Патогенез и патофизиологические аспекты

Предрасполагающие факторы:

•Врожденные анатомо-морфологические изменения:

 

Ø долихосигма

 

Ø общая брыжейка слепой и подвздошной кишки

 

Ø избыточно развитые «карманы» в брюшной полости

 

Ø чрезмерная мобильность различных отделов кишечника и др

.

•Приобретенные патологоанатомические изменения:

Ø спайки и сращения в брюшной полости

 

Ø воспалительные инфильтраты

 

Ø гематомы

 

Ø опухоли

 

Ø плотные образования в просвете кишки (каловые и желчные камни, инородные тела) и др.

• Ø

 

Производящие факторы:

Øчрезмерная двигательная активность кишечника

 

Ø внезапное повышение внутрибрюшного давления, когда происходит перемещение кишечных петель

 

Ø пищевая перегрузка желудочно-кишечного тракта

 

Øдругие обстоятельства, способствующие усилению двигательной функции кишечника.

 

Патофизиологические изменения связаны с видом ОКН и временем ее развития.

 

Обтурационная непроходимость:

•потеря большого количества воды, электролитов, белка и ферментов

 

•нарушение процессов всасывания выше места препятствия приводит к так называемой секвестрации жидкости в «третье» пространство

 

•скапливающиеся в просвете кишки проглатываемый воздух, пищеварительные соки, увеличивают внутрикишечное давление и растягивают кишечную стенку

 

•происходит сдавление сосудов, нарушается кровообращение с отеком и транссудацией жидкости в просвет кишки

 

•в совокупности с нарушенными процессами всасывания развивается порочный круг

 

•стаз крови и лимфы на уровне капилляров и венул, гипоксия тканей, ведут к повышению проницаемости гистогематического барьера, транссудации токсичного содержимого из просвета кишки в полость брюшины.

 

 

Резкое нарушение микроциркуляции в стенке пораженного кишечника ведет к некробиотическим изменениям ее, прежде всего, в участках, противолежащих месту вхождения брыжеечных сосудов. Вначале возникает деструкция слизистой оболочки, а затем и других слоев кишечной стенки. Чем выше расположено препятствие, тем быстрее развиваются патологические изменения. Высокая непроходимость тонкой кишки может привести к смерти уже через 1-2 дня.

 

 

Странгуляционная ОКН - волемические и гемодинамические нарушения. Гемодинамические нарушения обусловлены сокращением притока артериальной крови и нарушением оттока по венам за счет компрессии сосудов брыжейки. Под влиянием ишемии, дополнительного воздействия микробных и тканевых эндотоксинов возникает деструкция кишечной стенки по типу геморрагического инфарцирования с последующим некробиозом всех тканевых структур.

Расстройства кровообращения, патологические изменения водно-электролитного и белкового обмена, ведут к выраженному нарушению общей гемодинамики. Страдают функции печени, почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, что, усугубляет патологический процесс в кишечнике.

 

 

Ф. де Кервен: «Нет другой болезни, при которой так опасно было бы дожидаться полной клинической картины и только тогда принимать решение. Кто так поступает, тот, несмотря на самые лучшие намерения, приносит жизнь больного в жертву диагнозу. Необходимо тщательно наблюдать, основательно исследовать, не пренебрегать никаким симптомом, но все это надо делать в кратчайший срок, чтобы как можно скорее приступить к неотложной операции».

Г. Мондор: «Болезнь мчится во весь опор. Нам, клиницистам, не следует плестись за ней черепашьим шагом».

 

Клиническая картина и диагностика

 

Зависит от формы, от уровня, сроков заболевания, индивидуальных особенностей больного и других факторов, разнообразна и изменчива, с течением времени одни симптомы исчезают, другие появляются, окончательная оценка состояния больного не может быть отложена до появления какого-нибудь несомненного признака. Чем выше расположена непроходимость, тем тяжелее клинически протекает это заболевание, чем больше времени прошло от начала заболевания, тем больше вероятность появления симптомов перитонита. Наиболее тяжело непроходимость протекает в раннем детском возрасте и у пожилых людей.

