Инфекции, передающиеся через кровь. Гемоконтактные инфекции: ВИЧ-инфекция, парентеральные гепатиты В и С.

Гемоконтактные патогенные микроорганизмы это патогены, которые передаются при контакте с инфицированной кровью или продуктами крови и вызывающие инфекционное заболевание у человека. К таким возбудителям, при которых установлены факты производственных заболеваний относятся вирус гепатита В, вирус гепатита С и ВИЧ. Гемоконтактные инфекции могут вызываться и бактериями, к примеру, сифилис, а также паразитами (малярия), но для этого требуются большие объемы крови, например, переливание крови, тогда как при ВГВ/ВГС/ВИЧ достаточно минимального количества инфицированной крови (т.н. «инфицирующая доза»).

Предотвращение распространения этих инфекций основано на выполнении соответствующих мероприятий ИК, направленных на исключение контактов с кровью как пациентов, так и медицинского персонала. Основное внимание уделяется таким мерам предосторожности, как мытье рук, предотвращение контактов с кровью и контаминированными кровью выделениями пациента, а также обращению с кровью от любых пациентов как с потенциально инфицированным материалом. Рекомендуется проводить образовательные программы, посвященные инфекциям, передающимся через кровь, не только для инфицированных лиц, но и для всего медицинского персонала.

Гепатит В. Одним из наиболее важных мероприятий, направленных на предотвращение распространение гепатита В среди медицинского персонала, является вакцинация. В каждом стационаре должна разрабатываться стратегия вакцинации против гепатита В. Медицинские работники с активной формой геатита В, также как и носители ВГВ, относятся к группе риска передачи инфекции. По результатам расследования 38 вспышек гепатита В, зарегистрированных в течение последних лет и связанных с передачей инфекции от медицинского персонала к пациентам, установлено, что риск передачи гепатита В выше, по сравнению с гепатитом С или ВИЧ.

Считается, что риск случайного повреждения кожи иглой во время этих операций значительно выше, по сравнению с другими хирургическими вмешательствами. До широкого внедрения мероприятий ИК, стоматологические манипуляции также ассоциировались с высоким риском инфицирования гепатитом В. По результатам исследований, наличие НВеAg в крови у медицинского работника, связанного с распространением инфекции, практически во всех случаях сопровождалось передачей вируса гепатита В. Медицинский работник, у которого в крови обнаруживается HВsAg, имеющий проявления дерматита, локализующегося на открытых участках тела, которые могут контактировать с пациентом, также является источником инфекции.

Согласно рекомендациям SHEA, все HвeAg-положительные медицинские работники должны быть отстранены от выполнения гинекологических, кардиохирургических операций и стоматологических манипуляций. Считается, что несмотря на адекватное выполнение мероприятий ИК, риск инфицирования пациентов во время этих вмешательств остается очень высоким. Медицинский персонал, инфицированный ВГВ, при выполнении процедур с высокой вероятностью контакта пациентов с их кровью или другими биологическими жидкостями, должен использовать двойные перчатки.

При контакте пациента с кровью или биологическими жидкостями самого медицинского работника, последний должен быть обследован на наличие инфекций, передающихся через кровь.

ВИЧ и вирус гепатита С.

Риск передачи ВИЧ от медицинского персонала к пациентам в 100 раз ниже, чем риск передачи ВГВ. Более высокий, по сравнению с ВИЧ, риск передачи инфекции характерен для ВГС.

Медицинские работники с подтвержденной ВИЧ-инфекцией или гепатитом С должны строго соблюдать универсальные меры предосторожности для того, чтобы свести к минимуму риск передачи инфекции пациентам.

ВИЧ-инфицированный медицинский персонал на стадии «СПИД», может иметь другие ВИЧ-ассоциированные инфекции. В свою очередь возбудители и этих инфекций могут передаваться пациентам в стационаре. Примерами ВИЧ-ассоциированных инфекций, передающихся аэрогенно, являются M. tuberculosis, вирус varicella-zoster, вирус кори; фекально-оральным путем - Salmonella spp., Cryptosporidium spp. и другие энтеропатогенные микроорганизмы.

Профессиональные риски при ВИЧ, ВГВ, ВГС.

Качество программы инфекционного контроля (ИК) в стационаре или другом медицинском учреждении является отражением в целом качества оказания медицинской помощи в данном учреждении. Качественные программы ИК позволяют снизить частоту инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), длительность пребывания в стационаре и экономические расходы, связанные с госпитализацией.

