Общеукрепляющие - витаминотерапия

Местное лечение (компрессы, тепловые процедуры)

Дифференциальная диагностика: см. с чумой и сибирской язвой

 

Задача №19

Диагноз: Сальмонеллез гастроинтерстинальная форма, гастроэнтерический вариант, тяжелой ст.тяжести,осложненный ИТШ+ДШ 4 ст.

Обоснование:

· С-м интоксикации: температура у части пострадавших повысилась до 38-39 град

· С- м гастроэнтерита: тошнота, обильная повторная рвота, вначале пищевыми массами, а затем водянистой бесцветной жидкостью, частый жидкий обильный стул, зловонный; схваткообразные боли вокруг пупка и в эпигастральной области.

· С- м дегидратации 4 ст. - температура 35 град, резко снизилось АД, появился цианоз, судороги конечностей.

Анамнез: острое начало,с-м гастроэнтерита появилась совместно с с-м интоксикации, у части больных возник с-м дегидратации.

Эпид.анамнез. У фермера внезапно заболел теленок. Боясь потерять его, хозяин прирезал животное, а мясо продал соседям. В этот же день вечером большинство людей, евших это мясо, заболели.

Источник инфекции-больной теленок

Мех.передачи-фек.-оральный

Путь передачи-пищевой.

План обследования:

· Специфическая диагностика

o Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс на патогенные БГКП, УП и др.

o Серол- РНГА с комплексным сальмонеллезным и и эритроцитарным шигеллезным диагностикумами

• Неспецифическая диагностика:
1. Полный анализ крови + тромбоциты
2. Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы
3. Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина)
4. Копрограмма
5. Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ
6. Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

3. План лечения:

· Лечение в условиях реанимации

· Постельный режим

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

· Этиотропная терапия: при локализованных формах сальмонеллеза не показано!!!,либо(энтерикс по 2т 3р/д 5-6 дней)

· Патогенетическая терапия:

Первый этап: первичная регидратация

Пусть больная весит 65 кг. Учитывая 4 степень дегидратации (в среднем 10%), больная фактически потеряла 65*0,1 = 6,5 л. Поэтому в течение 2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 6,5 л в/в, при этом 4 литра из этого объема вводим в теч. 35 мин со скоростью 120мл/мин, а остальные 2,5 литра в теч. 1ч 25 мин.

Второй этап-корригирующая регидр-яс (учитывает фактические потери).

Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в раствор «Квартасоль» со скоростью 60 мл/мин и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч).

· Промывание желудка

· Если диарея будет Са глюконат 5г(10таб) в день(?)

· Поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

 

4.Диф.диагностика

 

холера	сальмонеллез
Общие симптомы: с-м диареи, дегидратация
Дифференциальная диагностика
С-м интоксикации нет	Есть и длительный
Боль в животе нет	Боль есть
Диарея(обильная, «рисовый отвар»), потом рвота без предшествующий тошноты	Тошнота, рвота, диарея (обильная, зеленоватым оттенком)

 

пти	сальмонеллез
Общие симптомы: с-м гастроэнтерита, с-м интоксикации, дегидратация
Дифференциальная диагностика, для этого надо более точный анамнез!
Более короткая инкубация 30 мин -2часа	От 6 часов до 2 дней
С-м интоксикации выраженный в начале и коротко временный.	С-м интоксикации длительный и выраженный
Эпид. анамнез: употребление квас, компот, колбас, торт, кремов и т.д	Употребление мясо, птиц, яйцо
Киш. форма СибЯзв.	сальмонеллез
Общие симптомы: с-м диареи, с-м интоксикации, боль в животеэпид.ан-ззаражение от мяса больного теленка
Дифференциальная диагностика
При разделке жив-го доложна была быть кожная форма, а ее нет ни у одного из больных	Кожной формы нет
Жидкий кровянистый стул, в послед-м парез киш-ка	При дан. варианте теч-я отс. пат. вкл-я в испражнениях, диарея секреторная
Чаще разв-ся ИТШ, чем дегидратации	Дегидратация может быть выраженный как в задачке.
Инк. Период 2-14 дней, чаще2-4	Инк. Период 12ч- 2дня.