 

Различают три периода:

o Первый период, или начальная стадия, в зависимости от вида непроходимости, продолжается от 2 до 12 ч. В это время можно наблюдать шок, рефлекторную рвоту, задержку стула и газов

o Второй период, или промежуточная стадия, длится от 12 до 24 ч и характеризуется расстройствами кровообращения в кишечнике, нарушением его моторики и обмена веществ

o Третий период, или стадия декомпенсации и осложнений, - это период перитонита и тяжелой интоксикации.

 

 

Доминирующие симптомы при ОКН:

Боль, рвота, задержка стула и газов.

Боль – наиболее ранний и постоянный симптом: при обтурационной непроходимости – схваткообразные боли. Появление боли совпадает с моментом прохождения перистальтической волны перед препятствием. С прогрессированием болезни сила мышечных сокращений кишки ослабевает, наступает парез, болезненные проявления успокаиваются. «Наступают опаснейшие минуты – приходит покой, паралич истощенных мышц кишечника, а затем – гангрена, прободение. Как печален ход болезни! Когда больному кажется, что выздоравливает, в действительности он при смерти» [Мондор Г., 1938].

 

 

При странгуляционной непроходимости боли бывают чрезвычайно интенсивными, вплоть до шока, вне «схваток» боли полностью не исчезают.

Почти одновременно появляется и рвота, выраженность ее зависит от уровня препятствия: чем выше препятствие, тем чаще рвота. При низкой непроходимости в раннем периоде она может отсутствовать. Вначале рвота носит рефлекторный характер, и в рвотных асссах определяются остатки пищи, желудочное содержимое. При переполнении тонкой кишки в рвотных массах появляется кишечное содержимое с фекалоидным запахом, поздний симптом, некоторые хирурги считают его симптомом не болезни, а уже близкой смерти.

 

 

Задержка стула и газов – не абсолютный признак в диагностике кишечной непроходимости. В первые часы заболевания у больных, у которых препятствие находится в тонкой кишке, может быть стул, могут отходить газы и даже 2-3 раза, что объясняется опорожнением дистальных отделов кишечника, расположенных ниже препятствия, хотя чувства полного опорожнения не наступает, и улучшения в состоянии больного не происходит. Кровянистые выделения вида «малинового желе» - при инвагинации кишки или при тромбозе мезентериальных сосудов.

 

Диагностика ОКН:

В диагностике ОКН очень важно уточнить, какой,вид непроходимости имеет место: механический,или динамический, поскольку методы лечения этих видов непроходимости различны. Динамическая непроходимость подлежит консервативному лечению, механическая - хирургическому.

•жалобы больного

 

• данные анамнеза – чаще выступает как осложнение другого заболевания- травм живота, операций на органах брюшной полости (спаечная непроходимость). Важно выяснить функцию кишечника (поносы, запоры), когда и что больной ел перед началом заболевания, не было ли длительного перерыва в приеме пищи и обильной еды после этого, а также внезапного повышения внутрибрюшного давления при поднятии тяжести и других физических напряжений (факторы, предрасполагающие к ОКН).

 

Объективно: в начале заболевания общее состояние больного может быть благополучным, и врач совершит грубую ошибку, если на основании неизмененных пульса и артериального давления, нормальной температуры тела и хорошего общего вида, отвергнет возможность кишечной непроходимости.

С развитием заболевания общее состояние больного становится тяжелым, температура тела повышается до 38-40оС. Пульс и артериальное давление могут колебаться. Резкое учащение пульса и снижение артериального давления указывают на наличие шока.

 

Осмотр:

• Метеоризм, равномерное вздутие живота, асимметрия- симптом Валя, демонстративен при заворотах сигмовидной и слепой кишки.

•Появление видимой перистальтики кишки – особенно заметно в периоды схваткообразных болей, ее усиливают пальпацией, поглаживанием, легкой перкуссией, тем самым делая ее еще более заметной.

 

•Вздутие живота и видимая перистальтика кишечника -у тучных больных или у людей с хорошо развитой мускулатурой трудно получить эти признаки четко и убедительно; при высокой тонкокишечной непроходимости без перитонита, вздутия живота вообще может не быть.

