Профилактика и интенсивная терапия кишечной недостаточности

Одной из проблем в лечении пациентов после хирургического вмешательства на органах брюшной полости является профилактика и восстановление нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника. Своевременная эвакуация продуктов метаболизма, токсических веществ, остатков непереваренной пищи и др. способствует сохранению постоянства внутренней среды, предотвращает развитие эндотоксикоза и септических осложнений. К сожалению, задержка отхождения газов и стула на несколько суток являются признанной «нормой» течения послеоперационного периода.

Под термином «послеоперационный парез кишечника» понимают угнетение двигательной активности желудочно-кишечного тракта с накоплением и задержкой отхождения у пациента газов и стула, что проявляется отсутствием или заметным угнетением выслушиваемых перистальтических шумов и увеличением объема живота. Этот термин наиболее часто используется в литературе для обозначения состояния, возникшего в результате нарушения моторно-эвакуаторной деятельности кишечника в послеоперационном периоде. Более правильно именовать эту ситуацию синдромом кишечной недостаточности, в зависимости от тяжести которого может наблюдаться не только нарушение моторики, но и реабсорбции.

Известно, что за сутки в кишечник выделяется от 5 до 10 литров соков (слюна, желудочный, кишечный, панкреатический соки, желчь) в составе с белком и электролитами. Это необходимо для формирования химуса, расщепления, переноса и всасывания компонентов пищи. При парезе кишечника нарушается реабсорбция, угнетаются процессы полостного и пристеночного пищеварения, постепенно накапливается содержимое. В застойном содержимом быстро размножаются микробы (в т.ч. и анаэробы), накапливаются продукты гниения, микробные токсины, газы, различные биологически активные вещества. Перерастянутые петли преимущественно тонкой кишки приводят к увеличению объема живота. Развивается синдром повышенного внутрибрюшного давления (Abdominal Compartment Syndrome). Последний определяется также и высоким тонусом мышц передней брюшной стенки. Высокое внутрибрюшное давление ограничивает работу диафрагмы, усиливает нарушенное кровообращение, ишемию и гипоксию не только в ЖКТ, но и в др. органах брюшной полости. Перерастяжение кишечной трубки, нарушение микроциркуляции, гипоксия и агрессивное воздействие содержимого на слизистую оболочку чревато несостоятельностью анастамозов.

Все вышеперечисленное приводит и к нарушению барьерной функции кишечной стенки. Токсические вещества, попадая в кровь, формируют синдром эндогенной интоксикации, который может стать первопричиной полиорганной недостаточности и неблагоприятного исхода. Часто причиной прогрессирования сепсиса и/или развития внутрибольничной инфекции у хирургических больных (перенесших операции на ЖКТ) является нарушение барьерной функции кишечника и транслокация кишечной флоры, т.е. выход ее из просвета кишечника в кровоток. Нарушение барьерной функции кишечной стенки связано с воспалительным процессом в ней или ее отеком, т.е. энтеритом. Таким образом, на сегодняшний день профилактика кишечной недостаточности - это один из способов профилактики сепсиса, а лечение уже развившейся кишечной недостаточности прекращает транслокацию кишечной флоры.

Следует реально представлять, что просвет кишечника является практически неистощимым источником как патогенной, так и условно патогенной флоры. При системном применении антибиотиков и антибактериальных средств не происходит санация содержимого просвета кишечника – они туда не попадают или попадают в недостаточной концентрации. При сохраняющейся транслокации даже применение препаратов с учетом чувствительности не обеспечивает клинический и бактериологический эффект, т.к. из просвета кишечника на место погибших бактерий постоянно поступают порции новых.

Причинами развития кишечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде могут быть:

- высокая травматичность хирургического вмешательства;

- продолжительная ишемия и гипоксия стенок желудка и кишечника;

- развитие тормозящего кишечник рефлекса, реализующегося через вегетативную нервную систему, в условиях длительно сохраняющейся после операции мощной рефлексогенной зоны;

- негативное влияние на моторику некоторых медикаментов (наркотических аналгетиков), медиаторов, гормонов, как местного так и общего действия, электролитов (гипокалиемия), эндотоксинов и др. биологически активных веществ.

Не имеет никаких оснований и является глубоким заблуждением мнение многих хирургов и реаниматологов, что ранняя стимуляция кишечника противопоказана у пациентов после операций на желудке и кишечнике. Нарушения микроциркуляции и атония кишечника и является причиной кишечной недостаточности на фоне энтерита. Помимо развития стрессовых язв и транслокации это приводит и к несостоятельности анастомозов – ишемизированный, отечный и «валяющийся» - раздутый кишечник не способен к заживлению! Достаточно глупо связывать перистальтику с несостоятельностью анастамоза – амплитуда перистальтических волн редко превышает 0,5см, но в сознании некоторых врачей эта амплитуда такова, что разрывает анастомоз, т.е. составляет не менее 10-20см. Необходимо знать патофизиологические механизмы и реально представлять, что при отсутствии перистальтики – пассажа содержимого, начинается застой – заполнение кишечника гниющей и газообразующей жидкостью, которая раздувает кишечник и «рвет» анастомозы. Именно поэтому необходима ранняя стимуляция моторной функции кишечника - с первых часов после операции.

