артериальная гипотензия, олигурия.
тяжелая	Более 7% массы тела (5-6 л)	Преобладают признаки гиповолемии, гипотензия, тахикардия, слабый пульс, акроцианоз и др., признаки нарушения микроциркуляции, спутанность сознания развитие картины шока, кома.

Лабораторная диагностика:

Кровь: концентрация натрия в пределах нормы, гематокрит, гемоглобин, эритроциты, общий белок увеличены, если до развития ДГ у больного не было малокровия или белковой недостаточности соответственно. Концентрация мочевины и остаточного азота увеличена.

Моча: диурез нормальный в течение 2-3 дней, затем олигурия. Экскреция натрия угнетена, выделение калия сохранено. Относительная плотность увеличена.

Лечение:

Необходимо ликвидировать дефицит воды и электролитов в пропорциях, не вызывающих изменений осмолярности всех водных секторов организма, что достигается инфузией изотонических солевых кристаллоидных растворов. Однако лечение изоосмолярного обезвоживания необходимо начать с в/в введения 5% раствора глюкозы. Этим достигается лёгкая гипоосмия внеклеточной жидкости, что способствует переходу воды в клетки и устранению клеточной дегидратации. Затем инфузионная терапия продолжается изотоническими солевыми растворами.

При тяжёлой ДГ, когда преобладают признаки гиповолемии, лечение начинают с назначения коллоидных растворов, увеличивающих объём внутрисосудистой жидкости и улучшающих микроциркуляции. После ликвидации гиповолемии переходят к введению 5% раствора глюкозы и изотонических солевых растворов.

Важно: Введение гипертонических растворов натрия хлорида при изоосмолярной ДГ противопоказано, так как резкий подъём осмотического давления может усугубить клеточную ДГ, способствуя переходу воды во внеклеточный сектор.

Гипоосмолярная дегидратация

(гипотоническая, соледефицитная, внеклеточная) – характеризуется чистым или преобладающим дефицитом солей в сочетании с отрицательным водным балансом. Осмолярность внеклеточной жидкости падает, в результате чего внеклеточная вода перемещается в клетки, осмотическое давление которых становится неуравновешенным. Это приводит к внеклеточной ДГ и относительной внутриклеточной гипергидратации.

Основные причины: обильное потоотделение, потери из пищеварительного тракта, потери в ''третье пространство'' на фоне поступления в организм воды без солей.

 

Таблица 11. Клиническая картинагипоосмолярной дегидратации

Степень	Дефицит натрия	Клиническая картина
1 –легкая	до 10 ммоль/кг	Общая слабость, головокружение, отсутствие жажды или она слабо выражена (так как имеется гипонатриемия).
2 – средняя	10-12 ммоль/кг	Тошнота, рвота, головные боли, слизистые рта и язык сухие, однако они хорошо увлажняются простым смачиванием, тургор кожных покровов понижен, АД не ниже 90 мм рт.ст.
3 – тяжелая	13-21ммоль/кг	Судороги, кома, АД ниже 90 мм рт.ст., картина шока.

Лабораторная диагностика:

Кровь: Концентрация натрия ниже нормы, гематокрит, гемоглобин, эритроциты, общий белок увеличены, если до развития ДГ у больного не было малокровия или белковой недостаточности соответственно. Концентрация мочевины и остаточного азота увеличена.

Моча: Олигурия. Экскреция натрия угнетена, калия – сохранена. Относительная плотность уменьшена.

Лечение:

Устранение дефицита солей натрия и восстановление нормального объёма внеклеточной жидкости.

Дефицит соли высчитывается по следующей формуле:

 

Дефицит Na (моль)=(142–Nа плазмы больного)*массу тела в кг*0,2

Терапия начинается с восполнения половины дефицита натрия во внеклеточном пространстве. Натрий возмещают в виде 1-нормального раствора натрия хлорида (5,85% р-р NaCl). Потеря жидкости возмещается изотоническими солевыми кристаллоидными растворами. При выраженной гиповолемии и тяжелых нарушениях гемодинамики лечение начинают с инфузии коллоидных растворов.

Важно помнить, что при наличии гипоосмолярной ДГ категорически противопоказано введение 5% раствора глюкозы, так как глюкоза быстро удаляется из организма почками, и уносит часть электролитов с собой, увеличивая, таким образом, гипоосмию.

Важно: любые нарушения ВСО начинают лечить с нормализации осмолярности – нормализуют концентрацию Na, с учётом концентрации в плазме глюкозы и мочевины! Только затем нормализуют уровень волемии.

Гиперосмолярная дегидратация

(гипертоническая, вододефицитная, клеточная) – развивается, когда потери воды преобладают над потерей электролитов. Вследствие первичного дефицита воды концентрация натрия во внеклеточной жидкости повышается, возникает гиперосмия, что влечёт за собой перераспределение клеточной жидкости во внеклеточный сектор и развитие внутриклеточной ДГ.

Основные причины: недостаточное поступление воды в организм (заболевания желудочно-кишечного тракта, невозможность глотания, потеря чувства жажды); потери гипоосмолярных жидкостей, воды (лихорадка, повышенное потоотделение, гипервентиляция, осмотический диурез, например при сахарном диабете, острой почечной недостаточности.

Таблица 12. Клиническая картинагиперосмолярной дегидратации

Степень	Дефицит воды	Клиническая картина
1 –легкая	1-2 л	Жажда
2 – средняя	4-5 л	Мучительная жажда, сухость слизистых рта и языка, затрудненное глотание из-за отсутствия слюнотечения, слабость, олигурия.
3 – тяжелая	7-8 л	То же + психическая неуравновешенность, галлюцинации, нарушение сознания и кровообращения.

Лабораторная диагностика:

Кровь: концентрация натрия выше нормы, гематокрит, гемоглобин, эритроциты, общий белок увеличены, если до развития ДГ у больного не было малокровия или белковой недостаточности соответственно. Мочевина и остаточный азот увеличены.

Моча: Олигурия. Экскреция натрия уменьшена, калия увеличена. Относительная плотность увеличена.

Лечение:

Возмещение дефицита воды и нормализация осмолярности водных секторов. Терапия начинается с введения 5% раствора глюкозы. Его объём вычисляется по следующей формуле:

Na плазмы больного- 142

^{-------------------------------------------------} * массу тела в кг* 0,2 = 5% р-р глюкозы в л.

Расчётное количество р-ра глюкозы вводится в рамках суточной потребности в жидкости, установленной в зависимости от степени ДГ. После введения необходимого объёма 5% р-ра глюкозы, оставшийся не восполненный суточный объём жидкости покрывается за счёт введения солевых кристаллоидных растворов.

ВАЖНО: при гиперосмолярной ДГ противопоказано вливание солевых кристаллоидных изотонических растворов, так как их введение приведёт к ещё большему повышению осмотического давления во внеклеточной жидкости и к дальнейшей ДГ клеток.

 

Гипергидратация (ГГ)