Диф. Диагноз нац. Руководсто стр. 551 - 552

Сыпной тиф	Брюшной тиф
Общие признаки синдром интоксикации.
Дифференциальная диагностика
Начало болезни острое или подострое с повышением Т тела до 38,5 –39,5 С (в течение 1,5-2 дней). Начальный период 4-5 дней.	Начало болезни постепенное, с медленным нарастанием Т тела за 5 (4-7) дней до уровня 39,1 С (38,5 –39,5 С). Начальный период 1-3 до 14 дн, в среднем 7 дней.
Нервно-психическая сфера возбуждена. При тяжелых формах –менингеальный синдром	Нервно-психическая сфера угнетена, больной заторможен
Лицо больного гиперемировано, выражает возбуждение. Инъекция конъюнктив и склер, сухость кожи.	Лицо больного бледное, выражает безучастие к окружающему
Язык равномерно обложен налетом. бульбарные расстройства- симптом Говорова -Годелье- невозможность высунуть язык далее передних нижних зубов и его толчкообразные движения Живот не вздут. Селезенка пальпируется с 4-6 дня заболевания	Абдоминальный синдром, язык обложен, сухой. Живот вздут, чувствителен в околопупочной области. В проекции caecum определяется урчание при пальпации. Селезенка прощупывается с 5-6 дня болезни. (наложения на языке в центре и у корня желтого или коричневого цвета; края и кончик языка остаются чистыми)
сезонность: Зима, весна	осень, весна
Эпиданамнез: Педикулёз, миграции, контакт с большим количеством людей	Употребление сырой воды, контакт с температурящими больными
Кровь: Нейтрофильный лейкоцитоз (умеренный), тромбоцитопения	слабый нейтрофильный лейкоцитоз, далее лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ близко к норме, тромбоцитопения, относительный лимфоцитоз в период реконвалесценции.
Сыпь: появляется на 4-5 день заболевания, носит розеолезно-петехиальный характер, локализуется на боковых поверхностях туловища, сгибательной поверхности рук, нет подсыпания	На 8-10 день заболевания появляется розеолезная сыпь, элементры сыпи единичные, расположены на передней брюшной стенке, на груди.

 

Сыпной тиф	грипп
Общие признаки Острое начало, высокая t, слабость, ломота в теле, головная боль, жар, иногда рвота, инъекция сосудов конъюнктив.
Дифференциальная диагностика
Температура быстро нарастает до 39-40 С, литически снижается «врезами» на 4-5, 8-10 сутки. возбуждение ЦНС, повышение температуры, бессонница, устрашающие сновидения. Возможен.	Высокая лихорадка с крутым подъемом до высоких цифр (в 1-3 дня Т 39-40 С), затем постепенное снижение: 4-5 сутки– 38,5 – 37,5 С, 6-7сутки – 37,5 С - N     Респираторно – катаральный синдром.
Педикулёз, миграции, контакт с большим количеством людей	Контакт с температурящими
розеолезно-петехиальный характер сыпи, локализуется на боковых поверхностях туловища, сгибательной поверхности рук	При тяжелом течении – петехиальная сыпь на коже
Печень и селезенка увеличены с 4-5 дня заболевания. Нейтрофильный лейкоцитоз (умеренный), тромбоцитопения	Печень и селезенка не увеличиваются   В анализе крови:лейкопения, монолимфоцитоз

 

Для крупозной пневмонии характерны одышка, боли при дыхании, кашель со «ржавой» мокротой, физикальные признаки пневмонии, отсутствует сыпь, гепатолиенальный синдром. При менингококковой инфекции геморрагическая сыпь появляется на 1—2-й день болезни, локализуется преимущественно в дистальных отделах конечностей. Менингеальные симптомы возникают через несколько часов и быстро прогрессируют, расстройства сознания отмечаются 2—4-й день болезни.