Исторически, варианты ИК в той или иной форме существовали с того времени, когда хирурги (например, Листер) осознали роль бактерий в развитии послеоперационных раневых инфекций. В начале 70-х гг. XX века в Великобритании впервые была введена должность медицинской сестры по ИК. Это событие стало началом новой эпохи - эпохи признания ИК как самостоятельной специальности.

ВИЧ. Риски заражения ВИЧ на рабочем месте в лечебных учреждениях включают травмы кожных покровов, контакт со слизистыми оболочками или контакт неповрежденной кожи с потенциально инфицированными биологическими жидкостями. По данным ВОЗ на 2000 год среди медперсонала почти 4.4% случаев инфицирования ВИЧ и 39% случаев заболевания ВГВ и ВГС были связаны с производственными травмами. Имеющиеся данные свидетельствуют, что средний риск при накожном контакте с ВИЧ составляет 0,3% (95% ДИ: 0,2-0,5%), при попадании на слизистые – 0,09% (95% ДИ: 0,006-0,5%). Риск контакта с неповрежденной кожей не оценивался, но считается меньшим, чем при контакте со слизистыми оболочками.

В США исследование, проведенное среди 1373 медработников, подвергшихся риску заражения с нарушением целостности кожи (ранение иглой или режущим инструментом), показало уровень риска в 0,29%.

ВГВ. ВГВ передается через контакт с контаминированной кровью или биологическими жидкостями, через кожу или слизистые оболочки. Инфекция может передаваться и в случае незаметного риска – при попадании возбудителя в царапины на коже, раны или на слизистые оболочки. ВГВ имеет самую высокую концентрацию в сыворотке крови, меньшую – в сперме и слюне. Вирус устойчив, живет в окружающей среде более 7 суток. Среди уязвимой группы медработников риск инфекции ВГВ после травмы от укола иглой колеблется в диапазоне 23-62%. Мерой эффективной профилактики является вакцинация против гепатита В медработников и других лиц из уязвимых групп населения.

ВГС. ВГС в основном передается через контакты с инфицированной кровью, однако не так эффективна как при ВГВ. ВГС нестоек и живет в окружающей среде 16-23 часа. Заражение редко происходит при контактах со слизистыми оболочками и неповрежденным кожным покровом. В среднем показатель сероконверсии составляет 1,8% (диапазон 0-7%). В настоящее время не существует вакцины (как при ВГВ) или эффективной ПКП (как при ВИЧ) при ВГС.

Факторы, от которых зависит степень риска:

▪ тип и размер иглы (хирургическая, инъекционная)

▪ глубина повреждения

▪ объем занесенной крови в рану

▪ продолжительность контакта

▪ оснащение рабочего места и наличие индивидуальных средств защиты (ИСЗ)

▪ правильность использования ИСЗ медперсоналом

▪ состояние пациента по ВИЧ-инфекции (стадия заболевания, вирусная нагрузка в крови, получает ли лечение)

▪ адекватность (правильность) действий медработника при возникновении аварийной ситуации

▪ проведение постконтактной профилактики (ПКП при ВИЧ)

При глубоких травмах, попадании большего объема крови в рану, полые иглы с большим просветом степень риска увеличивается. Однако, при использовании перчаток, при прохождении иглы через перчатку, объем попадающей в рану крови и риск инфицирования снижается.

Пути снижения риска передачи ВИЧ. Общие положения по мерам предосторожности медицинского персонала

1При работе с любыми пациентами, медицинские работники должны соблюдать стандартные меры предосторожности, независимо от того, известен статус пациента или нет.

2 Необходимо знать, что кровь и другие биологические жидкости, содержащие примесь крови, рассматриваются как потенциально инфицированные патогенными агентами и представляютриск инфицирования.

3 Большинство потенциальных источников ВИЧ, ВГВ, ВГС и других возбудителей гемоконтактных инфекций, могут находиться в асимптоматической стадии, т.е. стадии носительства

3 Обследование всех пациентов на ВИЧ-инфекцию (предварительное тестирование на ВИЧ перед оказанием медицинской помощи), не дает гарантии от риска инфицирования, т.к. часть из них, будучи ВИЧ-инфицированными, могут находиться в периоде «серонегативного окна».

4 Следует помнить, что обследование на ВИЧ-инфекцию необходимо проводить после проведения консультирования и получения информированного согласия пациента.

5 В случае необходимости, медицинские учреждения, где оказывается хирургическая, травматологическая и ургентная помощь, должны иметь в наличии экспресс-тесты на ВИЧ и комплект АРВ препаратов, которые необходимы при возникновении аварийной ситуации для экстренной диагностики и АРВ профилактики.

