Показана Госпитализация в связи с тяжелым состоянием пациента, бессознательным состоянием, нозология инфекционного процесса и развившиеся осложнения, угрожающие жизни больного, лечение в условиях пит

5. режим постельный, контроль показателей гемодинамики

6. парентеральное питание

7. этиотропная терапия:

 

-левомицитина сукцинат 6г в\м через каждые 6 часов-10 дней (?)

--пенициллин 200-500 тыс ед\кг\сут в\м каждые 2 часа, сут доза увеличивается на 1\3

8. патогенетическая терапия

§ терапия ИТШ:

1) терапия СС-недостаточности:

-преднизолон в\в-разовая доза 10-15 мг\кг

-дексазон 0.5-1 мг\кг в\в в растворе кристаллоидов(трисоль, дисоль)

2)Дезинтоксикация:

Кристаллоиды: коллоиды 3:1

глюкоза 5% 400мл + АСК 5% 6мл+ инсулин 5 ед

трисоль 200мл в\в капельно

реополиглюкин 200мл

 

2) терапия ДВС (?)

гепарин 10-15 тыс ед п\к в 2-3 точки

заместительная инфузионная терапия

Дифференциальная диагностика

1. Бактериальный менингоэнцефалит

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

§ - острое начало с развитием интоксикационного синдрома – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль

§ развитие общемозгового синдрома - головная боль, потеря сознания через 9 часов после начала заболевания

§ развитие симптомов менингеального синдрома -выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского

§ развитие симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы -артериальная гипотония, тахикардия, пульс не определяется

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, при бактериальном менингите - более медленное течение заболевания

- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для менингококковой инфекции и не характерные для бактериального менингоэнцефалита - синдром геморрагический

2. Грипп, тяжелое течение, осложненный серозным менингитом

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

§ - острое начало с развитием интоксикационного синдрома - – повышение температуры тела до 39,0, сильная головная боль

§ развитие общемозгового синдрома - головная боль, потеря сознания через 9 часов от начала заболевания

§ развитие симптомов менингеального синдрома - выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского

§ развитие симптомов синдрома поражения сердечно-сосудистой системы - артериальная гипотония, тахикардия, пульс не определяется

§ развитие симптомов геморрагического синдрома

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- различия в течении заболевания - при менингококковой инфекции симптомы основных синдромов развиваются в первые часы заболевания, одновременно, при гриппе менингит является осложнением и развивается позже; при молниеносной менингококковой инфекции быстро развивается отек и набухание головного мозга, при серозных менингитах такое осложнение развивается редко; тяжелое течение менингококковой инфекции характерно для молодых лиц, тяжелое течение гриппа не характерно для молодых лиц без преморбидного фона.

- различия в проявлениях геморрагического синдрома: при менингококковой инфекции геморрагическая сыпь появляется в первый день болезни, при гриппе более характерна сыпь в виде энантемы, при развитии генерализованной сыпи процесс сопровождается геморрагическим отеком легких

Задача № 55

Больная Ч. 27 лет поступил в стационар на 12 день болезни с жалобами на головную боль, недомогание, боли в животе, жидкий стул 1-2 раза в сутки. Заболел постепенно, было недомогание, болела голова, но продолжал работать, температуру не измерял. 18 мая (6 день болезни) температура повысилась до 39 С°, болела голова, беспокоила сильная слабость. С 18 мая –22 мая находился на больничном с диагнозом ОРЗ. 22 мая госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом брюшной тиф. При объективном осмотре: состояние средней тяжести. Вялый, бледный, на коже живота слева 2 розеолезы. АД 110/70, язык густо обложен коричневым налетом. Печень выступает на 1-1,5 см, селезенка не пальпируется. На 2-й день пребывания в стационаре появились резкие боли в животе, озноб, акроцианоз, пульс 104 уд/мин. слабого наполнения и напряжения. АД 120/60, выражено напряжение передней брюшной стенки живота, С. Щеткина-Блюмберга положительный.

Ваш диагноз, его обоснование. Проведите диф.диагностику. Ваша тактика обследования и лечения.

 

Ds: Брюшной тиф, период разгара, тяжелое течение, осложненный перфоративным перитонитом. (+кишечным кровотечением?)

Выставлен на основании:

I. Данных анамнеза:

2. Постепенное начало заболевания

3. Цикличность течения

4. Эпиданамнеза: осенне-зимняя сезонность, весной может быть новый всплеск (а данный больной заболел в конце мая), чаще болеют мужчины в возрасте 15-45 лет. (данному больному 27 лет)

5. Клинических данных и объективного осмотра:

· Интоксикационный синдром (повышение температуры тела до 39°C зафиксированное на 6 день болезни,ступенеобразное повышение температуры(трапециевидный тип лихорадки) сильные головные боли, недомогание, озноб, вялость, бледность кожных покровов)

· Абдоминальный синдром

-боли в животе

- жидкий стул 1-2 раза в сутки

-язык обложен коричневым налетом

- гепатолиенальный синдром (увеличение печени)

· Экзентематозный синдром (характерные 2 розеолы на коже на коже живота слева)

· Синдром перитонита (как осложнение на 14 день болезни): резкие боли в животе, озноб, тахикардия, + Щеткина-блюмберга

· Синдром ССС: тахикардия, акроцианоз

 

 

План обследования:

Специфическая диагностика:

§ Бактериологическое исследование – посев крови10-15 мл во флакон с 100-150 мл 10-20% желчного бульона, со средой Раппопорт с 1 дня болезни в течение всего лихорадочного периода, кровь взять до начала лечения; материала из розеол на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт); посев производить в течение 2-3 дней ежедневно.

- ИСПАРАЖНЕНИЯ В ПРОБИРКУ С 30% ГЛИЦЕРИНОВОЙ СМЕСЬЮ, МОЧУ, ДУОДЕНАЛЬНОЕ СОДЕРЖИМОЕ (со второй недели болезни)

§ Серологическая диагностика

Неспецифическая диагностика:

§ Общий анализ крови

§ ОАМ

§ Узи

§ коагулограмма

 

План лечения

Экстренное хирургическое лечение (в первые 6 часов после перфорации).

 

6. строгий постельный режим до нормализации температуры

7. голод, стол 0, парентеральное питание

8. покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней.

9. этиотропная терапия (до 10 дня нормализации температуры тела):

ципрофлоксацин 0,5-0,75 г 2р\д после еды в\в

или цефтриаксон 1,0-2,0 г в\в 1р\сутки

 

10. патогенетическая терапия

§ дезинтоксикационная терапия

глюкоза 5% 400мл + АСК 5% 6мл+ инсулин 5 ед

трисоль 200мл в\в капельно

реополиглюкин 200мл

§ Витаминотерапия

Аскорбиновая кислота 0,05г 3 р\д в течение 20-30 дней

§ Иммунотерапия (при длительном бактериовыделении, обострении, рецидиве)

-пентоксил

-Метацил

-брюшнотифозная вакцина