Обязательные компоненты истинной грыжи

1. Грыжевые ворота
2. Грыжевой мешок из париетальной брюшины
3. Грыжевое содержимое мешка - органы брюшной полости

Рис. 37. Схема брюшной грыжи: 1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – дно грыжевого мешка, 4 – грыжевое содержимое, 5 – грыжевые ворота, 6 – шейка грыжевого мешка, 7 – париетальная брюшина

Грыжевые ворота - это естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье - начальную часть мешка, шейку - узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки), тело - самую большую часть находящуюся за пределами грыжевых ворот, и дно - дистальная часть мешка. Грыжевой мешок может быть одно- и многополостным.

Следует отличать грыжу от эвентрации внутренних органов - при эвентрации мигрировавший из брюшной полости орган не покрыт брюшиной.

Грыжевое содержимое - внутренние органы, находящиеся в полости грыжевого мешка. Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке. Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка, аппендикс. Грыжевое содержимое может легко вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи) или оказаться ущемленным в грыже воротах (ущемленные грыжи). Особенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых, так как ущемление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонитом.

Скользящие грыжи – составляют 1,0-1,5 % всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. Т.е. при скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка «соскользнувшего» органа (рис. 38).

 

Рис. 38. Скользящая грыжа

I – слепой кишки: а – околобрюшная (в образовании латеральной стенки грыжевого выпячивания участвует слепая кишка); б – внебрюшинная (слепая кишка на большом протяжении является грыжевым содержимым): 1 – париетальная брюшина, 2 – грыжевой мешок, 3 – стенка слепой кишки;

II – мочевого пузыря: а – околобрюшинная; б – комбинированная (прямая паховая грыжа и внутрибрюшинная грыжа мочевого пузыря); в – внебрюшинная: 1 – париетальная брюшина, 2 – мочевой пузырь, 3 – грыжевой мешок, 4-тонкая кишки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Грыжи брюшной стенки, по данным литературы наблюдаются у 2 - 4% всего населения. В хирургических стационарах до 10% всех больных составляют пациенты с грыжами живота различной локализации.

Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года (как правило – врожденные грыжи). Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста (в результате диагностики и лечения), после этого снова увеличивается и к 30-40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами (вследствие атрофических изменений тканей брюшной стенки).

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин - бедренные и пупочные.

Среди носителей грыж преобладают мужчины. Для паховых грыж соотношение между мужчинами и женщинами равны 6: 1 и даже 10: 1 (А. П. Крымов).

Герниопластика является второй по распространенности операцией в мире, и количество операций грыжесечения из года в год растет. Так, в Казахстане, если в 1998г- было произведено 3454 операции по поводу ущемленных грыж, то в l999 - 3745, в 2000- 4580, из них, доставлено позднее 24 от начала заболевания 20 %.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие факторы - наследственность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость пахового кольца - у мужчин), степень упитанности (быстрое похудание, ожирение), травма брюшной стенки, растяжение брюшной стенки при беременности, оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки.

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления, это – тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель).

Причина образования врожденной грыжи – недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная грыжа (грыжа пупочного канатика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

Грыжевое содержимое сначала свободно переходит из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. Такие грыжи называют свободными, или в npaвuмыми (hernia reponibilis). Однако, под воздействием механических раздражителей образуются сращения между грыжевым мешком и его содержимым. В результате таких сращений грыжа из свободной превращается в неподвижную, или невправимую (hernia accreta).

Среди множества предлженных классификаций в настоящее время принято следующее разделение грыж брюшной стенки:

I. По анатомическому расположению

1. Паховые грыжи

А. Прямые

Б. Косые

2. Грыжа белой линии живота

3. Грыжи пупочного кольца

4. Грыжи спигелевой линии

5. Грыжи треугольников Лесгафта-Грюнфельда и Пти

6. Бедренная грыжа

7. Грыжи тазового дна (запирательная, седалищного отверстия, промежностные)

8. Внутренние грыжи (левосторонняя и правосторонняя мезентерико-париетальные грыжи, грыжи угла Трейтца, парадуоденальные грыжи)

9. Скользящие грыжи

II. По механизму происхождения

1. Врожденные
2. Приобретенные

А. Спонтанные

Б. Травматические

В. Послеоперационные.

