Клиника разлитого перитонита

Клинические проявления перитонита многообразны и зависят от стадии процесса.

I стадия - начальная. Длительность ее составляет от нескольких часов до суток и более. К. С. Симонян называет ее реактивной. В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только начинает развиваться; местный перитонит переходит в разлитой. Выпот серозный или серозно-фибринозный.

Если перитонит развивается в связи с перфорацией органа, то его клиническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве, перфорации желчного пузыря, кишки, перфоративному аппендициту и т. д. Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с перфорацией, являются более или менее внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся картиной шока (очень резко выраженного, например, при прободной язве, менее резко - при прободном аппендиците и т. д.).

Перитонит, осложняющий воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имеет такого резкого начала - нет катастрофы, но есть более или менее быстрое прогрессирование местного процесса.

В первом периоде перитонита больные всегда жалуются на боли, интенсивность и иррадиация которых зависят от причины, вызвавшей перитонит. Боли могут отсутствовать лишь в редчайших случаях молниеносного или быстротекущего септического перитонита. Кроме боли, почти всегда бывают рефлекторная рвота и тошнота.

Обычно с самого начала больной имеет вид тяжело страдающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (нередко на спине с приведенными к животу ногами), лишенного возможности глубоко дышать, но находящегося в полном сознании. Настроение может быть тревожным, подавленным, речь обычная. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена.

Пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре. Артериальное давление в этот период чаще слегка понижено.

Язык - обложен белым налетом, суховат, но слизистая щек еще влажная. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания (втягиваются при вдохе лишь межреберные промежутки), иногда глазом можно определить ее ригидность.

При объективном исследовании живота часто отмечается ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании, пре­имущественно в области, пораженной воспалением, иногда - асимметрия живота за счет локального пареза и вздутия кишок. Во избежание ошибок целесообразно при осмотре обнажить от одежды весь живот (вверху до сосков и внизу до се­редины бедер), что позволяет детальнее осмотреть все отделы живота; необходимо осмотреть те места брюшной стенки, где могут локализоваться грыжевые ворота и ущемленные грыжи.

Пальпировать живот надо нежно, начиная с поверхностной пальпации наименее болезненного места, стремясь определить защитное напряжение мышц. Клиническое значение этого симптома неоценимо. Г. Мондор (1937) считал, что: "во всей патологии трудно найти более верный, более точный, более полезный и более спасительный симптом". Это "сверхпризнак всех абдоминальных катастроф". По мере прогрессирования перитонита выраженность этого симптома уменьшается из-за нарастающей интоксикации и вздутия брюшной стенки. Болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щеткина - Блюмберга, выраженные в разной степени, выявляются с самого начала перитонита.

При аускультации в первые часы болезни можно отметить усиленные кишечные шумы, затем перистальтика становится все более вялой, непостоянной, живот начинает вздуваться.

II стадия - токсическая. Наступает спустя 24 - 72 ч от начала заболевания (иногда раньше). Продолжительность ее 2 - 3 сут (может быть меньше). Характеризуется выраженным процессом воспаления. В выпоте-фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, в кишечных петлях нарушено кровообращение.

Состояние больного становится тяжелым. Его беспокоят слабость и жажда. Продолжается мучительная рвота, затем она принимает характер срыгивания. Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом ("фекалоидная рвота").

Кожа влажная. Лицо бледнеет, заостряется, глаза западают. Выявляется цианоз кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногти - синими.

Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление. Пульс учащен, 120 - 140 уд/мин, не соответствует температуре, мягкий, то едва ощутим, то более полный. Сердечные тоны глухие.

Язык сухой, обложен темным, плохо снимающимся налетом. Слизистая щек также сухая. Сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умеренно напряжен и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптом Щеткина - Блюмберга.

При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах живота - притупление перкуторного звука, изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о скоплении жидкости (экссудата).

Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Иногда слышен “шум падающей капли”. Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл в час). Мочеиспускание может быть болезненным. Исследование через прямую кишку болезненно.

Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут возникать возбуждение и бред. Чаще больные подавлены, угнетены, тоскливы.

III стадия - необратимая (по К.С.Симоняну - терминальная). Наступает спустя 3 суток и более от начала болезни, иногда позже, длится 3 - 5 суток. Состояние больного крайне тяжелое. Вид его соответствует описанию Гиппократа. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, цианоз.

Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, пульс частый, еле ощутимый, давление низкое. Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, “ловит мушек”, глаза становятся тусклыми.

Живот вздут, пальпация его малоболезненна, при выслушивании-"гробовая тишина".

Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно, четких границ между стадиями нет. При молниеносных септических формах перитонита (перитонеальный сепсис) выделение фаз невозможно.

В настоящее время классическую картину развития перитонита возможно наблюдать не всегда. Ее развитию мешают более совершенные методы обследования, а, следовательно, более ранняя диагностика и активные методы комплексного лечения с применением антибиотиков.

Диагностика

Постановка диагноза в типичных случаях острого гнойного перитонита не представляет особых затруднений. Трудности могут возникнуть в начальной стадии. В это время клинические проявления определяются симптомами, присущими основному заболеванию или травме брюшной полости, ставшим источником перитонита.

При наблюдении за развитием заболевания обращают особое внимание на нарастание перитонеальных симптомов. Однако, динамическое наблюдение в сомнительных случаях, хотя и позволяет врачу убедиться в наличии перитонита, но ведет к потере времени и ухудшению состояния больного.

При распознавании перитонита необходимо внимательно анализировать жалобы и данные анамнеза, тщательно проводить объективное обследование. Как и при любом остром хирургическом заболевании органов живота, следует выполнять ректальное, а у женщин и вагинальное исследование, позво­ляющее выявить инфильтрат (абсцесс) в малом тазу, скопле­ние жидкости, болезненность при ощупывании воспаленной брюшины в области дугласова пространства, изменения в при­датках, матке, в прямой кишке.

Рентгенологическое исследование при подозрении на возникновение разлитого перитонита ограничивается производством обзорного снимка живота в прямой проекции при горизонтальном положении больного на спине, дополняемым выполнением либо латерограммы в этом же положении, либо (если позволяет состояние больного) рентгенограммы в прямой проекции при вертикальном положении пациента.

Рентгенологическая диагностика разлитого перитонита основывается главным образом на симптомах наличия свободной жидкости в брюшной полости и симптомах паралитической непроходимости кишечника. Жидкость в брюшной полости проявляется затенением и расширением латеральных каналов живота, полулунным затенением в области малого таза, а также затенениями треугольной, полосовидной формы между раздутыми газом и раздвинутыми кишечными петлями. Значительное количество жидкости создает нечеткость контуров органов и анатомических структур брюшной полости. Паралитическая непроходимость кишечника отображается вздутием всех отделов пишеварительной трубки и появлением тонкокишечных «арок» с закругленными концами (при отсутствии в просвете кишки жидкости) или с наличием нечетких горизонтальных уровней жидкости, располагающихся на одной высоте. Складки слизистой оболочки кишки (особенно тонкой) утолщены, внутренние контуры кишечной стенки нечеткие. При прогрессировании перитонита все симптомы становятся более демонстративными.

При обзорном рентге­нологическом исследовании можно обнаружить паретичную, раз­дутую газом кишку, прилежащую к очагу воспаления - источ­нику перитонита. При диффузном распространенном перитоните в токсической и терминальной фазах выявляется картина пара­литической кишечной непроходимости с множественными уров­нями (чаши Клойбера) в петлях тонкой и толстой кишки. При латероскопии раздутые петли перемещаются, занимая наибо­лее высокое положение, что служит известным подтверждени­ем динамической природы непроходимости. При локализации перитонита и его источника в верхнем этаже брюшной полости выявляется характерное для воспаления органов этой обла­сти ограничение подвижности диафрагмы, высокое стояние ку­пола ее на стороне поражения, дисковидный ателектаз в базальных сегментах легкого, содружественный плеврит в виде большего или меньшего скопления выпота в костодиафрагмальном синусе.

При тяжелом распространенном перитоните в токсической и терминальной стадиях при исследовании легких можно определить слабо пятнистое затемнение в обоих легких, что свидетель­ствует о наличии интерстициалыюго отека легких (т.н. «водное или шоковое» легкое). Картина одностороннего «водного» легкого свидетельствует либо об аспирации жидко­сти в легкое (после наркоза, рвоты), либо о длительном поло­жении больного на одном боку. У ряда больных выявляются бронхопневмонические очаги. Раннее появление изменений в лег­ких при перитоните обусловлено наличием прямых лимфатиче­ских связей между брюшной и грудной полостью (Д.А.Жда­нов), облегчающих быстрое проникновение микробов и их ток­синов из брюшной полости в грудную.