 

Пальпация брюшной стенки:

• напряжения мышц нет

• нет симптомов раздражения брюшины. Эти признаки обнаруживают позже, при развитии перитонита

 

•асимметрия живота, ограничение в акте дыхания, видимая на глаз перистальтика, при этом на передней брюшной стенке контурируются раздутые петли (симптом Шланге).

 

Перкуссия:

• над растянутой петлей кишки появляется усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля)

 

•при толчкообразном надавливании на брюшную стенку – шум плеска в тонкой кишке, вследствие скопления в ней жидкости и газа симптом Склярова.

 

 

Аускультация:

•в первые часы заболевания – усиленные перистальтические шумы, слышны на расстоянии и сопровождают болевую схватку

 

• при развитии перитонита, перистальтика кишечника ослабевает, а затем исчезает («живот молчит»)

 

•тоны сердца и дыхательные шумы при аускультации живота.

Обязательное диагностическое исследование – пальцевое исследование прямой кишки – определяет причину непроходимости (опухоль, каловый камень), кровь на перчатке - при подозрении на инвагинацию или тромбоз мезентериальных сосудов, при выявлении баллонообразного вздутия пустой ампулы прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы) предполагает заворот сигмовидной кишки.

 

Методы лабораторного обследования позволяют судить о тяжести состояния больных и степени нарушения гуморального равновесия. В общем анализе крови – эритроцитоз, нарастание лейкоцитоза со сдвигом в формуле влево, повышение ЛИИ Кальф-Калифа. По мере развития заболевания нарастают анемия, диспротеинемия, водно-электролитные нарушения, гипокалиемия, снижение ОЦК. Отмечается значительное снижение содержания хлоридов, изменяется КОС и т. Д. Большое значение имеет контроль за диурезом, так как при острой кишечной непроходимости снижается объем выделяемой мочи. Олигурия указывает на обезвоживание организма. Анурия – плохой прогностический признак. Наличие в моче белка, эритроцитов, цилиндров определяет тяжесть дегенеративно-дистрофических изменений в почках.

Рентгенологическое исследование: вначале производят обзорную рентгеноскопию и рентгенографию груди и живота, оценивают высоту стояния диафрагмы, ее подвижность, наличие дисковидных ателектазов легких, базального плеврита - косвенные признаки. Рентгенография живота – в прямой проекции при вертикальном положении больного, при невозможности – латерограмма в горизонтальном положении пациента.

Прямые рентгенологические признаки острой механической кишечной непроходимости:

• наличие «арок» и «чаш» Клойбера, уровень жидкости в которых располагается горизонтально, четко дифференцируется на фоне газового пузыря и изменяется при перемене положения тела больного

 

•диаметр просвета кишки проксимальнее места препятствия увеличен, а дистальнее – кишка находится в спавшемся состоянии

 

•при наличии усиленной перистальтики выше препятствия – отмечается «переливание» жидкости из одной петли в другую

 

 

Особенности:

v Тонкокишечная непроходимость –поперечная исчерченность кишки, обусловленная складками слизистой оболочки. Ширина уровней жидкости больше высоты газовых пузырей над ними, горизонтальные уровни множественные и располагаются на разной высоте. В толстой кишке при тонкокишечной непроходимости количество газа значительно уменьшено либо он вообще отсутствует.

 

vТолстокишечная непроходимость – ширина «чаш» Клойбера меньше высоты газовых пузырей над ними, сама кишка проксимальнее места препятствия, значительно раздута

 

vЗаворот сигмовидной кишки: классический симптом «двустволки» или «автомобильной шины». Сигмовидная кишка при этом выявляется как два прилежащих друг к другу крупных отсека, имеющих общую центральную стенку, что указывает на перекрут брыжейки.

 

vСтрангуляционная тонкокишечная непроходимость – локальное скопление газа в тонкой кишке с расширением ее просвета.

 

Повторное рентгенологическое исследование (через 30 - 60 мин.) – рентгенография брюшной полости в горизонтальной и латеропозиции без контрастирования. Сохранение локализации или усугубление рентгенологических признаков «изолированной петли» подтверждает диагноз странгуляционной кишечной непроходимости.