4. План обследования:

Ø Специфическая диагностика:

ü РСК (реакция связывания комплимента для установления титра АТ к риккетсии Провачека, проводить с 6-7 дня заболевания, повторить анализ через 5-6 суток.)

min диагностический титр:

- 1:160 при активной форме

- 1:10 - 1:40 при ретроспективном диагнозе

ü РНГА

min диагностический титр:

- 1:100-1: 12 800 при всех клинических вариантах активной стадии инфекции

ü Р. Вейгля (реакция агглютинации риккетсий)

min диагностический титр:

- 1: 160 (1:40 – при микро методе), используется при активной стадии инфекции

ü Перспективные методы: РНИФ, ИФА

ü ПЦР (молекулярно-биологический метод)

 

Ø Неспецифическая:

ü ОАК с развернутой лейкоформулой

ü ОАМ

ü Коагулограмма (ПТИ, фибриноген, продукты деградации фибрина), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту

 

 

5.План лечения:

 

Стол № 10, режим постельный до 5 дня нормальной температуры;

1. Этиотропное терапия

Rp.: Caps.Doxycyclini 0.1

D.t.d № 20

S. В первый день заболевания 2 капсулы1 раз в сутки;

Со второго дня - по 1 капсуле 1 раз в сутки pe ros на протяжении всего периода лихорадки и 2-х дней апирексии.

 

1. Патогенетическое терапия:

· Дезинтоксикационная терапия:

Внутривенно капельно:

- 5% -Глюкоза 800 мл + аскорбиновая кислота 5 % 1,0 мл + инсулин 12 Ед

- трисоль 400 мл

- реополиглюкин 400 мл

 

1. Сосудоукрепляющее средство (Витамины С и Р):

 

Rp.: Tab. Ascorutini

D.t.d. № 20

S. По 1 таблетке 3 раза в день

 

1. Антикоагулянт (для предупреждения тромбоэмболических осложнений):

 

Гепарин внутривенно капельно в растворе глюкозы

- в первые 2 дня по 40 000ЕД/сут;

- С 3-го дня дозу уменьшают до 20 000- ЕД/сут.

Курс 5 дней. Препарат вводят под контролем свертывающей системы крови

 

Задача №3

Больной Н.,55 лет, дворник. Заболел остро с озноба. Температура повысилась до 39 гр. Одновременно больной ощутил болезненность кожи носа, которая припухла и покраснела. Пораженный участок отграничен валиком от здоровой кожи носа. На следующий день краснота распространилась по обе стороны носа и приняла форму крыльев бабочки, появился отек лица, век. Пульс 110 в мин. Поставьте предварительный диагноз с обоснованием, проведите д/д. Составьте план обследования и лечения; выпишите рецепт на лекарственные средства (этиотропное или патогенетическое).

DS: первичная рожа лица, эритематозная форма, среднетяжелой степени тяжести

1)Обоснование:

Эпид анамнез: профессия связанная с постоянной микротравматизацией и загрязнением кожи, переохлаждением и перегреванием.

 

Клинические данные и объективное исследование:

· Интоксикационный синдром:повышение t тела до 39С, озноб, пульс 110 в мин.

 

· Синдром локальных изменений: Болезненность кожи носа, которая припухла и покраснела. Пораженный участок отграничен валиком от здоровой кожи носа. На следующий день краснота распространилась по обе стороны носа и приняла форму крыльев бабочки, появился отек лица, век.

 

Среднетяжелая степень тяжести на основании: выраженная интоксикация, тахикардия. (для себя)

План обследования

ü Спец.

1. АТ к А-ПСХ, днказе, АСЛ-О – ИФА в парных сыворотках

2.Аг- А-ПСХ, белково –рибосомные Аг, Аг L форм

ü Неспец.

1. ОАК

2.ОАМ

3. б\х

4.коагулограмма (если есть изменения – добавить лечение!)

