Несостоятельность кишечных швов

Признаками несостоятельности швов являются: вновь возникшие боли в животе, ухудшение состояния пострадавшего, нарастающая тахикардия и сухость языка, вздутие живота.

Диагностике перитонита помогает УЗИ брюшной полости (наличие свободной жидкости), рентгенологический метод. Появление клиники перитонита является показанием к срочной релапаротомии, которая производится под эндотрахеальным наркозом. После санации брюшной полости оба конца кишки с несостоятельым анастомозом выводят на брюшную стенку в виде стом. Если выведение невозможно, место несостоятельности изолируют от кишки тампонами, к дефекту органа подводят дренаж и накладывают проксимальную стому. При несостоятельности швов желудка и двенадцатиперстной кишки стома накладывается дистальнее, методом выбора является еюностомия по Майдлю.

При наличии дренажа в брюшной полости, диагноз несостоятельности легко устанавливается по поступлению кишечного содержимого по дренажу, если общее состояние больного при этом не страдает, и не появляются признаки перитонита, то это говорит об отграничении процесса и срочная релапаротомия не показана.

При диагностике абсцессов брюшной полости при обзорной рентгенографии выявляются как прямые признаки, (полость содержащая газ, наличие мелких газовых пузырьков), так и косвенные – функциональные нарушения ЖКТ, затемнение участка брюшной полости, смещение и деформация желудка и других отделов кишечника), изменения в грудной клетке. Диагноз подтверждают при УЗИ, КТ брюшной полости.

Для лечения внутрибрюшных абсцессов используют опорожнение и адекватное дренирование с использованием двухпросветных трубок, что обеспечивает закрытый аспирационный метод лечения. В случае развития забрюшинной флегмоны операционный доступ производят в зависимости от распространённости флегмоны одним из люмботомических разрезов. По ходу вскрытой, очищенной гнойной полости укладывают двухпросветные трубки диаметром 8мм и осуществляют дренаж по Каншину.

При атипичной клинике гнойно-воспалительных процессов мягких тканей местные проявления выражаются в незначительных симптомах и в тяжёлой интоксикации, не соответствующей этим симптомам.

Так неклостридиальная анаэробная раневая инфекция проявляется в виде своеобразно протекающего нагноения ран и флегмон брюшной стенки. Выделяют 3 формы заболевания: неклостридиальный целлюлит, миозит и смешанную формы. Неклостридиальный целлюлит – самый частый при анаэробной раневой инфекции, может проявляться в двух вариантах: отёчно- токсическая и отёчно- некротическая. Отёчно - токсический целлюлит проявляется, главным образом, отёчностью тканей, умеренно выраженной гипертермией и слабовыраженной гиперемией. Кожные покровы в зоне инфильтрации нередко бледноваты, флюктуация не определяется, истинные границы поражения пальпаторно определить при этом невозможно. Иногда наблюдается умеренное количество газа в тканях, вовлечённых в воспалительный процесс.

При ревизии раны, которая должна быть произведена как можно раньше, выявляются следующие изменения: подкожная клетчатка имеет сероватый или темносерый цвет, отёчная, местами бесструктурная, пропитана коричневатым или серозно-геморрагическим экссудатом.

В позднем периоде клетчатка приобретает грязно-серый цвет с зонами распада. Необходимо раннее снятие швов, удаление некротически изменённых тканей, ведение вначале открытым способом, активная антибактериальная терапия с применением цефалоспоринов, метронидазола.

Летальность при неклостридиальной инфекции достигает 48-60%.

 

Сочетанные травмы

Проблема лечения сочетанной травмы в последнюю четверть 20 века заняла одно из ведущих мест, что объясняется её большой социальной значимостью.

Сочетанные повреждения являются одной из трёх основных причин смертности населения, причём у пострадавших в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место. Ежегодно в мире от травм страдают 20млн человек, на лечение и реабилитацию тратится 200млрд долларов. В России от травм страдает ежегодно более 200тыс человек, затраты составляют – 2 млрд. долларов, погибает 40 тыс. человек. Ежегодно количество пострадавших увеличивается на 8-10%.

Сочетанная травма является специфической категорией повреждений, при которой тяжесть состояния пострадавшего обуславливается не простой суммой повреждений, а рядом взаимно влияющих друг на друга патофизиологических процессов.

Несмотря на то, что эта проблема разрабатывается много лет, летальность и инвалидность остаются высокими. Летальность достигает 23,5-85%, инвалидность 25-80%, и превышает в 10 раз таковую при изолированных повреждениях.

Неудовлетворительные результаты лечения пострадавших связаны с отсутствием единой тактики оказания помощи при тяжёлой сочетанной травме, лечением большой части пострадавших в общехирургических стационарах и недостаточным представлением хирургов об особенностях хирургической тактики при сочетанных повреждениях.

