Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений

УЗИ не требует много времени, не сопряжено с лучевой нагрузкой на пациента и врача. Ультразвуковые аппараты имеются, практически, во всех стационарах. Для проведения УЗИ червеобразного отростка могут использоваться любые современные ультразвуковые аппараты с серой шкалой, работающей в режиме реального масштаба времени, оснащенные линейными, или конвексными датчиками с частотными характеристиками от 3,5 до 5 МНz.

Больные, которым предстоит УЗИ, направленное на диагностику острого аппендицита, специальной подготовки не требуют. Исключением являются ситуации, когда возникает необходимость дифференциации «тазового аппендицита» от острых заболеваний женских половых органов, либо при необходимости визуализации терминального отдела мочеточника. В этих случаях требуется наполнение мочевого пузыря.

Обследование начинается с обзорной эхографии брюшной полости и забрюшинного пространства. Затем детально изучается область наибольшей болезненности, так называемая «зона интереса». Сканирование проводится в различных направлениях, обеспечивающих детальную визуализацию структур, дающую максимально возможную информацию о предмете исследования.

При интерпретации информации оцениваются основные ориентиры- подвздошная кость и подвздошные сосуды, они визуализируются как анэхогенные паралельные тубулярные структуры, располагающиеся медиальнее подвздошно-поясничной мыщцы.

При затруднении идентификации подвздошных сосудов (один из них может быть принят за червеобразный отросток), следует сравнить увиденную картину с подвздошными сосудами контрлатеральной стороны или, если есть такая возможность, проводится исследование в допплеровском режиме.

Слепая и восходящая ободочная кишка определяются по сигналам, отраженным от газа, находящегося в просвете. По верхнему контуру газовых пузырей отчетливо виден эхогенный контур стенки кишки толщиной до 2-3 мм. Для повышения информативности исследования может быть использована умеренная компрессия датчиком. При этом достигается сближение последнего исследуемым объектом, смещение сальника и петель тонкой кишки, либо сдавление их просвета, что позволяет вытеснить газ, содержащийся в кишечнике из зоны обследования (рис. 47)

 

 

б

а

А

Рис. 47. а - Ультразвуковая анатомия илеоцекальной области: б -схема.

1- подвздошная кишка, 2- купол слепой кишки, 3- передняя брюшная стенка

 

Гиперэхогенные сигналы от воздушных пузырей, находящихся в слепой кишке. На ограниченных участках визуализируется тонкая стенка кишки, практически примыкающая к париетальной брюшине передней брюшной стенки).

Петли тонкой кишки отчетливо определяются в виде постоянных меняющих конфигурацию, вследствие прохождения перистальтической волны, теней. Толщина их стенок достигает 2 мм.

Нормальный червеобразный отросток при УЗИ, практически идентифицировать не удается вследствие малой толщины, наличия узкого просвета, эластичности легко сжимаемых стенок выраженной подвижности органа.

Морфологические изменения при остром катаральном аппендиците не находят своего отражения в ультразвуковой картине. При остром флегмонозном или гангренозном аппендиците за счет воспалительной инфильтрации и утолщении стенок червеобразного отростка, ретенции жидкости в просвете, появляется возможность его визуализации при УЗИ.

Обязательным условием исследования является дозированная компрессия датчиком на брюшную стенку, что позволяет сместить полые органы и выдавить из них газ. При воспалении отмечается ригидностьаппендикса, он принимает форму овоида, что в поперечном сечении дает характерный симптом «кокарды» или «мишени»

При эмпиеме червеобразного отростка еще более увеличивается его диаметр – до 1,5-2,0см, а стенка истончается, в основании почти всегда определяется один или несколько конкрементов, дающих акустическую тень.

При гангренозном аппендиците нарушается слоистость стенки на одном или нескольких участках за счет полного разрушения слизисто-подслизистого слоя, вокруг определяется рыхлый инфильтрат, явления тифлита.

Практически никогда не удается проследить изображение червеобразного отростка на всем протяжении. Приходится оценивать структуру его отдельных сегментов, визуализируемых в продольном и поперечном сечении.

В продольном сечении червеобразный отросток определяется как трубчатая структура различной ширины со слоистыми стенками, можно обнаружить основание червеобразного отростка и верхушку в виде слепого мешка

В поперечном сечении червеобразный отросток представляется округлым образованием диаметром до 1,5 см. Стенка отростка визуализируется в виде 2-3 концентрических колец различной степени эхогенности. Внутренний кольцевидный контур представляет слизистую оболочку. Средний контур меньшей эхогенности, соответствует подслизистой и мышечной оболочкам, а наружный контур – серозной оболочке стенки отростка.

Толщина и эхогенность стенки червеобразного отростка на различных участках неравномерна, что связано со степенью выраженности отека и инфильтрации. Внутренний слой на некоторых участках может отчетливо истончаться, либо теряться полностью, что является объективным ультразвуковым проявлением некроза слизистой оболочки. Наружный ободок – серозная оболочка – обычно более эхогенен, чем подлежащие слои, он – самый тонкий из них, не визуализруется на брыжеечном крае отростка, а также на участках, где червеобразный отросток соприкасается с окружающими органами, либо рыхло спаян с ними (в случаях, когда эхогенность указанных структур равнозначна).

Гиперэхогенные очаги, визуализируемые в утолщенной стенке отростка и распространяющиеся на все ее слои, либо разрыв в изображении стенки свидетельствуют о ее перфорации.

Просвет червеобразного отростка при деструктивных формах острого аппендицита может достигать 10-15 мм в диаметре. Если в просвете отростка имеется жидкость (гной), то акустически он равномерно гипоэхогенен. При наличии в просвете пузырьков газа, копролитов, сгустков крови на фоне гипоэхогенной центральной части отростка появляются гиперэхогенные сигналы различной формы, размеров и выраженности, сопровождаемые характерными акустическими проявлениями. Копролиты дают дистальную акустическую тень. Пузырьки газа – эффект реверберации.

Косвенные признаки острого аппендицита, выявляемые при УЗИ:

â инфильтрация брыжеечки червеобразного отростка

â повышение контрастности и утолщение стенки илеоцекального перехода

â расширение петель подвздошной кишки в правой подвздошной области

â наличие свободной жидкости в брюшной полости

â увеличение регионарных лимфоузлов

При наличии патологических изменений червеобразного отростка, УЗИ позволяет его визуализировать в 80% случаев.

Достаточно высокая информативность УЗИ при диагностике острого аппендицита позволяет с успехом использовать этот метод при проведении дифференциальной диагностики, причем не только методом исключения заболевания других органов, но и выявления деструктивных изменений червеобразного отростка.