III. По течению

1. Впервые выявленная
2. Грыженосительство (до б мес., до 3 лет, свыше 3 лет)
3. Рецидивная

IV. По размерам:

1. Малые (грыжевой мешок до 10 см, грыжывые ворота до 5 см)
2. Средние (грыжевой мешок до 10-20 см, грыжывые ворота до 5-10 см)
3. Большие и гигантские (грыжевой мешок свыше 20 см, грыжевые ворота свыше 10 см)

V. По вправимости грыжевого мешка

1. Вправимые
2. Невправимые.

VI. По осложнениям

1. Неосложненные
2. Ущемленные

А.С некрозом/гангреной органов (толстый и тонкий кишечник, большой сальник)

Б. Без повреждения органов

1. Воспаление, флегмона грыжевого мешка
2. Копростаз

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ГРЫЖ

Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную, округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление грыжевого выпячивания и, в редких случаях, кровоизлияния в окружающие ткани.

Больного осматривают в вертикальном и в горизонтальном положении. Осмотр в вертикальном положении позволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выявляют тимпанический звук, если в грыже мешке находится кишка, содержащая газы, и притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции - большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание кишечника.

После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов - симптом кашлевого толчка.

УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще, на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращении их друг с другом и с грыжевым мешком.

Ущемление возникает чаще у людей среднего и пожилого возраста. Небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем большие вправимые. Ущемление появляется не только при долго существующей грыже. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением. Ущемиться может любой орган, чаще ущемляются тонкая кишка и большой сальник.

Клинические проявления ущемления грыжи зависят от форм ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и неправимость свободно вправляющейся ранее грыжи. По механизму возникновения различают эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущемления.

Рис. 39. Эластическое ущемление

Эластическое ущемление (рис.39) - самый частый вид ущемлений, происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот и, в результате чего, в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости: на фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики, отмечается задержка стула и газов, возможна рвота.

Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние. Местные признаки ущемления грыжи – резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный.При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ. То определяют тимпанический перкуторный звук.

Без срочного хирургического лечения состояния больного быстро ухудшается: появляются отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона грыжевого мешка.

Каловое ущемление (рис. 40) чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишкой, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления, как правило, развивается постепенно, в течении нескольких часов или дней и манифестируется клиникой кишечной непроходимости.

 

 

Рис. 40. Каловое ущемление

 

Ретроградное ущемление (рис.41) – чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными. Диагноз до операции установить невозможно, время операции, обнаружив в грыжевом мешке, кишечные петли, хирург должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. Если ретроградное ущемление во время операции останется не распознанным, то разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связующая петля кишки.

Рис.41.Ретроградное ущемление

Пристеночное ущемление (рихтеровское, рис. 42) происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже - в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемлением участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки.

 

Рис. 42. Пристеночное ущемление

 

Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной проходимости могут отсутствовать, так как прохождение кишечного содержимого свободно в дистальном направлении. Иногда развивает понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распознать пристеночное ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи.

При насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка (мнимое вправление). При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство. Поэтому насильственное вправление ущемленной грыжи запрещено. Важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи, потому что в этом случае могут быстро развиться непроходимость кишечника и перитонит. Анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, признаки непроходимости кишечника, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно оперировать больного. Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж, характеризуются признаками хронической непроходимости кишечника (боль в животе, метеоризм, урчание, шум плеска). Они возникают в результате образования спаек и рубцовых стриктур кишки на месте отторжения некротизированной слизистой оболочки.