План лечения

· Немедикаментозное:

ü Общий стол

ü Обильное питье

ü Палатный режим

 

· Медикаментозное

Этиотропная терапия:

ü бензилпенициллин 1млн ЕД 6 раз в сутки в/м 10 дней

Rp: Benzylpenicillini 1.000.000 ED

D.t.d. № 60

S. вводить в/м 6 раз в сутки, предварительно содержимое флакона растворить в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия.

 

Патогенетическая:

ü Дезинтоксикационная терапия: р-р глюкозы 5% - 400,0; трисоль 200,0; реополиглюкин 200,0 в/в кап + 6 ЕД инсулина + per os регидрон 20мл в 5 мин

ü Десенсибилизация: супрастин по 25 мг 3 раза в день

ü НПВС: диклофенак 3мл в/м 1р в сутки

4)Дифференциальная диагностика: рекоменд с 448

Задача №4

Рабочий-грузчик работал на разгрузке вагонов с лесом, кожсырьем и зерном. Через 3 дня у него на шее возник зудящийся пузырек, вокруг которого появилась быстро распространяющаяся припухлость в виде огромного отека на шею и грудь. Температура повысилась до 39.7 гр. Общее недомогание и разбитость. Язык сухой и обложен белесоватым налетом. На месте пузырька появился черный струп, по краям которого имелись мелкие пузырьки в виде венчика. Центр струпа безболезненный. Поставьте предварительный диагноз с его обоснованием, д/д. Составьте план обследования и лечения; выпишите рецепт на этиотропное или патогенетическое средство.

 

Решение

Диагноз:

«Сибирская язва, кожная форма, карбункулезный вариант (возможно эдематозный вариант), средней степени тяжести, период разгара заболевания»

Обоснование:

I. Эпидемиологический анамнез (грузчик работал на разгрузке вагонов с кожсырьем – перкутанный механизм заражения)

II. Клиника и данные объективного обследования:

· Синдром интоксикации - т емпература 39.7 гр., общее недомогание и разбитость

· Синдром локальных изменений – сибиреязвенный карбункул – через 3 дня после заражения (и/п) появился зудящий пузырек, вокруг которого появилась быстро распространяющаяся припухлость в виде огромного отека на шею и грудь; затем на месте пузырька появился черный струп, по краям которого имелись мелкие пузырьки в виде венчика, центр струпа безболезненный

План обследования

Специфическая диагностика:

· Бактериология, бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, выделение чистой культуры, биопроба -выделение и идентификация возбудителя – В. Anthracis в материале: выпот из-под струпа

· ПЦР – ДНК возбудителя в том же материале

· Аллергопроба с антраксином – дополнительный метод – положительна с 3 дня болезни

· Возможно применение серологических (РНГА, ИФА) и иммуногистохимических методов (после пункционной биопсии первичного аффекта)

Неспецифическая диагностика:

· ОАК (умеренное воспаление)

· ОАМ

План лечения:

· Режим постельный до нормализации температуры

· Диета – стол №13

· Этиотропная терапия

АБ - бензилпенициллин по 1млн. Ед. в/м 6 раз в сутки до исчезновения отека вокруг язвы, затем оксациллин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки 7 дней

Специфический противосибиреязвенный Ig 10 мл в/м 2 раза в день по методу Безредки:

Для этого в шприц набирают 0,1 мл разведённой в 100 раз иммунной сыворотки, вводят её под кожу (в область сгибательной поверхности плеча) и через 20 мин оценивают реакцию.

Если у больного нет неприятных ощущений, диаметр образовавшегося бугорка не превышает 0,9 см и зона гиперемии вокруг него ограничена, не появилась крапивница, не снижается АД, то вводят 0,1 мл неразведённой сыворотки, а еще через 30-60 мин при отсутствии реакции - всё остальное количество препарата.

· Патогенетическая терапия

Десенсибилизация (отек лица и шеи!)– преднизолон 90 мг в/в капельно

Дезинтоксикация – стандарт

· Местно – обработка антисептиками без повязок

Рецепт