Задача №20

Диагноз: Хронический кишечный амебиаз стадия обострения

Обоснование: Хронический кишечный амебиаз стадия обострения поставлен на основе:

А) Эпид. Анамнез не информативен

Б) Клинических данных:

-Синдром поражения ЖКТ

+Жалобы в течение 3-х месяцев неустойчивый стул, чаще киселеобразный, 2-3 раза в сутки. Периодически беспокоят боли в животе, учащается стул.

В) Лабораторных данных (Копрограмма: в поле зрения 20-25 лейкоцитов и 30- 35 эритроцитов.)

Г) Инструментальных методов обследования (Ректороманоскопия: на слизистой сигмы обнаружены язвы, диаметром до 1см, с подрытыми краями и с гиперемированным валиком)

План обследования:

Специфическая диагностика

Паразитологическое исследование свежеполученного кала (не позже 10-15 минут после дефекации)

Микроскопия нативных препаратов испаражнений. Изучение мазков окрашенных раствором Люголя и железным гематоксилином по Гейденгайну. При микроскопии обнаруживаются кристаллы Шарко-Лейдена и трофозоиды амеб.

Культивирование амеб на искусственных питательных средах с бактериями- среда Робинсона.

Серологическая диагностика(ИФА, НРИФ- обнаружение специфических противоамебных АТ)

ПЦР

Неспецифическая диагностика:

ОАК

ОАМ

Копрограмма

RRS или колоноскопия с получением биопсийного материала

УЗИ, КТ

Рентген

 

Лечение

Стол №2, полупостельный режим

Этиотропная терапия: метронидазол(системный тканевой амебоцид) 30 мг/кг в сут, 3 раза в сутки, продолжительность 8-10 дней Р/О, после окончания курса с метронидазолом этофамид(просветный амебоцид) 20 мг/кг 2раза сутки, 5-7 дней

Период вост-я: ферменты, поливитамины, пробиотики 2-3 нед.

4.Диф. диагноз

амебиаз	няк
Общие симптомы: с-м диареи- кровь слизь в кале. ОАК:анемия, повшение СОЭ
Дифференциальная диагностика
Эпид.анамнез- находился в эндемическом очаге. Чаще болеет муж	Муж и жен. болеют с одинаковой частотой. Эпид. анамнез отс.
отсутствует интоксикация, или слабо выражено.
При ректороманоскопии на фоне неизмененной слизистой оболочки выявляют язвы. Язвы округлой или неправильной формы до 10 мм в диаметре, чаще глубокие с подрытыми краями, окружена зоной гиперемии. Дно язв покрыто грязно-желтым гноевидным налетом	Отс. сосуд.рисунка, зернистность, гиперемия и отек слиз. оболочки, наличие эрозии и язв чаще поверх. округлой формы, псевдополипы, наличие контактного кровоточивости.
в испражнениях обнаруживаются эозинофилы, кристаллы Шарко — Лейдена, вегетативные формы амеб.	вегетативные формы амеб не выявляется. Резко + реак на растворимый белок в кале(проба Трубул)- свид. о восп.
Ro-гр.(ириго) Может быть кишечный непроходимость из за стеноза, спазма.	Сглаженность или отс. гаустор- с-м водопроводной трубы, укоречение и сужение кишки равномерно закупорке не приводить. Кишечный непроходимость не встречается.
ОАК: лимфоцитоз, эозонофилия, моноцитоз, анемия и повышение соэ	Анемия и повышение соэ.
	амебиаз	балантидиаз
	Общие симптомы: обильный, частый стул с примесью крови, сниж-е массы тела, трудосп-ти
	Дифференциальная диагностика
	Эпид.анамнез- находился в эндемическом очаге в районах тропического и субтропического климата(жаркий климат).антропоноз	Эпид.анамнез-контакт со свиьями. Зооноз.
	отсутствует интоксикация, или слабо выражено.	С-м интоксикации более выраженной с длительной неправильной лихорадкой,сильная боль,тошнота, рвота
	на фоне неизмененной слизистой оболочки выявляют язвы. Язвы округлой или неправильной формы до 10 мм в диаметре, чаще глубокие с подрытыми краями, окружена зоной гиперемии. Дно язв покрыто грязно-желтым гноевидным налетом	Язвы расположены,как правило, в местах перегибов кишечной стенки преимущественно в слепой, сигмовидной и прямой кишках. Язвы различны по размеру и срокам образования., расположены вдоль складок слизистой оболочки, края неровные, подрытые, дно покрыто желеобразными некротическими массами, часто черного цвета, окружающие участки слизистой оболочки гиперемированы и отечны.
	вегетативные формы амеб.	Выявляется паразитологическими методами вегетативные формы В.coli

 

Задача №21

 

Решение:

Осмотр кожных покровов - поиск места присасывния клеща.