Мероприятия по предупреждению развития нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде необходимо начинать еще перед хирургическим вмешательством. Ликвидация циркуляторных нарушений и гипоксии ЖКТ, гипокалиемии, очищение кишечника от застойного содержимого способствуют скорейшему восстановлению работы кишечника после операции.

Способы профилактики и лечения послеоперационной кишечной недостаточности:

1. Блокада рефлексогенных зон, ноцицептивной импульсации. Методом выбора является эпидуральная аналгезия (блокада). Продленная эпидуральная блокада (аналгезия) наиболее полно выключает поступление патологической импульсации с зоны выполненной операции, выключает негативное влияние симпатической иннервации и не влияет на парасимпатический отдел вегетативной нервной системы.

2. Применение ненаркотических аналгетиков в сочетании с спазмолитиками (Но-шпы (дротаверина гидрохлорид) или папаверина) направлено на ликвидацию высокого тонического состояния гладких мышц кишечной трубки. Доказано, что введение в течение 2 суток после операции 2% раствора Но-шпы по 2,0 мл каждые 6 часов ведет к снятию спазма толстой кишки, быстрому восстановлению перистальтики, что может быть альтернативой эпидуральному блоку.

3. Метоклопрамид (церукал, реглан) расслабляет преимущественно дистальные отделы желудка, способствует его опорожнению путем центральной блокады допаминовых рецепторов. Вводят по 2 мл 0,5% раствора каждые 8 часов в первые 2 суток с целью восстановления эвакуации из желудка.

4. Парентеральное введение медикаментов антихолинэстеразного (прозерин, неостигмин) или холиномиметического действия (ацеклидин, убретид, калимин) в небольших дозах в первые 2 суток с целью восстановления моторики тонкого кишечника. Введение больших доз холиномиметиков приведет к усилению перистальтики только тонкой кишки и повышению тонуса/спазма толстой, к истощению энергетических запасов ЖКТ и прогрессированию пареза кишечника.

5. Мероприятия по терапии и профилактике гипоксии: нормализация функции внешнего дыхания, устранение ишемии, анемии - вплоть до продленной ИВЛ, баротерапии.

6. Коррекция водно-электролитного обмена (калий плазмы поддерживать на верхней границе нормы). Учитывая задержку воды и накопление ее в зоне хирургического вмешательства суточный объем инфузионной терапии в первые 48 часов назначают из расчета не более 40 мл/кг массы пациента. Необходим четкий контроль водного баланса с учетом всех потерь – его необходимо поддерживать на нулевом уровне.

7. Коррекция гипопротеинемии альбумином. Рутинное применение синтетических коллоидов противопоказано, т.к. они способны накапливаться в интерстиции и поддерживать отек кишечника.

8. Постоянное дренирование верхних и нижних отделов ЖКТ.

9. Раннее энтеральное или зондовое питание. При нахождении зонда в желудке или тонкой кишке можно начинать введение изотонических растворов через 6-8-12 часов после плановых операций (восстановление всасывающей функции тонкой кишки обычно совпадает с появлением перистальтических шумов).

10. Эффективным методом профилактики послеоперационного пареза кишечника является энтеросорбция. Энтеросорбция (ЭС) - метод, основанный на связывании и выведении из желудочно-кишечного тракта с лечебной или профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия (ИФТ), проводимая в отделении интенсивной терапии, так же как и в других отделениях, должна быть обоснована и направлена на лечение как основного заболевания, так и на коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза. В тех случаях, когда больной не может нормально питаться, инфузионная терапия должна обеспечивать и потребность организма в жидкости, электролитах, энергетических субстратах и пластическом материале. При быстрой-острой потере жидкости, а так же иногда и при хроническом обезвоживании, требуется быстрая-объемная инфузия, целью которой является быстрое же восполнение дефицита жидкости, прежде всего в сосудистом русле. В соответствии с вышеизложенными целями, инфузионную терапию можно разделить на несколько видов:

- Корригирующая (малообъемная) инфузионная терапия, направленная на коррекцию имеющихся нарушений ВСО и КЩС;

- Заместительная инфузионная терапия, направленная на замещение утраченной функции энтерального потребления жидкости и пищи;

- Объемная инфузионная терапия, направленная на быстрое устранение дефицита воды и солей при неотложных состояниях.

При всех трех вариантах инфузионная терапия может сочетаться с трансфузионной терапией (ТТ), проводимой по соответствующим показаниям.