Надо помнить, что появление уровней жидкости с газовым пузырем в кишечнике- «чаш» Клойбера – отмечается у некоторых больных без кишечной непроходимости – при приеме слабительного, после очистительной или сифонной клизмы, при атонии кишечника у ослабленных больных, длительно находившихся в постели.

При динамической кишечной непроходимости также выявляются уровни жидкости с газовыми пузырями над ними, но они короткие, газ преобладает над жидкостью и прослеживается более равномерно не только в тонкой, но и в толстой кишке.

УЗИ: при толстокишечной непроходимости малоинформативно, так как перерастянутая газом толстая кишка затрудняет визуализацию. Применяют гидроультразвуковую ирригоскопию – толстую кишку с помощью клизмы заполняют какой-либо жидкостью (изотоническим раствором натрия хлорида, 2% раствором карбоксиметилцеллюлозы, 3% раствором крахмала).

При тонкокишечной непроходимости УЗИ: определяется расширение просвета кишечных петель проксимальнее препятствия, утолщение их стенок и складок, заполнение кишки газом и жидкостью, не содержащей эхогенных включений – характерный симптомокомплекс «клавиш» или «стремянки». Функциональные изменения – возвратно-поступательные перемещения кишечного содержимого. Дистальные отделы кишечника находятся в спавшемся состоянии. В толстой кишке количество газа уменьшается, вплоть до полного его исчезновения. Признаками наличия в брюшной полости спаек служат фиксация петель кишечника в одной точке, ограничение смещаемости петель кишки относительно друг друга. Для более четкой визуализации изменений при тонкокишечной непроходимости можно применить методику контрастирования тонкой кишки путем перорального приема 500 мл воды.

 

При несоответствии клинической, R-логической и УЗ-картиной проводят рентгенологические исследования с контрастированием. У здорового человека контрастное вещество достигает слепой кишки через 2 - 4 ч., задержка его до 4 ч и более дает основание «заподозрить» механическую,непроходимость. Динамическое рентгено- логическое наблюдение за продвижением контраста позволяет обнаружить задержку его, сужение просвета кишки, наличие дефекта наполнения и т.д.

При подозрении на толстокишечную непроходимость – производят ирригоскопию, которая позволяет установить наличие препятствия, его локализацию и характер. Однако, ставить клизму с взвесью бария сульфата, необходимо очень осторожно (желательно под контролем при помощи рентгеновской установки с усилителем рентгеновского изображения).

При исключении поражения толстой кишки, целенаправленно исследуют тонкую кишку путем перорального приема 150 - 200 мл водной взвеси бария сульфата с последующим проведением повторных (с интервалом в 1 ч) рентгенологических исследований для оценки пассажа контрастирующего вещества. Оно обычно медленно переходит из желудка в двенадцатиперстную и далее в тощую кишку. Основной признак непроходимости –стойкая задержка контрастирующего вещества и возвратно-поступательное его перемещение в расширенной петле кишки над местом препятствия с формированием горизонтального уровня жидкости. Складки слизистой оболочки становятся широкими, между ними длительно задерживается контрастирующее вещество, что формирует характерный рисунок слизистой оболочки в виде «растянутой пружины».

 

 

Это исследование осуществляется только в сочетании с проведением консервативных лечебных мероприятий по устранению предполагаемой кишечной непроходимости, прежде всего у лиц со спаечной болезнью, неоднократно оперировавшихся по этому поводу. При этом данные клинического наблюдения, если они отражают появление более демонстративных признаков кишечной непроходимости, имеют решающее значение в определении хирургической тактики.

 

Зондовая энтерография – позволяет улучшить условия исследования, сократить его продолжительность (1-2 ч и даже меньше). Обязательное условие при этом – декомпрессия тонкой кишки, что значительно повышает достоверность установления факта наличия механического препятствия и определения его уровня. Информативность – 95,2% [Moторин В.Н., 1997].