 

1. Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени.

2. Обоснование:

Эпидемиологический анамнез: больной И., 35 лет, по специальности лесоруб из Якутии. Регион эндемичен по клещевому энцефалиту, профессия лесоруба предполагает контакт с иксодовыми клещами.

Клинические данные и данные объективного осмотра:

o Синдром интоксикации: заболел остро, температура 39-40°C, бледность в первый день болезни, разбитость во всем теле на третий день болезни.

o Общемозговой синдром: вялость в 1 и 2 дни, резкие головные боли, рвоту, потеря сознания на третий день болезни.

o Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц на 3 день болезни.

o Бульбарный синдром: речь неясная, глотание затруднено на 3 день болезни.

o Синдром миелита (поражение передних рогов спинного мозга): вялый паралич верхних конечностей (верхняя параплегия) на 3 день болезни.

· Циклическое течение: продрома в течение 1-2 суток(синдром интоксикации) → фаза неврологических нарушений на 3 сутки.

 

3. План обследования:

· Специфическая диагностика

o ПЦР диагностика (определение РНК вируса в крови и ликворе).

o ИФА в парных сыворотках, взятых с разрывом в 10-14 дней 4-хкратно (опредение вирусоспецифических АТ).

· Неспецифическая диагностика:

o Полный анализ крови + тромбоциты

o Общий анализ мочи

o Спинномозговая пункция

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

o Мониторинг давления и ЧДД, ФВД (определение дыхательной недостаточности)

o ЭКГ

 

4. План лечения:

· Отделение реанимации.

· Диета стол №13.Показана при инфекционных заболеваниях.

· Этиотропная терапия: противоэнцефалитный донорский Ig в первый день по 12 мл 2 раза в/м, далее по 12 мл в/м однократно в течение 5 дней.

· РНКаза 30 мг через 4 часа в/м суточная доза 180 мг. 4 - 5 дней (до нормализации температуры тела).

· Альфаинтерферон 3 тыс МЕ в/м.

· Патогенетическая терапия:

o Дезинтоксикация: раствор глюкозы 5% – 400,0 в/в капельно + 200,0 трисоль + 200 реополиглюкин. 6 ЕД инсулина!

o Коррекция дыхательной недостаточности при необходимости: масочный кислород, рассмотреть возможность ИВЛ, трахеостомии.

o В НАЦИОНАЛЬНОМ РУКОВОДСТВЕ ЕЩЕ ПЛЮС НПВС: Преднизолон 1,5 - 2 мг/кг в сутки в 4-6 приемов в течении 5 -6 дней. Затем доза постепенно снижается на 5 мг каждые 3 дня (курс 10-14 дней).

· Симптоматическая терапия:

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

 

 

Дифференциальная диагностика. СТРАНИЦА 903 В НАЦ. РУКОВОДСТВЕ.

Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств)	Пищевой ботулизм, фаза неврологических нарушений
Общие признаки
Больной И., 35 лет, 23 июня заболел остро, 25 июня в сопровождении жены больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на разбитость во всем теле. Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. На 3-й день пребывания в стационаре у больного появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено.
Дифференциальная диагностика
Продрома носит интоксикационный характер (лихорадка 39-40°C, сильные головные боли)	Продрома по типу диспепсического синдрома, лихорадка не характерна
Сонливость, потеря сознания	Нарушение сознания не характерно
Менингеальный синдром	Не характерен
Больной лесоруб, приехал из эндемичного по клещевому энцефалиту района	Употребление в пищу продуктов зараженных C. botulini или ее токсином
Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств)	Геморрагический инсульт
Общие признаки
Больной И., 35 лет, 23 июня заболел остро, 25 июня в сопровождении жены больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. В приемном покое потерял сознание. Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. На 3-й день пребывания в стационаре у больного появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено.
Дифференциальная диагностика
Циклическое течение заболевания (продрома, затем менингоэнцефаломиелит)	Одномоментное появление всех симптомов
Высокая лихорадка	Не характерна
Поражения с 2-х сторон (пара- тип)	Поражения по геми- типу либо альтернирующие синдромы (обычно)
Вялый паралич	Центральный паралич
Эпид. анамнез: больной лесоруб, приехал из эндемичного по клещевому энцефалиту района	Не характерен. Указание на АГ, гипертонический криз
Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств)	Японский энцефалит
Общие признаки
Больной И., 35 лет, по специальности лесоруб. Заболел остро, температура 39-40°C, на 3 день болезни в сопровождении жены больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. В приемном покое потерял сознание. Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. На 3-й день пребывания в стационаре у больного появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено. Поставьте предварительный диагноз. Укажите на необходимость дополнительных сведений. Обоснуйте диагноз, проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.
Дифференциальная диагностика
Заболел в июне	Четкая сезонность (август-сентябрь)
Вялый верхний паралич	Характерны центральные параличи
Сонливость, потеря сознания	Продуктивная психическая симптоматика
Обычно интоксикация и неврологические нарушения	К интоксикации и неврологическим нарушениям присоединяются повреждения внутренних органов (сердце, почки, сосуды, легкие и др.)