Все больные ущемленными грыжами, том числе при самостоятельно

вправившихся и насильственно вправленных ущемленных грыжах, должны быть доставлены в хирургический стационар. При отсутствии признаков перитонита или внутрибрюшного кровотечения больного помещают под динамическое наблюдение. Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлено признаков перитонита или внутрикишечного кровотечения, показано грыжесечение в плановом порядке.

КОПРОСТАЗ

Копростаз - застой каловых масс в толстой кишке. Это осложнение грыжи развивается, если содержимым грыжевого мешка является толстая кишка в результате расстройства моторной функции кишечника. Его развитию способствуют невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста, у мужчин при паховых грыжах, у женщин - при пупочных.

Основные симптомы – упорные запоры, тупые боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. Общее состояние больных средней тяжести.

При неблагоприятном течении может формироваться каловое ущемление. Лечение консервативное. Необходимо добиваться освобождения толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах следует стараться удержать грыжу во вправленном состоянии, в этом случае легче добиться восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия, глицерином или сифонные клизмы.

Применение слабительных средств противопоказано!

 

ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ

Воспаление грыжи может возникать вследствие инфицирования грыжевого мешка изнутри при ущемлении кишки, остром аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки (Меккелев дивертикул и др.), т.е при повреждении кишечной стенки. Кроме того, источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на коже грыжи - фурункул, ее повреждения (мацерация, ссадины, расчесы).

Лечение направлено на ликвидацию воспалительных изменений и самой грыжи. При ущемлении производят грыжесечение и разущемление органов. При воспалительных процессах на коже в области грыжи грыжесечение производят только после их ликвидации.

ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ

Консервативное лечение проводят при пупочных грыжах у детей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, препятствующем выхождению внутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (хронические заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, цирроз печени, злокачественные новообразования). Ношение бандажа препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой мешок. Использование бандажа можно только при вправимых грыжах. Длительное его ношение может привести к атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. к развитию невправимой грыжи. Довольно часто невправимые грыжи бывают многокамерными. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непроходимости кишечника.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение является основным методом и предотвращает такие тяжелые осложнения грыжи, как ее ущемление, воспаление и др.

Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием. Методом выбора при грыжесечении считают местную анестезию, которая достаточно адекватна для проведения операции грыжесечения, обладает низкой токсичностью и низким анестезиологическим риском, что особенно важно при проведении операции у лиц пожилого и старческого возраста.

Этапы оперативного вмешательства при неосложненных грыжах:

1. Рассечение тканей над грыжевым выпячиванием, грыжевыми воротами

2. Выделение грыжевого мешка

3. Вскрытие грыжевого мешка

4. Ревизия содержимого грыжевого мешка

5. Вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, прошивание и перевязка шейки грыжевого мешка

6. Удаление грыжевого мешка

7. Пластика брюшной стенки в области грыжевых ворот местными тканями, ауто- или аллопластическими материалами

При пластике грыжевых ворот следует принять во внимание следующие хирургические принципы:

1) всякая девитализованная, рубцово-измененная и избыточная ткань должна быть удалена

2) нельзя сшивать ткани с натяжением

3) следует стремиться восстановить нормальные анатомические соотношения

4) строгое соблюдение стерильности, препаровка тканей должна производиться острым путем, техника операции, щадящая ткани, тщательная остановка кровотечения – все это призвано служить цели стерильного заживления. Так как нагноение операционной раны сводит на нет результаты пластической операции - грыжа, как правило, в таких случаях становится еще больше, чем была до операции.

ПЛАСТИКА ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ

Существуют следующие виды пластики грыжевых ворот;

1. Аутопластика

Местными тканями

Аутодермальная пластика

Пластка широкой фасцией бедра

2. Аллопластика - используются различные синтетические материалы такие как проленовая сеть, мерсилен, MicroMesh ТМ. Использование капроновой и металлических сетей морально устарело и не отвечает современным требованиям, в связи с этим целесообразно использование сетчатых эндопротезов, позволяющих с большой безопасностью и эффективностью производить пластику любых форм паховых грыж. Современные тенденции в герниологии таковы, что в настоящее время методом выбора при пластике грыжевых ворот является аллопластический.