Методика: 500 – 2000 мл 20% мелкодисперсной взвеси бария сульфата на изотоническом растворе вводят в кишку через дуоденальный зонд, введенный через нос, шприцем Жане или с помощью аппарата Боброва со скоростью 75-120 мл/мин. Дистальный конец его устанавливают на расстоянии 6-8 см за двенадцатиперстно-тощим изгибом.

 

При сохраненной проходимости тонкой кишки контрастирующее вещество равномерно и последовательно заполняет ее на всем протяжении за 10-15 мин и начинает поступать в слепую кишку. При нарушении проходимости кишки, когда после введения первых порций взвеси бария сульфата отмечается значительное расширение просвета кишки, наличие в ней большого количества жидкости и снижение скорости продвижения контрастирующего вещества, дальнейшее его введение прекращают и выполняют декомпрессию кишки путем отсасывания ее содержимого. После этого в кишку вводят новые порции взвеси бария сульфата, стремясь добиться тугого заполнения ее до места препятствия. Если это не удается с первого раза, то процедуру декомпрессии следует повторить (может быть и неоднократно).

Основные симптомы ранней спаечной тонкокишечной непроходимости при зондовой энтерографии:

•локальное сужение просвета кишки

 

• престенотическое ее расширение

 

• полная остановка взвеси бария сульфата над препятствием или значительная ее задержка с последующим слабым контрастированием нижележащих отделов тонкой кишки

КТ в условиях неотложной помощи не получило достаточного распространения.

Экстренная лапароскопия для дифференциальной диагностики возможна, особенно в первые часы заболевания, но нарастание вздутия кишечных петель препятствует осмотру и увеличивает риск развития осложнений в связи с возможностью повреждения органов брюшной полости.

 

 

Дифференциальная диагностика

Острая непроходимость кишечника имеет целый ряд признаков, которые наблюдаются и при ряде других заболеваний и п

роводится со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости вследствие возможного сопутствующего развития при них динамической, чаще паралитической, кишечной непроходимости (таб. 5).

Таблица 5

Симптомы	ОКН	Перфоративная язва
Начало	Постепенное	появление сильных болей в животе часто без каких-либо предвестников
Вздутие живота	+	-
Пальпация	Живот длительное время остается мягким, малоболезненным, можно обнаружить растянутую кишку в виде вала, инвагинат, опухоль	Передняя брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания, очень скоро становится напряженной («доскообразный живот»), резко болезненной при пальпации, «проникнуть» в брюшную полость не удается из-за напряжения брюшной стенки
Положение больного	больной мечется, часто меняет положение	вынужденное, движения его ограничены
Рвота	не приносящая облегчения, рвотные массы имеют фекалоидный запах	Наблюдается редко
Перкуторно	печеночная тупость сохранена	Исчезновение печеночной тупости
Аускультативно	многочисленные шумы, которые исчезают лишь в финальной стадии в связи с угасанием перистальтики и парезом кишечника.	«мертвая тишина»
Ренгенологически	свободный газ	чаши Клойбера
	ОКН	Острый апендицит
Боли	Более выражены, носят разлитой характер, напряжение брюшной стенки не отмечается, пальпация безболезненная.	Начинаются постепенно и никогда не бывают настолько выраженными как при ОКН, имеют локализацию в правой подвздошной области, где отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки
Задержка стула и газов	Стойкий характер	Не всегда
Повышение температуры тела и лейкоцитоз	не характерно	Ранний признак
Аускультативно	Обилие кишечных шумов	-
	ОКН	Острый панкреатит
Начало	постепенное	внезапное возникновение сильных болей, вздутие живота и задержка стула, частая рвота, тяжелое общее состояние больного.
Боли		локализуются в верхней половине живота, что соответствует локализации поджелудочной железы, чаще носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину и левую лопатку
Лабораторные данные	Снижение ОЦК, гипокалиемия	значительное повышение уровня амилазы в крови и моче
Признаки усиленной перистальтики кишечника	характерны	не выявляются
Рентгенологически	Диафрагма подвижна, отмечаются горизонтальные уровни, раздутые петли кишки	высокое стояние левого купола диафрагмы
	ОКН	Перитонит
Боли	приступообразные	носят более постоянный характер
Вздутие живота	неравномерное, асимметрия живота, иногда удается видеть через брюшную стенку перистальтирующую, перемещающуюся в виде вала раздутую кишку	равномерное, нарастает постепенно и развивается в поздней стадии
Аускультативно	различные шумы, периодически усиливающиеся соответственно перистальтике	«мертвая тишина»
Исследование крови	в начальном периоде изменений со стороны крови не отмечается	высокий лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ
Напряжение мышц брюшной стенки	Не выражено	ранний признак