 

 

Задача №22

1. Диагноз: Пищевой ботулизм, среднетяжелое течение.

2. Обоснование Пищевой ботулизм, среднетяжелое течение поставлен на основании:

А) Эпидемиологический анамнез: необходимо выяснить.

Б) клинических данных

Гастроинтестинальный синдром: чувство давления под ложечной области.

Офтальмоплегический синдром: диплопия; поднимает веки с трудом, отмечает двоение; зрачки вяло реагируют на свет, широкие.

Назоглоссофарингеальный синдром: сухость во рту, больной поперхивается.

Миоплегический синдром: шаткая походка, общая слабость.

Паралич парасимпатической нервной системы: пульс малый и частый, стула нет 36 часов, живот умеренно вздут.

· Анамнез болезни: циклическое течение заболевания: короткая продрома по типу гастроинтестинального синдрома, затем присоединение плегических синдромов с обязательным наличием офтальмоплегического и назоглоссофарингеального синдромов, миоплегический синдром без дыхательной недостаточности говорит в пользу среднетяжелого течения.

· План обследования:

· Специфическая диагностика

o Обнаружение и идентификация ботулотоксина в крови, кале, промывных водах желудка и кишечника, пищевых продуктах. Биологическая проба. Смешивают сыворотку пациента с антитоксической противоботулинической сывороткой определенного типа (А, В или Е) и вводят через 40-45 минут молодым белым мышам, вес мышей 16-18 г. Результат читают через 12-72 часа. Мыши гибнут либо выживают. Если мышь оказалась жива, значит тип возбудителя угадан.

o Бактериологический посев фекалий (сначала надо добыть! Ведь стула нет.), промывных вод (но не кровь!) на C. botulinum (например среда Китта-Тароцци – на анаэробы).

· Неспецифическая диагностика:

o Спирометрия и газы крови: pO₂, pCO₂ в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ (снижение ЖЕЛ на 70% от нормы).

o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Возможен дыхательный ацидоз.

o Полный анализ крови. Возможно появления симптомов острого воспаления, что может указывать на начало аспирационной пневмонии.

o Общий анализ мочи (пишем по привычке, хотя смысла нет).

3. План лечения:

· Режим постельный, постоянный мониторинг больного, в случае развития дыхательной недостаточности перевод в отделение реанимации со всеми вытекающими последствиями.

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения.

· Этиотропная терапия:

o Выведение токсина из организма – промывание желудка на любом сроке госпитализации и высокие сифонные клизмы, даже несмотря на то, что была рвота и диарея, т.к. возможна задержка C. botulinum и ботулотоксина вследствие пареза кишечника.

o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. При среднетяжелом течении ввести 2 ЛД. На поздних сроках эффективность низкая. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропирамина.

o Предотвращение образования токсина в ЖКТ. Пероральная антибиотикотерпия: левомицетин в дозах 4 г/сутки – по 1 г через каждые 6 ч. Курс лечения 10 дней.

· Патогенетическая терапия (при данной клинике особого значения не имеет):

o Гипербарическая оксигенация.

o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.

o Прозерин, витамины группы В?

