Прогностические критерии острого панкреатита, определяющие предназначение больного.

Для определения предназначения больного ОП, поступившего в хирургический стационар, может быть использовано более десяти критериев.

Восемь клинических:

· Боль в животе, не связанная с травмой или вмешательством

· Рвота, не приносящая облегчения, не уменьшающая боль

· Кишечный парез (вздутие живота)

· Акроцианоз

· Один из панкреатогенных органных синдромов (энцефалопатия, коллапс, перитонизм, желтуха, без отчетливых признаков заболевания желчевыводящих путей, снижение дируеза)

· Появление инфильтрата в эпигастрии вслед за коликой

· Лихорадка гектического типа

· Сопутствующее заболевание, имеющее существенное функциональное или метаболическое значение (хроническое заболевание легких, ИБС, эндокринная патология, цирроз печении, нефропатия)

 

Девять лабораторных:

· Значительная амилаземия и амилазурия более 1024 ед.

· Уровень трипсина крови 500 мг/л при низком ингибиторе трипсина (в крови верхней полой вены!) + липаземия

· Неуклонное повышение активности трансаминидазы в сыворотке крови в течение первых 5 дней заболевания

· Признаки портального уклонения факторов панкреатического агрессии (уровень АсАТ и АлАТ более 1 ммоль/(ч.л.) при АсАТ/АлАТ менее 1; высокая активность сывороточной ЛДГ и ЛДГ₃; уровень Y- ГТП, СДГ - в 1,5 раза выше нормы)

· Гипербилирубинемия более 50 мкм /л (3 мг %)

· Гипопротеинемия менее 56 г/л у неистощенного пациента

· Гипергликемия выше 14 ммоль/л

· Гипокальцемия менее 2,0 ммоль/л

· Гиперкоагуляция (фибриноген более 6 г/л, тромботест V-VI т., активированное время свертывания менее 45 сек., фибриноген В +3, на ТЭГ - признаки тромбофилии)

· Лейкоцитоз (15-25) х 10⁹/л крови с ЛИИ более 5,0

Три рентгенологических:

· Ограничение подвижности куполов диафрагмы, дисковидные ателектазы

· Признаки панкреатогенного поражения легких (отек, плевральный выпот)

· Признаки кишечного пареза - пневматоз толстой кишки. Получение сведений хотя бы о половине перечисленных критериев позволяет прогнозировать тяжесть больного ОП и определить его предназначение для стационарного лечения. Это будет тем точнее, чем большее количество критериев выявлено.

Прогностический индекс тяжести (ПИТ) вычисляют по

отношению n / m, где n - число выявленных критериев;

m - число исследованных признаков (максимум 20).

При ПИТ менее 0,30 больной может лечиться в общехиругическом отделении. При ПИТ более 0,35 больной уже требует лечения в отделении интенсивной терапии; ПИТ более 0,55-0,65 соответствует крайне тяжелому течению прогрессирующего ОП с возможностью развития тяжелого гнойно-воспалительного процесса в ПЖ и реальной угрозой для жизни больного.

Иногда, в особенно трудных диагностических случаях прибегают к лапароскопии, которая позволяет получать прямые объективные признаки: бляшки жирового некроза на брюшине и сальнике, гиперемия и геморрагическая имбибиция брюшины. К косвенным признакам относятся: парез желудка и поперечной ободочной кишки, застой желчного пузыря. Распознавание формы ОП с помощью лапароскопии, выполняемой в ранние сроки его развития, облегчается определнием показателя перитонеальной экссудации.

Для этого во время лапароскопии (или даже лапароцентеза) забирают пробу экссудата для экстренного определения в ней концентрации белка. После чего вводят через дренаж 0,8-1 л сбалансированного электролитного раствора для внутривенных вливаний, например Рингер-Локка, и забирают вторую пробу, в которой также необходимо исследовать уровень белка. Показатель перитонеальной экссудации (ППЭ) рассчитывают по формуле: Pr₂

ППЭ = V

(Pr_{1 -} Pr₂) T

 

где V - объем раствора, введенного в полость брюшины, Pr₁ и Pr₂ - концентрация белка в первой и второй пробах перитонеальной жидкости, Т - время с момента развития заболевания в часах.

Низкие (менее 5 мл/ч) значения ППЭ позволяют считать развитие ОП абортивным; геморрагический выпот, высокие значения КПЭ (от 10 до 30 мл/ч и выше) позволяют диагностировать прогрессирующую и молниеносную форму ОП, ставить показания к экстрокорпоральной гемокоррекции (плазмаферезу) и упреждающему хирургическому вмешательству.

Дифференциальный диагноз

Для острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости в отличие от острого панкреатита характерно раннее повышение общей и базальной температуры. Начало этих заболеваний не столь внезапно, а боль не столь интенсивная, как при панкреатите. Исключение составляет острый калькулёзный холецистит, который может начинаться внезапно и протекать поначалу с острой болью в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и правое плечо.

