Профилактика тромбоэмболических осложнений

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), объединяющие тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), относятся к числу распространенных причин заболеваемости и смертности, в связи с чем представляют собой одну из актуальнейших медицинских проблем, затрагивающей практическую деятельность врачей различных специальностей.

Эпидемиологические данные: частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160, с частотой смертельной ТЭЛА 60 на 100000 населения, причем эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту. Легочная эмболия (ЛЭ) в высокоразвитых странах устойчиво вышла на третье место по частоте, после ИБС и инсульта, как причина смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний.

Различныехирургические вмешательства в той или иной степени сопряжены с опасностью развития ВТЭО. Среди всех оперированных, клинически проявляющаяся ТЭЛА встречается в 2,3-10,5% наблюдений. ТЭЛА прочно удерживает 2-3 место в структуре летальности в хирургических стационарах. От этого осложнения умирают 0,1-0,4% оперированных больных. ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических и 23,7% – после ортопедических операций.

Венозный тромбоз может возникнуть при нару­шении кровообращения (застой крови), поврежде­нии эндотелия сосудистой стенки, повышенной способности крови образовывать тромбы (гиперко­агуляция и ингибирование фибринолиза), а также при сочетании этих причин. Наиболее значимыми для возникновения венозного тромбоза являются гемодинамические нарушения (замедление крово­тока). В этих условиях ключевую роль в формирова­нии тромба играет активация процессов свертыва­ния крови, приводящая к образованию фибрина.

Вероятность венозного тромбоза увеличивается, если у больного имеется врожденная или приобретен­ная тромбофилия.С наличием тромбофилии могут быть связаны многие случаи «неожиданного» веноз­ного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в част­ности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, бере­менность и роды, т.е. те состояния, которые сопро­вождаются повреждением тканей, изменением то­нуса сосудов и гормонального фона. Высокий риск флеботромбоза существует у больных, страдающих злокачественными новообразованиями.

Повреждение венозной стенки,нарушение це­лостности эндотелиального слоя и обнажение субэндотелиальной зоны являются важными механиз­мами, инициирующим тромбоз. Среди причин - прямое повреждение при установке эндовазальных катетеров, внутрисосудистых устройств (фильтров, стентов и пр.), протезировании вен, травме, опера­ции. К повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. Обширные оперативные вме­шательства, тяжелые механические травмы, массив­ная кровопотеря, распространенные ожоги, инфек­ционные заболевания и сепсис включают механизм системной воспалительной реакции, заключаю­щийся в выработке и выделении в кровоток боль­шого числа биологически активных соединений (гистамина, серотонина, фрагментов комплемента, лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов). Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с по­следующим обнажением субэндотелиального слоя.

Нарушение кровотокавызывается варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опу­холями, кистами, воспалительными инфильтрата­ми, увеличенной маткой, костными фрагментами), разрушением клапанного аппарата после перенесенного ранее флеботромбоза. Одной из важных причин замедления тока крови служит иммобилиза­ция, приводящая к нарушению функции мышечно-венозной помпы. У хирургических и терапевтических боль­ных, вынужденных соблюдать постельный режим, недостаточность кровообращения, кроме замедле­ния тока крови, приводит к повышению венозного давления, вазодилатации, увеличению вязкости крови. Полицитемия, эритроцитоз, дегидратация, диспротеинемия, значительное увеличение содер­жания фибриногена, повышая вязкость крови, за­медляют кровоток, что в свою очередь также способствует тромбообразованию.

У хирургических больных риск венозного тром­боза зависит от травматичности (обширности) и продолжительности оперативного вмешательства. Немаловажное значение имеют со­матический статус пациента на момент операции, наличие сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы, вид анестезии, дегидратация, а также длительность иммобилиза­ции. Клинические ситуации, в которых у пациентов нехирургического профиля следует серьезно опа­саться возникновения ВТЭО, представлены ниже.

- Выраженная сократительная дисфункция миокарда;

- Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной венти­ляцией легких);

- Сепсис, острая инфекция (пневмония и др.);

- Онкологические заболевания;

- Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов;

- Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.);

- Заболевания центральной или периферической нерв­ной системы с плегией или глубоким парезом одной или обеих нижних конечностей

- Возраст >40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации>40, >60 и >75 лет)

- Постельный режим (более 3 сут), длительное положе­ние сидя (например, авиаперелет продолжительностью более 3 ч);

- Применение пероральных контрацептивов, содержа­щих эстрогены, или гормональная заместительная те­рапия;

- Воспалительные заболевания толстой кишки;

- Нефротический синдром;

- Ожирение;

- Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе;

- Варикозное расширение вен нижних конечностей;

- Катетер в центральной вене;

- Беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовой период;

 

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных хирургического профиля.

У хирургических больных профилактика ВТЭО должна быть комплексной и начата до операции, сразу после поступления в стационар.

До операции

- При высоком риске развития ВТЭО необходимо сокращать длительность предоперационного периода (при плановой хирургии): проводить амбулаторное обследова­ние больного, широко применять лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры стимулиру­ющего действия (в отсутствие противопоказаний).