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

Дифференциальная диагностика

Пищевой ботулизм	Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга
Общие признаки
Сухость во рту, холодный пот, общая слабость, диплопия, шаткая походка. Поднимает веки с трудом, поперхивается, отмечает двоение. Зрачки вяло реагируют на свет, широкие. При поступлении больного в больницу пульс замедлен, а через 5 часов – малый и частый.
Дифференциальная диагностика
Наличие гастроинтестинального синдрома	Не характерен
Циклическое течение заболевания	Течение ацикличное
Двусторонние поражения мышц	Очаговые нарушения; наличие нарушений чувствительности; нарушение по геми- типу
Отсутствие нарушений сознания	Присутствуют в той или иной степени
Периферический паралич (мышечная слабость)	Центральный паралич (гипертонус)
Возраст 26 лет	Обычно старше 40 лет
–	Указания на атеросклероз, пониженное АД, тромбозы и др. эмбологенные заболевания
Пищевой ботулизм	Синдром Гийена-Барре, спинально-мезенцефальная форма
Общие признаки
Чухость во рту, холодный пот, общая слабость, диплопия, шаткая походка. Поднимает веки с трудом, поперхивается, отмечает двоение. Зрачки вяло реагируют на свет, широкие. При поступлении больного в больницу пульс замедлен, а через 5 часов – малый и частый.
Дифференциальная диагностика
Заболевание началось с гастроинтестинального синдрома	Начало с неврологических нарушений
Изолированное поражение двигательных мотонейронов	Нарушение сенсорной и моторной активности
–	За 2-3 недели до начала заболевания отмечается герпетическая инфекция
Нисходящее поражение мышц	Восходящее поражение мышц

Задача №23

1. Диагноз:Менингококковая инфекция генерализованная форма, менингококцемия, тяжелое течение, осложненная инфекционно-токсическим шоком II степени. ДН 2ст.??

2. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание

o Синдром гемодинамических нарушений: акроцианоз (легкий цианоз губ, кончиков пальцев), одышка до 40 в минуту, тахикардия (пульс 100), АД 70/40 мм рт. ст.

o Геморрагический синдром: геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей (синдром экзантемы), рвота «кофейней гущей»(кровотеч из ЖКТ)

o Псевдонормализация температуры: снижение до 37°C при общем тяжелом состоянии

· Анамнез болезни: до появления симптомов менингококцемии предположительно был острый менингококковый назофарингит. В течение двух дней легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойнымотделяемым, боль в горле. Типично молниеносное течение с характерной сыпью и быстрым развитием ИТШ (синдром ОССН + ДВС (геморрагический синдром)).

· Эпидемиологический анамнез: возраст 17 лет, учащаяся профтехучилища.

Мех.передачи-аэрогенный

Путь передачи-возд.-кап.

3. План обследования:

· Специфическая диагностика:

o Посев крови на менингококки

o Мазок из зева для определения менингококков

o Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков

o Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка

o ПЦР

· Неспецифическая диагностика:

o Общий анализ крови(↑ley,↑СОЭ,↓Thr)

o Общий анализ мочи(протеинурия,цилиндрурия,микрогематурия)

o Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок

o Водно-электролитный баланс: K⁺, Na⁺, Cl^–, Mg²⁺

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ

o Свертываемость (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту???

4. План лечения:

· Строгий постельный режим

· При тяжелом состоянии и не способности принимать пищу – парентеральное питание, затем стол №15

· Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 50 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток).

· Патогенетическая терапия:

o Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие); допамин в дозе 5 мкг/кг/мин капельно, непрерывная инфузия (катехоламин – прессорный эффект, стимуляция работы сердца)

o Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1

o Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO₃ (восполнение дефицита оснований)

o Форсированный диурез: фуросемид 1 мг/кг в вену (Петлевой диуретик – для быстрого выведения токсинов из организма)

o Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше)

o Ингибиторы фибринолиза: апротинин (ингибитор протеаз плазмы, в т.ч. плазмина) 1 млн. КИЕ в/в капельно

o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена)

o Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь

· Симптоматическая терапия:

o Внутрь, по 5 г, затем по 1 г каждый час в течение не более 8 ч до полной остановки кровотечения

o Эндоскопическая остановка кровотечения при не останавливающемся или повторном желудочном кровотечении