При всех заболеваниях этой группы боль и болезненность строго локализуются в зоне поражённого органа, причём, болезненность при них более выражена, чем при остром панкреатите. Острый аппендицит у ряда больных (при простом аппендиците - в 6,8%, а гангренозном - в 18,9%) начинается с болей в подложечной области (эпигастральная фаза) и может стимулировать панкреатит, но боль при аппендиците не такая резкая [В.И. Колесов, 1972]. Все воспалительные заболевания сопровождаются местной ригидностью брюшной стенки и более частым положительным симптомом Щёткина-Блюмберга.

Заболевания осложненные перфорацией, так же, как и острый панкреатит, начинаются внезапно и сопровождаются жестокой болью, приводящей к шоковому состоянию больного. Для них характерна многократная рвота, но, в отличие от рвоты при панкреатите, она несколько облегчает состояние больного. При этих заболеваниях больные принимают вынужденное положение и предпочитают сохранять максимальный покой. Наиболее отличительными признаками перфорации полых органов являются резко выраженное напряжение брюшной стенки (доскообразный живот), отчётливый симптом Щёткина-Блюмберга, выключение брюшной стенки из акта дыхания и нередко выявляемое с помощью перкуссии исчезновение печёночной тупости.

Главной отличительной чертой острой кишечной непроходимости является схваткообразный характер боли без иррадиации её в другие области. Эта боль сопровождается резким усилением перистальтических шумов, определяемых при аускультации живота и даже на расстоянии в виде резкого урчания в животе. Многократная рвота при кишечной непроходимости с течением времени приобретает каловый характер, чего никогда не бывает при панкреатите.

Если в момент болевого приступа больной чрезвычайно беспокоен, стонет, меняет своё положение, то в интервалах между очередными волнами схваткообразной боли наступает картина ложного благополучия: больной спокоен, живот мягкий, часто совершенно безболезненный. При кишечной непроходимости относительно рано, особенно в момент боли, изменяется конфигурация живота, появляется симптом “косого живота”, то есть ассиметричность брюшной стенки. Перкуссией живота устанавливают зону высокого тимпанита над раздутой кишечной петлёй (симптом Валя), а скопление в кишках жидкости при одновременном наличии газа проявляется симптомом “шума плеска”.

Труднее дифференцировать панкреатит при узлообразовании и завороте тонкой кишки, так как при них, как и при панкреатите, нередко вначале наблюдается шоковое состояние с акроцианозом и могут отсутствовать схваткообразные боли.

Заболевания с клиникой острого желудочно-кишечного кровотечения могут напоминать по симптоматике только те случаи острого панкреатита, которые протекают с явлениями коллапса и обморока (бледность кожных покровов, тахикардия, резкое снижение артериального давления, потеря сознания). Однако, при всех заболеваниях, вызывающих острое желудочно-кишечное кровотечение, не наблюдаются очень интенсивные боли, которые так характерны при остром панкреатите.

Очень трудно дифференцировать острый панкреатит и заболевания, протекающие с острым абдоминальным ишемическим синдромом. При них, как и при панкреатите, больные испытывают очень сильные боли в животе, страдают от многократной рвоты, весьма часто развиваются коллаптоидное состояние, метеоризм (вздутие живота), в первые часы не выявляется симптом Щёткина-Блюмберга. В дифференциальной диагностике помогают указания в анамнезе больных с ишемическим синдромом на наличие того или другого сердечно-сосудистого заболевания, обнаружение во время обследования больных симптомов этих заболеваний, особенно, мерцательной аритмии, систолического и диастолического шума в зоне сердечной тупости и другие.

Позднее обращение больных за врачебной помощью значительно затрудняет своевременное распознание острого панкреатита.

Комплексное лечение панкреатита

I. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

При лечении больных ОП в стационаре необходимо стремиться не только к купи-рованию острого приступа, но и к предупреждению дальнейшего прогрессирования деструкции ПЖ. Характер, длительность и последовательность консервативной тера-пии зависит от этиологии, фазы развития ОП, его формы и стадии, возраста больного, сопутствующих заболеваний и возникших осложнений.

Консервативное лечение носит характер экстренной помощи и его проводят по следующим патогенетическим направлениям:

-купирование боли и устранение нервно-рефлекторных расстройств
-предупреждение и ликвидация желчной и протоковой гипертензии
-создание функционального покоя ПЖ и подавление секреторной активности
-купирование сосудистых расстройств (снятие вазоспазма, повышенной проницаемости сосудистой стенки, тромбогеморрагического синдрома)
- ликвидация общих расстройств, обусловленных эндотоксикозом.

II. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Больным ОП необходимо прекратить прием пищи и питья, применить холод на верхнюю часть живота.

Медикаментозная помощь:

- анальгетики и спазмолитики (анальгин, баралгин, триган, но-шпа, папаверин, нитроглицерин);
-противорвотные средства (церукал);

-антигистаминные препараты - Н1-блокаторы (димедрол, супрастин, тавегил)
- холинолитики (метацин, гастроцепин, атропин).

III. ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