3. Гетеропластика - при использовании пластического материала от других людей, взятого, как правило, от трупа. В качестве пластического материала используется твердая мозговая оболочка, широкая фасция бедра, деминерализованные плоские кости. Метод представляет исторический интерес.

 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ГРЫЖАХ

Все формы осложненных грыж живота подлежат экстренному оперативному лечению.

Оперативный доступ к грыжевому мешку и грыжевым воротам производят так же, как и при неосложненных формах. Далее, при ревизии содержимого грыжевого мешка, в зависимости от обнаруженных изменений, определяют хирургическую тактику.

При ущемленных грыжах производят ревизию ущемленных органов, определяют степень их жизнеспособности и выраженность изменений со стороны брюшной полости (наличие перитонита). Как правило, в грыжевых воротах ущемляются тонкий или толстый кишечник, прядь большого сальника.

По вскрытии грыжевого мешка, из него изливаются геморрагические грыжевые воды- прозрачные, цвета «мясных помоев». При развитии перитонита грыжевые воды мутные, с взвесью нитей фибрина. Грыжевая вода эвакуируется электроотсосом из операционного поля. Ущемленная петля кишечника, как правило, багрового цвета, отечна, не блестит, приводящий конец раздут, перистральтика слабая или отсутствует, в месте ущемления в грыжевых воротах имеется странгуляционная борозда. После фиксации ущемленной петли, рассекается ущемляющее кольцо и оценивается жизнеспособность кишки, для этого, ущемленную петлю обкладывают салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором. Через 5-7 минут оценивают степень жизнеспособности - уменьшение синюшности, багровости ущемленной петли, появление перистальтики и исчезновение странгуляционной борозды. В этом случае, брыжейку кишки инфильтрируют 50-70 мл 0,25 % раствора новокаина для профилактики послеоперационного илеуса, ущемленная петля кишки вправляется в брюшную полость, и производят пластику грыжевых ворот.

В случае нежизнеспособности ущемленной петли кишечника, некротизированный участок кишки резецируют отступя на 20-25 см выше пораженного участка, и на 10-15 см ниже. Накладывают энтеро-энтеро анастомоз по типу «конец-в-конец», или «бок-в-бок». При гангрене кишечника развивается картина острой кишечной непроходимости, поэтому показана декомпрессия кишечника зондом Шалькова. Операционный доступ, при данной операционной тактике, осуществляется, в зависимости от величины поражений, либо расширив операционное поле в области грыжевых ворот (с учетом биомеханики живота), либо из дополнительного разреза - срединной лапаротомии (верхней, срединной, нижней или их вариантов).

При некрозе пряди большого сальника ущемленная часть, как правило, отечна. плотная, с участками мелко- и крупноочаговых кровоизлияний. Некротизированный участок резецируют в пределах здоровых тканей и вправляют в брюшную полость.

Развившийся перитонит служит показанием к лапаротомии, при этом, наряду с вышеперечисленными этапами операции проводят санацию и дренирование брюшной полости с оставлением 4 дренажных трубок - в подпеченочном пространстве, левом поддиафрагмальном, левом боковом канале и в полости малого таза.

Флегмона грыжевого мешка развивается при инфицировании грыжевых вод перфорировавшей ущемленной петлей кишки или миграцией кишечной микрофлоры при снижении барьерной функции поврежденной кишечной стенки. При наличии флегмоны грыжевого мешка выполняется двухмоментное оперативное вмешательство - операция Замтера, для предупреждения инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Операция начинается со среднесрединной лапаротомии. Производится резекцию некротизированного участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, с соответствующим отступлением в проксимальном и дистальном направлении и наложением межкишечного анастомоза по типу «конец-в-конец», или «бок-в-бок» в зависимости от диаметра отводящей и приводящей петлями кишечника, наличие или отсутствия перитонита и возраста больного. Лапаротомная рана ушивается наглухо. Брюшная полость дренируют через контраппертуру. Затем разрезом над грыжей рассекают кожу, клетчатку, грыжевой мешок. Аспирируют гнойный экссудат. Очень осторожно рассекают грыжевые ворота, «ровно настолько», чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. При этом пластика грыжевых ворот не производится. Герниопластика выполняется после купирования гнойного процесса.