o

o Дифференциальная диагностика

Менингококцемия	Грипп
Сходство
Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание, лихорадка; катаральный синдром; геморрагический синдром
Дифференциальная диагностика
Заболевание началось с назофарингита, с легким интоксикационным синдромом	Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным синдромом
Назофарингит с гнойным отделяемым (который затем перешел в генерализованную форму – менингококцемию)	Чаще ларинготрахеит, вначале заболевания отделяемое скудное или его нет совсем, серозного характера
Экзантема обильная на конечностях и спине	Энантема петехиального характера (появляется редко 5-10%) – чаще на поверхности ротоглотки; при тяжелом течении – острый геморрагический отек легких
Рвота «кофейней гущей»	Тяжелые кровотечения не характерны, иногда носовые кровотечения
Развитие инфекционно-токсического шока	Инфекционно-токсический шок развивается редко
Тяжелое течение характерно у молодых лиц	Тяжелое течение для данного возраста не характерно
Менингококцемия	Лептоспироз
Сходство
Интоксикационный синдром: озноб, общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение, резкая вялость, прострация, спутанное сознание, лихорадка; геморрагический синдром; инфекционно-токсический шок.
Дифференциальная диагностика
Заболевание началось с назофарингита, с легким интоксикационным синдромом	Острое начало заболевания с выраженным интоксикационным синдромом, поражение верхних дыхательных путей не характерно
Развитие всей клинической картины менингококцемии в течение нескольких часов	Характерна цикличность заболевания (клиническая картина разворачивается в течение нескольких недель)
Экзантема появилась в первые сутки от начала менингококцемии	Экзантема появляется в третью фазу заболевания (период разгара) на второй неделе болезни
Нет гепатолиенального синдрома	Характерен гепатолиенальный синдром
Желтухи нет	Характерна желтуха (при желтушной форме)
Боли в пояснице нет, симптом Пастернацкого отрицателен	Характерны боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон

 

Менингокококковая инфекция	Геморрагический васкулит, шенлейн-геноха
Общие симптомы:
Дифференциальная диагностика
Неправильная форма по типу звездного неба. Сыпь полиморфный,ассиметричный Плотны на ощупь, иногдп выступает над уровнем кожи В центре сыпи может быть некроз.- -язва медленно заживаюш. Раннее появление сыпи 5-15часов после заболевание.	Тип кровотичивости васкулитно-пурпурный Сыпь мелкоточечный Симметричный Появл-ся одновременно и изчезает одновременно. Лок-ся ниж/кон и области крупных суставов
Выраженная интоксикация	Интоксикация слабо выражена, редко возможен менингиальные с-мы из-за субарах.кровоизл-я.
	Гиперкоагуляция Сокращение вр.сверт по ли-уайту Увел.плотности кровенного сгустка

Задача №24

Больной К., 25 лет, поступил в инфекционную больницу в 1-й день болезни с жалобами на частую рвоту, понос, боли в животе, судороги мышц верхних и нижних конечностей. Температура 39.5.Состояние при поступлении крайне тяжелое. Черты лица заострены, кожа холодная и липкая на ощупь, тургор ее снижен. Определяется цианоз, акроцианоз, наблюдаются распространенные и продолжительные тонические судороги. Афония. ЧД 40 в мин, тоны сердца глухие, пульс и АД не определяются, температура 36 град., язык сухой, обложен серовато-белым налетом. Живот запавший, при пальпации мягкий, болезнен. Стул непроизвольный, обильный, зеленоватого цвета; во время осмотра - рвота фонтаном Из анамнеза: накануне заболевания отмечал день рождения. 2 месяца назад возвратился из Перу (был на каникулах). Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Проведите диф. диагностику с 2-3 сходными заболеваниями, наметьте план исследований и лечения.

Решение:

1. DS: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение, дегидратация IV степени. ГВШ.

2. Обоснование:

· Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания отмечал день рождения, где мог употребить контаминированные сальмонеллой продукты.

 

· Клиника и объективный статус:

ü Синдром интоксикации: температура 39,5°C

 

ü Синдром поражения ЖКТ по типу гастроэнтерита:

- частая рвота → рвота фонтаном

- понос,

- боли в животе,

- живот запавший,

- при пальпации мягкий, болезненный;

- стул непроизвольный, обильный, зеленоватого цвета,

 

 

ü ГВШ:

- судороги мышц верхних и нижних конечностей (признаки нехватки электролитов: калия, кальция, хлора),

- крайне тяжелое состояние;

- черты лица заострены,

- кожа холодная и липкая на ощупь,

- тургор ее снижен;

- цианоз, акроцианоз,

- распространенные и продолжительные тонические судороги;

- афония;

- ЧД 40 в мин,

- тоны сердца глухие,

- пульс и АД не определяются,

- температура 36°C,

- язык сухой, обложен серовато-белым налетом.