- Немаловажную роль играет предотвращение перееда­ния больными, попавшими в необычные условия, лишен­ными возможности рационально использовать свободное время. По-видимому, это обстоятельство усугубляет опас­ность тромбоза до операции. С учетом нашего менталитета, когда множество родственников посещают пациента и приходят с гостинцами, это очень важно;

- Ношение эластичных чулок или, при их отсутствии, эластическое бинтование, а также пневмокомпрессия нижних конечностей могут осуществляться постоянно в периоперационном периоде – поддерживается нормальный тонус вен при снижении мышечного тонуса за счет постельного режима или релаксации во время операции;

- Нарушения в системе гемостаза гиперкоагуляционного характера корригируют с использованием гепаринов (НФГ, НМГ), антиагрегантов или реокорректоров.

 

Гепарины. Обычный гепарин – нефракционированный гепарин – НФГ. Эффект развивается быстро – внутривенно в течении 10-15 минут, подкожно в течении 30-40 минут. Относительно короткого действия – 6-8 часов. Назначается 3-4 раза в сутки. Эффект хорошо контролируется определением времени свертывания крови (ВСК) или по изменению АЧТВ.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Клексан и фраксипарин. Эффект развивается медленнее и действуют 18-24 часа. Вводятся 1-2 раза в сутки, что преподноситься как основное преимущество. Эффект проконтролировать невозможно.

Следует помнить, что при дефиците антитромбина (АТIII) эффективность любых гепаринов низкая и больной фактически не обеспечивается профилактикой антикоагулянтами. Если же у больного есть азотемия или склонность к гипокоагуляции, то существует реальный риск развития геморрагических осложнений.

Антиагреганты – аспирина, тромбоасс, кардиомагнил, плавикс. Некоторые больные принимают эти препараты в связи с заболеваниями сердца. Отменять эти препараты в периоперационном периоде не рекомендуется, за исключением случаев, когда есть поражения желудка, имеется или есть угроза геморрагических осложнений. Парентеральные антиагреганты – пентоксифиллин, курантил – не показали своей эффективности.

Реокорректоры. Все синтетические коллоиды (декстраны, препараты ГЭК).

 

- Очень осторожно и ответственно следует подходить к рекомендациям введения НМГ за 2 часа до операции. Очень часто это увеличивает кровоточивость во время операции. Необходимо учитывать характер, объём и травматичность операции – при обширной раневой поверхности лучше воздержаться от до- и интраоперационного введения НМГ. Следует прекращать введение гепаринов за 12 часов до операции, а в качестве профилактики ориентироваться на гемодилюцию. При проведении эпидуральной или спинномозговой анестезии НМГ отменяют как минимум за 24 час до операции!

 

Во время операции

- Адекватная анестезия;

- Корректная ИВЛ;

- Профилактика циркуляторной и тканевой гипоксии – нормальная макро- и микроциркуляция;

- Бережное обращение с магистральными сосудами, особенно при манипуляциях в малом тазу, тщательная обработка культей крупных вен - это очевидные, но не всегда выполняемые условия профилактики развития тромбозов и эмболии.

 

После операции

- Нормоволемическая гемодилюция, улучшающая реологические свойства крови и повышающая скорость кровотока. Оптимальная величина гематокрита – 30%-35%;

- Вни­мательное отношение к назначению заместительных трансфузий;

- Своевременная коррекция расстройств волемии и кислотно-основного состояния;

- Профилактика гипоксии, гиперкапнии – своевременная и адекватная терапия дыхательной недостаточности, воздержание от использования в качестве анальгетиков наркотических препаратов;

- Ранее энтеральное питание. Парентеральное питание, особенно с использованием жировых эмульсий должно проводиться только в случае невозможности проведения достаточного энтерального питания;

- Ранняя активизация больных;

- Назначение НПВП - анальгетиков сразу после операции каждые 8 часов. Они уменьшают тромбоцитарную активность, стабилизируют сосудистый эндотелий и ингибируют продукты воспаления, которые могут стимулировать гиперкоагуляцию;

- Гепарин 2,5-5тыс.ЕД п/к каждые 4-6 часов в течении первых послеоперационных суток до нормализации времени свёртывания или АЧТВ;

- НМГ – профилактическая доза 2 раза в сутки, первое введение через 6-12 часов после операции при отсутствии геморрагических осложнений – сухая повязка и нормальное отделяемое по дренажам. Можно начинать введение НМГ параллельно с гепарином. Это особенно эффективно при гиперкоагуляции и малом времени свёртываемости. Очень важно продолжать введение НМГ после перевода из отделения интенсивной терапии;

- Продолжать прием тромбоасса или плавикса как только восстановиться функция ЖКТ;

- К определению показаний и тактики комплексной медикаментозной профилактики в послеоперационном периоде также необходимо подходить обдуманно и грамотно, помня о возможных осложнениях противоположного характера – кровотечениях. Нет необходимости назначать реокорректоры и антиагреганты при уже имеющейся гемодилюции. Комплекс «НПВП + реокорректоры + антиагреганты + гепарины» способен вызвать кровотечение!