Сочетанной травмой считается повреждение внутренних органов в двух полостях и более или внутренних органов и элементов опорно-двигательной системы, например, органов брюшной полости и переломы костей конечностей, черепномозговая травма и повреждение тазовых органов и т.д.

Согласно клинико-анатомической классификации НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (1990г), все виды сочетанной травмы можно разделить на 7 групп:

I группа – сочетанная черепномозговая травма

II группа – сочетанная травма спинного мозга

III – сочетанная травма груди

IV- сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства

V - сочетанная травма опорно-двигательного аппарата

VI –сочетанная травма с двумя и более тяжёлыми (доминирующими) повреждениями, VII- сочетанная травма без ведущих повреждений, то есть относительно лёгких с благоприятным ближайшим и отдалённым прогнозом.

 

Множественная сочетанная травма отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения. Сочетанная травма часто сопровождается травматическим шоком, расстройством кровообращения и дыхания, иногда терминальным состоянием.

Для сочетанной травмы характерны следующие особенности:

1) Наблюдается так называемый синдром взаимного отягощения (кровопотеря способствует развитию шока и его усугублению, в свою очередь это ухудшает течение травмы и прогноз)

2) Нередко сочетание повреждений создаёт особые трудности при лечении больных (несовместимость терапии)

3) Учащается развитие таких тяжёлых осложнений, приводящих больного к критическому состоянию, как массивная кровопотеря, шок, токсемия, острая почечная недостаточность, тромбоэмболия, жировая эмболия

4) Наблюдается стёртость и извращение клинических симптомов при сочетании черепномозговой и травмы живота, также как и при другой сочетанной травме, что приводит к диагностическим ошибкам

При оказании медицинской помощи и лечении больных с сочетанной травмой должна быть определённая последовательность действий врача:

v определение тяжести состояния

v выявление кровотечения- наружного, внутреннего

v выявление как наиболее опасных для жизни повреждений, так и менее опасных повреждений (костных)

v одновременно производится реанимационные мероприятия вкупе с диагностикой повреждений. Если по ходу диагностического поиска выясняется, что больному показано оперативное вмешательство, то оно может быть неотложным, экстренным по жизненным показаниям (наружное или внутреннее кровотечение)

Экстренная лапаротомия выполняется при геморрагическом шоке и достоверном прогрессирующем гемоперитонеуме, при этом часто возникает необходимость выполнения симультанных операций для спасения жизни больного: сочетание дренирования плевральной полости и лапаротомии.

К срочным относят операции у пострадавших с разрывом полых органов, повреждением сосудов, травматическими ампутациями, требующие кратковременной подготовки в течение 3-6 часов в условиях реанимационного отделения или операционной.

Отсроченные операции выполняются в сроки от 2 суток и более после травмы (остеосинтез перелома, наложение аппарата Илизарова и т.д.).

Диагностический алгоритм при тяжёлой механической сочетанной и травме включает:

- первичное определение характера повреждений анатомических областей

- выявление доминирующих повреждений с выделением угрожающих жизни последствий

- определение их роли в тяжести состояния пострадавшего и установлении показаний к реанимации

- диагностика повреждений отягощающих (не отягощающих) течение ведущей травмы

- традиционные рентгенологические исследования живота, груди, черепа, конечностей

- в течении последних лет ведущее место в диагностике повреждений живота и груди принадлежит УЗИ

- лапароцентез («перитонеальный лаваж») торакоцентез

- по показаниям КТ исследование, особенно при сочетании с тяжёлой черепномозговой травмой

КТ обладает высокой диагностической точностью, большой разрешающей способностью и специфичностью, однако её применение резко ограничено при нестабильной гемодинамике, нетранспортабельности, проведении реанимационных мероприятий. Отсутствие или извращение клинических симптомов повреждения органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой диктует необходимость применения инструментальных методов обследования.

При тяжёлых сочетанных повреждениях от скорости выполнения методов исследования и их информативности напрямую зависит быстрота, объём и характер медицинской помощи и, в конечном итоге, исход травмы.

Простым, быстрым, неинвазивным методом диагностики повреждения органов брюшной полости является УЗИ, но информативность его ограничена при повреждении полых органов. Щадящим методом является лапароцентез, наиболее достоверную информацию даёт промывание брюшной полости – «перитонеальный лаваж».

Хирургическая тактика при множественных повреждениях органов брюшной полости. Если при лапаротомии обнаруживается кровь, то, прежде всего, следует быстро найти источник кровотечения и временно остановить его. Дальнейшая ревизия органов брюшной полости начинается с обследования печени, селезёнки, поджелудочной железы, почек, тонкой и толстой, прямой кишки и мочевого пузыря. Поскольку при ранениях паренхиматозных органов чаще всего повреждается печень, затем селезёнка, обследование следует производить в той же последовательности.