Таким образом, знание медицинскими работниками стандартных мер предосторожности и их соблюдение, является единственным критерием, обеспечивающим исключение или максимальное снижение риска профессионального инфицирования ВИЧ.

Гигиена рук медицинского персонала. Общие рекомендации для всех медработников.

В рамках инфекционного контроля, гигиена рук медицинского персонала является одним из важных и ключевых моментов по защите пациента, медицинского работника и внешней среды от распространения потенциально патогенных микроорганизмов и тем самым приводящим к сокращению инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

Гигиена рук – это любой вид санитарной обработки рук и относится либо к процедуре мытья рук, мытью рук с антисептиком, обработке рук с антисептиком, или хирургической обработке рук с антисептиком.

Гигиену рук следует проводить ДО:

▪ начала подготовки к инъекции (манипуляции)

▪ прямого контакта с пациентом для выполнения медицинских процедур

▪ надевания перчаток

Гигиену рук следует проводить ПОСЛЕ:

▪ выполнения инъекции (процедуры)

▪ всех прямых контактов с пациентами

▪ снятия перчаток.

Медицинским работникам следует знать и придерживаться основных положений инициативы ВОЗ «Мои 5 моментов для гигиены рук», которая ВКЛЮЧАЕТ мытье рук:

1 – перед контактом с пациентом

2 – перед чистой/асептической процедурой

3 – после ситуации, связанной с риском контакта с биологическими жидкостями

4 – после контакта с пациентом

5 – после контакта с объектами внешней среды в окружении пациента.

 

Ниже перечислены мероприятия, известные как стандартные меры предосторожности, которые являются модифицированным вариантом универсальных мер предосторожности и правил изоляции:

• Необходимо мыть руки после каждого контакта с пациентом, независимо от использования перчаток.
• Перчатки необходимо носить при работе с кровью, биологическими жидкостями, секретами, выделениями и любыми контаминированными объектами, а также при контакте со слизистыми оболочками или пораженной кожей. Необходимо менять перчатки после каждого пациента. После смены повязок или контакта с контаминированными участками тела пациента перед предполагаемым контактом с чистыми участками того же пациента следует сменить перчатки. Мыть руки необходимо сразу после того, как сняты перчатки. Использование перчаток не освобождает от необходимости мытья рук.
• При выполнении процедур, которые сопряжены с высокой вероятностью попадания крови, биологических жидкостей, секретов и выделений пациента на слизистые оболочки, необходимо носить маску и защитные очки.
• При выполнении процедур, которые сопряжены с высокой вероятностью попадания крови, биологических жидкостей, секретов и выделений пациента на кожу или одежду, необходимо надевать отдельный медицинский халат.
• При контакте с пациентами, инфицированными метициллинорезистентными штаммами S.aureus (MRSA) или ванкомицино-резистентными штаммами энтерококков (VRE), для снижения вероятности распространения этих возбудителей в стационаре или клинике и передачи другим пациентам или медицинским работникам следует также надевать отдельный халат. Снимать халат и мыть руки следует перед выходом из палаты.
• Необходимо строго соблюдать инструкции по обработке, дезинфекции и стерилизации многоразового оборудования для предотвращения передачи инфекции при повторном использовании.
• Грязное белье должно транспортироваться в мешках. Если мешок достаточно прочный и белье может быть помещено в него без контаминации его наружной поверхности, то можно использовать один мешок. В противном случае, рекомендуется использование двойных мешков.
• Следует с осторожностью обращаться с острыми инструментами и иглами. По возможности никогда не закрывать иглу колпачком. В случае же необходимости следует делать это одной, а не двумя руками, или использовать для этой цели механическое устройство. «Никогда не снимайте, не сгибайте, не ломайте и не удаляйте иглы со шприца вручную». Использованные иглы, лезвия скальпелей и другие острые инструменты необходимо помещать в соответствующие проколостойкие контейнеры. Эти контейнеры должны быть закрыты и всегда находиться на видном месте на расстоянии вытянутой руки.
• Для деконтаминации столовых принадлежностей в стационаре достаточно проводить мытье их горячей водой с моющими средствами.
• Палаты, боксы и объекты окружающей пациента среды должны обрабатываться соответствующим образом. Для удаления таких возбудителей, как C. difficile и энтерококки, объекты и поверхности, находящиеся в непосредственном окружении пациента, необходимо подвергать дезинфекции.