 

 

Острую кишечную непроходимость могут симулировать заболевания почек (почечная колика), легких (плевропневмония, плеврит), сердца (инфаркт миокарда, стенокардия), некоторые инфекционные заболевания (пищевая токсикоинфекция, острая дизентерия и др.).

 

Нередко боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, коллапс могут быть обусловлены инфарктом миокарда. Однако, при абдоминальной форме развиваются нарушения сердечно-сосудистой деятельности, а наиболее характерные признаки острой непроходимости кишечника отсутствуют. Усиленной перистальтики нет, не определяются и другие специфические признаки (симптом Валя, Кивуля и т. д.). ЭКГ-исследование позволяет выявить изменения в сердце.

Нижнедолевая пневмония может вызвать содружественную реакцию органов брюшной полости, внимательное физикальное обследование больного и проведение рентгенографии грудной клетки позволяет уточнить диагноз.

 

 

Приступ почечной колики рефлекторно вызывает парез кишечника - резкие приступообразные боли, возникающие при непроходимости мочеточника, тошнота, рвота, задержка отхождения газов и кала, вздутие живота. «Почечный» анамнез, начало острых болей в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, наличие в моче свежих эритроцитов и отсутствие других симптомов острой кишечной непроходимости свидетельствуют о поражении мочевыводящих путей. Для уточнения диагноза можно выполнить хромоцистоскопию, экскреторную урографию.

 

Идентичность клинических проявлений острой кишечной непроходимости и ряда инфекционных болезней (острое начало, боли в животе, рвота, метеоризм, нарушение функции кишечника), диктует необходимость дифференциальной диагностики между ними. При пищевой токсикоинфекции боли в животе предшествуют обильному жидкому стулу, после чего, боли уменьшаются и отмечается на какое-то время улучшение самочувствия. При ОКН боли часто схваткообразные, а жидкий и обычно необильный, не приносящий облегчения стул, бывает в начале заболевания. Температура тела при пищевой интоксикации - субфебрильная, в начале ОКН - остается нормальной.

Дизентерию необходимо дифференцировать с инвагинацией. Тенезмы, выделение небольшого количества слизи и крови с калом при ОКН напоминают симптомы дизентерии, но она сопровождается повышением температуры тела и при ней нет симптомов, присущих ОКН.

 

 

Особенно сложно распознавать послеоперационную кишечную непроходимость на фоне обычно развивающегося пареза сразу после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства - после брюшнополостных операций 1,0- 1,6% больных, среди осложнений, по поводу которых производится релапаротомпя - 11,3-14,3%. Летальность в раннем послеоперационном периоде колеблется от 16,2 до 52,1%, а в позднем - от 6 до 18%

При паралитической непроходимости боли в животе постоянные, живот вздут равномерно, перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует, имеются симптомы основного заболевания

Лечение

Больные с ОКН подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар, сроки их поступления предопределяют исход заболевания: летальность среди больных, доставленных в хирургические отделения, в первые 6 ч с момента заболевания - 6 - 9%, 6 -12 ч - от 8 до 13%, 12 - 24 ч от 20 до 32%, позднее 24 ч -достигает 45%.

Лечение острой кишечной непроходимости необходимо проводить параллельно с обследованием больного.

Характер лечения определяется формой непроходимости - динамическая непроходимость подлежит консервативному лечению, механическая непроходимость требует хирургического вмешательства. Ввиду трудности диагностики динамической и механической непроходимости в первые часы заболевания и с целью дифференциации, лечение начинают с комплекса консервативных мероприятий. Чем тяжелее состояние поступившего с ОКН больного, тем более он нуждается в предоперационной подготовке, которую должен, проводить анестезиолог-реаниматолог совместно с:хирургом не более 2 - 3 ч. Подготовка направлена на нормализацию гомеостаза, декомпрессию желудочно-кишечного тракта и стабилизацию гемоди- намики.