При абсцессе в брюш­ной полости можно обнаружить смещение рядом расположен­ных органов, локальное скопление газа, например в подпеченочном или поддиафрагмальном пространстве. Газ в полости абсцесса чаще всего является следствием пневмоперитонеума, возникающего при прободении полого органа, однако газ мо­жет появиться в полости абсцесса в результате жизнедеятель­ности газообразующих микроорганизмов, вызвавших воспале­ние. Правильно проведенное рентгенологическое исследование оказывает существенную помощь в дифференциальной диагно­стике перитонита и его осложнений.

Чувствительность рентгенологического исследования без контрастирования в диагностике разлитого перитонита составляет 69,1%, специфичность - 64,3%, поэтому при подозрении на разлитой перитонит целесообразно дополнительно использовать УЗИ.

При УЗИ выявляются те же признаки, что и при рентгенологическом исследовании: свободная жидкость в брюшной полости и структурно-функциональные изменения тонкой кишки.

Свободная жидкость эхографически отображается в виде эхонегативных полосок или зон различной формы, отличающихся однородностью своей эхоструктуры и четким отграничением от прилежащих opгaнов и тканей. При минимальном количестве жидкости она определяется только между нижним краем правой доли печени и передней поверхностью правой почки как эхонегативная полоска шириной 2 мм. Постепенное накопление жидкости в этом отделе проявляется увеличением толщины эхонегативного слоя с распространением его вокруг всей печени. Обнаружение жидкости еще и в малом тазу свидельствует о ее увеличении до 300 - 500 мл, а во всех отделах брюшной полости - об объеме, превышающем 1 л.

К эхографическим признакам структурных изменений тонкой кишки относятся расширение просвета петель более 2,5 см в диаметре, утолщение стенок и складок более 1 - 2 мм. Эхосемиотика функциональных изменений включает замедление или полное прекращение перистальтических сокращений кишки, уменьшение плотности ее содержимого и постепенное исчезновение в нем эхогенных включений, а также накопление жидкости в просвете кишечника. При прогрессировании перитонита выраженность всех этих изменений нарастает. Признаками наивысшей степени структурно-функциональных изменений тонкой кишки, которые соответствуют стадии паралитической кишечной непроходимости, являются расширение просвета кишки свыше 4 см, заполнение его жидкостью, не содержащей эхогенных включений, ограничение подвижности кишечных петель, окруженных слоем жидкости. Точность УЗ-методав диагностике разлитого перитонита составляет 94 - 96,1% [Тепикин Ю.В., 1993; Моторин В.Н., 1997].

Точность КТ в диагностике разлитого перитонита примерно равна эхографии, поэтому использование КТоправдано только при технической невозможности проведения или недостаточной информативности УЗИ. Дополнительно к данным эхографии при КТ выявляются инфильтрация сальника, брыжейки и париетальной брюшины, а также наличие мелких пузырьков газа в стенке кишки и в просвете брыжеечной артерии, что характерно для терминальной стадии разлитого перитонита.

Перитонеоскопия (лапароскопия), позволяет осмотреть значительную часть брюшной полости, является информативной в оценке состояния париетальной и висцеральной брюшины, в установлении наличия или отсутствия экссудата, а также в определении характера изменений в других органах.

Более простая манипуляция - лапароцентез, особенно с использованием «шарящего катетера», дает ответ на вопрос о наличии содержимого в брюшной полости и его характере (кровь, гной и др.).

При исследовании крови обычно выявляется лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, увеличе­ние СОЭ, имеется прямая зависимость лейкоцитоза и ле­вого сдвига в формуле крови от тяжести процесса. В терминаль­ной стадии, в связи с резкой интоксикацией и миграцией лейко­цитов в зону воспаления, возможно угнетение лейкопоэза и сни­жение числа лейкоцитов, нарастание сдвига в формуле влево, появление токсической зернистости. Этот «феномен потребления», свидетельствует о предельном напряжении функции костного мозга и системы мононуклеарных фагоцитов и являет­ся плохим прогностическим признаком.