ПРОФИЛАКТИКА

Предупреждение развития грыж у детей заключается в соблюдении гигиены грудных детей: правильном уходе за пупком, рациональном кормлении, регуляции функции кишечника. Взрослым необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мускулатуры, так и организма в целом.

Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих грыжами живота, проведение операции до развития осложнений. Для этого необходимы профилактические осмотры населения, в частности школьников и людей пожилого возраста.

Кроме того, больные «грыженосители» находятся на амбулаторном наблюдении у хирурга, при этом, кратность наблюдения составляет 1 раз в год. Но следует помнить, что любая грыжа в идеале подлежит плановой хирургической санации - профилактика осложненных грыж, вопрос состоит только в объеме и времени предоперационной подготовки.

Частная герниология

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Паховые грыжи составляют 75% всех грыж. Среди больных с паховыми грыжами на долю мужчин приходится 90 - 97%. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутренним отверстии пахового канала, она проецируется примерно над серединой паховой (пупартовой) связки на 1,0 - 1,5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин - круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и у мужчин имеет длину 4,0-4,5 см. Стенки пахового канала образованы: передняя – апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя – паховой связкой, задняя – поперечной фасцией живота, верхняя - свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.

Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку. Другая - к лонному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диаметр его составляет 1,2 - 3,0см, продольный - 2,3 - 3,0см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин.

Внутренняя косая и поперечные мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и величины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу паховая связка, сверху - края внутренней косой и поперечной мышц живота; медиальной стороны – наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Такая форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области.

На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка.

Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала разделена на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожножировой клетчатке лобковой области.

ВРОЖДЕННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского пола начинается процесс опускания яичек. В области внутреннего пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины - влагалищный отросток брюшины. В последующие месяцы внутриутробного развития происходит дальнейшее выпячивание дивертикула брюшины в паховый канал. К концу VII месяца яички начинают опускаться в мошонку. К моменту рождения ребенка яички находятся в мошонке, влагалищный отросток брюшины зарастает. При незаращении его образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращения влагалищного отростка брюшины на отдельных участках его возникают водянки семенного канатика (фуникоцеле). Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%). Однако и у взрослых бывают врожденные паховые грыжи (около 10 - 12%).

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, прямая - через медиальную. При канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается па различной высоте семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку растягивая ее.

Косая паховая грыжа имеет косое направление только в начальных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем медиальнее расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховой канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над паховой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует спусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например, мочевой пузырь, слепая кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной.

Скользящие грыжи составляют 1,0 - 1,5% всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покров. Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, чтобы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря. При вовлечении в грыжевой мешок мочевого пузыря на рентгенконтрастной цистографии можно обнаружить затек контраста в полость грыжевого мешка.

Клиническая картина и диагностика. Распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно. Типичный анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании, в вертикальном положение тела больного и вправление – в горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе. Пальцевое исследование наружного отверстие пахового канала производят в горизонтальном положение больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки попадает в наружное отверстие пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме наружное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик мизинца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Определяется симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от грыжи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук тупой, а над грыжей возможен тимпанит при миграции в грыжевой мешок петель кишечника. Косая паховая грыжа в отличие от прямой встречается детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку бывает односторонней.

При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней. При объективном обследовании задняя стенка пахового канала при прямых паховых грыжах всегда ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямо напротив наружного отверстия па