Консервативное лечение

v Опорожнение желудочно-кишечного тракта от содержимого

v Воздействие на вегетативную нервную систему (паранефральная новокаиновая блокада и т. д.)

v Воздействие на другие органы и системы с целью улучшения общего состояния больного, дезинтоксикации, нормализации водно-электролитного обмена и др.

v Опорожнение желудочно-кишечного тракта от содержимого начинают с очистительной клизмы или с сифонной клизмы.

v Опорожнение желудка обеспечивает профилактику аспирационных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

v Подкожное введение 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина

v Паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому - 0,25% раствор новокаина по 80 - 100 мл с каждой стороны. Благодаря блокаде снимается спастическое состояние кишечной мускулатуры вследствие чего нередко устраняется непроходимость

v Ликвидация явлений непроходимости после паранефральной новокаиновой блокады - ценный диагностический прием, позволяет отличить динамическую непроходимость от механической.

v Через 40 - 60 мин - сифонная клизма, в связи с ее важностью, сложностью и даже некоторой опасностью проводится под контролем врача. Для сифонной клизмы используют воду комнатной температуры в количестве не менее 10- 15 л, толстую резиновую трубку - желудочный зонд, которую вводят через прямую кишку на 35 - 50 см. Отхождение большого количества газов и кала является свидетельством эффективности клизмы.

v При неустановленном генезе ОКН средства, возбуждающие, перистальтику кишечника (внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, питуитрина и др.) не применяются.

v Появление стула и отхождение газов у больных после паранефральной новокаиновой блокады, сифонной клизмы и других мероприятий может служить признаком разрешения ОКН при сочетании динамики других клинических симптомов - прекращение боли, нормализации пульса, улучшении общего состояния больного.

v Большое значение имеет терапия, направленная на коррекцию нарушений, сопровождающих острую непроходимость - сердечные средства, аналептики, полиионных растворов, глюкозы, трансфузии белков крови, плазмы. Для этого целесообразно установить катетер в одной из магистральных вен. Проведение инфузионной терапии в объеме 1-2 л жидкости в течение 1,5-2 ч не вызывает особых затруднений при обязательном учете, особенно у пожилых людей, показателей ЦВД, гематокритного числа, частоты пульса, артериального давления и почасовогo диуреза. Эти мероприятия являются и эффективным. комплексом предооперационной подготовки.

v Если диагноз острой механической непроходимости кишечника с явлениями интоксикации не вызывает сомнения, консервативные мероприятия проводятся как предоперационная подготовка, т.к. чем скорее будет произведено хирургическое вмешательство при механической непроходимости, более благоприятен исход операции. Время предоперационной подготовки не должно превышать 2 ч после поступления больного в стационар

v Установленный диагноз странгуляционной острой кишечной непроходимости служит показанием к неотложной операции.

v Учитывая смешанный генез спаечной острой кишечной непроходимости - существенная роль принадлежит функциональному, динамическому фактору - перед операцией проводят интенсивные консервативные мероприятия, направленные на его устранение. При отсутствии лечебного эффекта - незамедлительное оперативное вмешательство

v При толстокишечной ОКН у пожилых людей опухолевого генеза, вместо сифонной клизмы эффект дает масляная и даже пальцевое опорожнение ампулы прямой кишки от каловых камней, т.к. у них наряду с опухолевым поражением нередко встречается копростаз.. Безуспешность предпринятых лечебных мер служит показанием к срочной операции.

Оперативное лечение

Основные задачи оперативного вмешательства - устранение кишечной непроходимости и ее осложнений, создание условий для наиболее эффективного их лечения в послеоперационном периоде.

Наркоз – эндотрахеальный, с учетом профилактики регургитации в трахеобронхиальное дерево желудочного содержимого

Доступ - средне-срединная лапаротомия с обходом пупка слева. При необходимости разрез может быть расширен книзу, кверху, что обеспечивает выполнение операции при любой локализации препятствия.