 

 

3. План обследования:

• Специфическая диагностика

ü Бактериологические исследования:

- посев фекалий,

- рвотных масс,

- остатков пищи на БГКП (среды Эндо, Левина, Плоскирева) и УПФ

ü Иммунология:

- ИФА (кровь) – выявление Аг

ü Серология:

- РНГА (сыворотка) - выявление АТ (ретроспективная диагностика) в парных сыворотках с комплексным сальмонеллезным и эритроц-м шигеллезным диагностикумом интервалом в 14 дней → возрастание титра АТ в 4 раза и более.

ü Анализ кала на яйца глистов и простейшие.

• Неспецифическая диагностика:

 

ü ОАК + лейкоформула + гематокрит

ü ОАМ

ü Биохимический анализ крови

- Определение креатинина и мочевины с целью выяснения степени азотемии.

- Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

ü Копрограмма

 

4. План лечения:

- Помощь оказывается в отделении реанимации (в данном случае)

- Постельный режим

- Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

 

• Этиотропная терапия:

 

Хлорхинальдол по 0,2 г. 3 раза в сутки. Курсом 5 дней.

 

Хлорхинальдол – синтетическое антибактериальное средство группы производных хинолина.

 

(Для себя! – при генерализованной форме – Ципрофлоксацин по 500 мг. 2 раза в сутки.)

 

 

• Патогенетическая:

 

Регидратационная терапия:

 

 

v Первичная: воспаление имеющегося объема потерь жидкости

 

Расчет вводимой жидкости:

4 ст. дегидратации → ГВШ – необходимо влить 10 % от массы тела.

Допустим, что пациент весит 70 кг, 10% от его массы тела = 7 кг.

7 кг → 7000,0 мл.

 

Препарат: «Кватрасоль».

Весь объем назначить парентерально. (Рвота фонтаном).

 

 

1. Первый этап: за первые 2 часа ввести 40% = 2800 мл (от 7000 мл)

1. Второй этап: за остальные 4 часа ввести 60% = 4200 мл (от 7000 мл)

 

 

v Вторичная (поддерживающая): соответствует потерям

 

 

Дезинтоксикация терапия: (если после регидратации интоксикация сохраняется, провести дезинтоксикационную терапию по стандартной схеме)

 

 

Внутривенно капельно:

- 5% -Глюкоза 800 мл + аскорбиновая кислота 5 % 1,0 мл + инсулин 12 Ед

- трисоль 400 мл

- реополиглюкин 400 мл

 

Энтеросорбция:

 

- Энтеродез по 5г три раза в сутки.

 

Ферменторерапия:

 

- Панзинорм по 1 капсуле 3р в сутки (во время основного приема пищи).

 

Спазмолитик:

Но-шпа 40 мг 3р в сутки.

 

Пробиотик:

Бифиформ 1 капсула 2р в сутки

 

 

3. Дифференциальная диагностика:

Сальмонеллез	ПТИ
Общие признаки
Больной К., 25 лет, поступил в инфекционную больницу в 1-й день болезни с жалобами на частую рвоту, понос, боли в животе, судороги мышц верхних и нижних конечностей. Температура 39,5°C. При пальпации мягкий, болезнен. Стул непроизвольный, обильный, зеленоватого цвета; во время осмотра – рвота фонтаном. Из анамнеза: накануне заболевания отмечал день рождения.
Дифференциальная диагностика
Тяжелое течение	Обычное легкое или среднетяжелое течение
Дегидратация IV степени	Обычно дегидратация I или II степеней
Гиповолемический шок III степени	Развивается редко, бывает I или II степеней
Сальмонеллез	Ротавирусный гастроэнтерит
Общие признаки
Больной К., 25 лет, поступил в инфекционную больницу в 1-й день болезни с жалобами на частую рвоту, понос, боли в животе, судороги мышц верхних и нижних конечностей. Температура 39,5°C. При пальпации мягкий, болезнен. Стул непроизвольный, обильный, зеленоватого цвета; во время осмотра – рвота фонтаном. Из анамнеза: накануне заболевания отмечал день рождения.
Дифференциальная диагностика
Катарального синдрома нет	Катаральный синдром обычно есть
Тяжелое течение, дегидратация IV степени, гиповолемический шок III с