У ряда больных гемогло­бин и гематокрит остаются в пределах нормы. Увеличение этих показателей свидетельствует о сгущении крови и гипогидратации, иногда наблюдается снижение гемоглобина и эритроцитов вследствие интокси­кации.

Количество белка в реактивной стадии перитонита обычно нормальное, однако диспротеинемия начинает проявляться уменьшением альбуминов и увеличением глобулинов. В связи с воспалением и активацией симпато-адреналовой системы, может наблюдаться умеренное повышение са­хара крови и амилазы. Исследование свертывающей системы обычно показывает начина­ющиеся признаки гиперкоагуляции.

В биохи­мическом анализе крови выявляется повышение уровня печеноч­ных трансфераз, билирубина, мочевины, креатинина, падение уровня протромбина. В тяжелых случаях печеночной недоста­точности падает уровень холинэстеразы и мочевины, что свиде­тельствует о необратимых деструктивных нарушениях в гепатоцитах.

Лечение

На догоспитальном этапе нет необходимости не только в установлении полного диагноза, но и в выполнении всех лечебных мероприятий в объеме первой врачебной помощи, если есть возможность экстренной госпитализации в хирургический стационар без большой потери времени и дополнительной травматизации, а состояние больного не является угрожающим. В других случаях лечебные мероприятия ограничиваются симптоматическим пособием. Используя инфузию растворов (солевых и полиглюкинов в соотношении 2:1), поддержатся водно-электролитный гомеостаз и предотвращается сгущение крови. Возможноприменение сердечных и спазмолитических средств, при установленном воспалительном очаге местно применяют холод. Эти мероприятия могут быть продолжены во время транспортировки.

Полноценное лечение перитонита осуществимо только в условиях хирургического стационара при наличии отделения интенсивной терапии. При поступлении больного диагноз перитонита должен быть подтвержден или уточнен предпочтительно с определением его источника. Однако,при достаточно выраженной клинической картине, когда утрачивается связь с этиологическим фактором, диагностика конкретной нозологической формы, приведшей к перитониту, может обернуться неоправданной потерей времени. В этих условиях нет обязательной необходимости в его точном распознавании. Раннее хирургическое вмешательство является ведущим звеном в программе лечения.

Хирургическое лечение

Задача обследования на этапе предоперационной подготовки, когда вопрос о необходимости операции уже решен, наряду с уточнением источника перитонита, не задерживая начало операции, состоит в наиболее полной характеристике общесоматического функционального статуса пациента.

При установленном диагнозе распространенного перитонита задержка лапаротомии с целью уточнения источника инфицирования брюшной полости неоправдана. Этот вопрос решается в ходе операции.

В настоящее время лечение перитонита не только хирурги­ческая проблема, но и главным образом проблема интенсивной терапии и реанимации.

При вторичном перитоните показания к оперативному устра­нению очага инфекции являются абсолютными, если позволяет состояние больного.

В силу разнообразия причин, вызывающих воспаление брюшины, и неодинаковости развивающихся изменений заранее точно спланировать оперативное вмешательство или сделать его стандартным нельзя. Однако в общем виде основные задачи операции при разлитом перитоните можно сформулировать следующим образом:

Общие принципы лечения перитонита:

1. Возможно раннее устранение очага инфекции хирурги­ческим вмешательством (при вторичном перитоните).

2. Подавление инфекции в брюшной полости и вне ее с по­мощью антибактериальных препаратов, промывания (лаваж) и адекватного дренирования трубчатыми дренажами.

3. Устранение паралитической кишечной непроходимости путем аспирации содержимого через назогастральный зонд, де­компрессии желудочно-кишечного тракта, применения медика­ментозных средств.

4. Коррекция волемических, электролитных, белковых дефи­цитов и кислотно-основного состояния с помощью адекватной инфузионной терапии.

5. Восстановление и поддержание на оптимальном уровне функции почек, печени, сердца и легких.

Операция должна быть произведена в воз­можно ранние сроки.

Оперативное лечение не показано при первичном перитоните, при сравнительно быстром улучшении и локализации воспалительного процесса, при пельвиоперитоните, обусловленном гинекологическими заболеваниями, так как в этих случаях консервативное лечение обычно приводит к вы­здоровлению, и, наконец, у крайне тяжелых, умирающих больных, состояние которых не улучшается, несмотря на интенсив­ную терапию.