Обязательно произвести посев экссудата для определения микробной флоры и чувствительности ее к антибиотикам. Экссудат из брюшной полости удаляют электроотсосом, в брыжейку тонкой кишки по направлению к корню ее вводят 80 - 100 мл подогретого до температуры тела 0,25 - 0,5% раствора новокаина, затем новокаин вводят в основание брыжейки поперечной ободочной, сигмовидной ободочной кишки - до 300 - 400 мл.

Хирургическое вмешательство по поводу ОКН требует от хирурга высокой квалификации и особой осторожности и атравматичности предпринимаемых действий, т.к. даже вскрытие брюшной полости при наличии в ней растянутых и переполненных содержимым петель кишечника чревато опасностью повреждения внутренних органов. Ревизия брюшной полости должна быть последовательной и щадящей.

Локализацию препятствия определяют по состоянию петель кишок, которые выше препятствия раздуты, а ниже - спавшиеся. Ревизию кишечника следует начинать с илеокального угла. При спавшейся слепой кишке препятствие находится выше, в тонкой кишке. Если же слепая кишка раздута - препятствие нужно искать в толстой кишке. Необходимо осмотреть кишечник на всем протяжении, так как препятствие, обусловившее непроходимость, может быть на различных ее уровнях в нескольких местах. В случае установления непро ходимости тонкой кишки ревизию ее удобнее начинать со спавшегося отдела кишечника в проксимальном направлении.

Часто ревизия кишечника оказывается очень сложной. Чрезмерно раздутые петли кишок выпадают из брюшной полости, загораживают операционное поле, затрудняют осмотр, В этих случаях кишки перемещать следует очень бережно, окутывая их полотенцем, смоченным в горячем изотоническом растворе хлорида натрия, и не пытаться непременно вправить ихназад в брюшную полость. Такие попытки могут привести к разрыву кишки. Нужно произвести декомпрессию кишки. Существует много различных способов опорожнения кишечника. Опорожнение толстой кишки производится с помощью зонда, введенного в прямую кишку через задний проход еще до операции. Эвакуация тонкокишечного содержимого осуществляется путем «сцеживания» его в желудок и затем по зонду наружу. Иногда опорожнение кишечника от содержимого достигают через прокол кишки иглой или троакаром с предварительным наложением на кишечную стенку в области предполагаемой пункции кисетного шва.

Если кишечник не очень раздут и не препятствует ревизии брюшной полости и выполнению оперативного приема, опорожнение его может быть произведено и после ликвидации непроходимости.

Декомпрессия тонкой кишки способствует улучшению условий оперирования и уменьшению опасности травмирования органов при их ревизии, удаляет токсичное содержимое из приводящего отдела кишки, обеспечивает уменьшение интоксикации, в послеоперационном периоде скорейшему возобновлению перистальтики, препятствует развитию ранней спаечной непроходимости.

Одним из наиболее эффективных методов интубации кишечника является трансназальное введение двухпросветного зонда (зонд Миллера - Эббота), который обеспечивает опорожнение кишечника и в послеоперационном периоде. Достигаемая декомпрессия в послеоперационном периоде является действенным средством профилактики несостоятельности кишечного шва.

При невозможности использования назогастроинтестинальной интубации применяют свищевые методы дренирования тонкой кишки. Наибольшее распространение получили гастроэнтеростомия по Ю.М.Дедереру, энтеростомия по И.Д.Житнюку и цекоэнтеростомия. Продолжительность интубации кишечника 3-5 сут, до восстановления перистальтики кишечника.

После установления места расположения препятствия и его характера необходимо устранить непроходимость кишечника. Объем операции определяется характером препятствия, состоянием стенки кишки, ее брыжейки, а также общим состоянием больного. Самым простым и легко устранимым препятствием, обусловливающим непроходимость, является перетяжка кишки спайкой или сальником. Пересечение такой спайки ликвидирует непроходимость. Странгулирующий тяж может быть представлен червеобразными отростком, дивертикулом Меккеля (рис. 53), маточной трубой или петлей тонкой кишки. В этом случае устранение непроходимости производят с соблюден<