Послеопреационные осложнения.

Все осложнения в послеоперационном периоде после кесарева сечения могут быть разделены на 5 основных групп: геморрагические, тромбоэмболические, гнойно-септические, связанные с ранением смежных органов – кишечника, мочевого пузыря, и, наконец, анестезиологические.

Кровотечения в послеоперационном периоде.

Возможны как ранние, так и поздние послеродовые кровотечения. По данным М.А.Репиной. кровотечения после операции кесарева сечения возникают в 3-5 раз чаще, чем после самопроизвольных родов. Они могут иметь как первичный характер, т.е. возникать в ходе оперативного вмешательства, так и вторичный, т.е развиваться по окончании операции при истинном или кажущемся интраоперационном благополучии.

Дифференцировать эти состояния достаточно сложно. Это связано с тем, что до настоящего времени нет достаточно четких критериев для оценки нормального объема кровопотери при операции кесарева сечения. Диапазон колебаний чрезвычайно велик. Одни авторы (Е.М.Вихляева) определяют его среднее значение в 510,0, другие (А.Л.Озолис) – 665,0, Г.И.Герасимович – 935,0. Большинство авторов склонны считать, что кровопотеря при этой операции не может быть менее 600,0. Хирург нередко не в состоянии в ходе операции объективно оценить величину кровопотери, что приводит к несвоевременности и неадекватности ее возмещения.

В любом варианте кровотечения могут возникнуть интраоперационно, что связано в первую очередь с гипотонией матки, хотя причинами могут быть и различные варианты патологии плацентации – от ложного до истинного вращения, кровотечение из варикозно расширенных вен в области разреза матки, при продлении разреза на ребра матки с вовлечением в разрыв сосудистых пучков, при предлежании плаценты, когда разрез приходится на плацентарную ткань,а также в случаях развития такого грозного состояния, как ДВС-синдром. и т.д. В этом случае предпринимаются меры к остановке кровотечения. При безуспешности этих мероприятий иногда возникает необходимость в перевязке магистральных сосудов, а иногда – в гистерэктомии. В любом случае хирург не имеет права уйти из брюшной полости, не убедившись в том, что он достиг надежного гемостаза, и кровотечение остановлено.

Более сложная ситуация складывается в том случае, когда кровотечение возникает после окончания операции. Если гипотоническое кровотечение возникает в раннем послеоперационном периоде – в первые 2 часа после операции, это практически почти всегда является следствием неправильной тактики хирурга, т.к. нарушение сократительной способности матки в подавляющем большинстве случаев проявляется еще в ходе операции. В жтих случаях возможны два варианта ошибок:

хирург не заметил или не оценил тяжести гипотонического кровотечения;

хирург заметил гипотонию, но решил любой ценой сохранить детородный орган, особенно если речь идет о молодой первородящей женщине.

К сожалению, и то, и другое ведет к тому, что упускается время, нарастает кровопотеря, возникают нарушения в системе гемостаза, а в результате приходится идти на гистерэктомию, но уже в условиях тяжелой кровопотери и развившегося ДВС-синдрома, что существенно ухудшает прогноз не только для здоровья, но и для жизни пациентки.

Существует еще один вид кровотечения – из незашитых сосудов матки. Это целиком зависит от квалификации врача, проводящего операцию. Осложнение тяжелое, характерно для неопытных хирургов, сопровождается значительным внутренним кровотечением, массивными кровоизлияниями в мышцу матки и околоматочную клетчатку. При постановке диагноза необходима срочная релапаротомия. Объем вмешательства при этом зависит от возможности ушить дефект. При обширных гематомах возникает необходимость в гистерэктомии.

Тромбоэмболические осложнения.

Риск ТЭО после операции кесарева сечения в 10-15 раз выше, чем после самопроизвольных родов, и составляет 8,5%. Этому существует логическое объяснение.

Дело в том, что после рождения плода из матки в системный кровоток матери поступают вещества, обладающие тромбопластиновым или даже тромбиновым свойствами. Во время операции кесарева сечения этот процесс значительно усиливается, возникает существенная разница между свертывающими свойствами периферической и маточной крови. В этот период развивается гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Уменьшается время свертывания крови, снижается уровень фибриногена, увеличивается суммарное количество продуктов деградации фибриногена и фибрина – т.е. появляются основные показатели развития ДВС-синдрома. Через 1 час после операции свертывающая способность крови восстанавливается, только фибриноген остается ниже нормальных значений. Но уже через 24 часа после операции гиперкоагуляция, которая возникла сразу по ее окончании, заметно увеличивается. Концентрация фибриногена резко возрастает, а фибринолитическая активность существенно падает. Гиперкоагуляция той или иной степени сохраняется до 3-5 суток после операции.

Дополнительным фактором, существенно повышающим свертывание крови, является попадание во время операции в брюшную полость околоплодных вод, а они, как известно, являются мощным инициатором свертывания крови. В связи с этим существенное значение придается профилактике этой группы осложнений. Целесообразно назначение с профилактической целью дезагрегантов, и в первую очередь гепарина. Уже через 12 часов в условиях надежного гемостаза назначается гепарин в среднетерапевтических дозировках – по 10-20 тыс ед. в сутки. Возможно применение фраксипарина, не требующего динамического лабораторного контроля.

Гнойно-септические осложнения.

Однако, несмотря на значительные успехи медицины, наиболее грозным и частым осложнением после операции кесарева сечения являются гнойно-септические заболевания. К сожалению, они не только не имеют тенденции к снижению, но и занимают одно из первых мест в структуре материнской смертности. В из структуре преобладают метроэндометриты, являющиеся основной причиной генерализации инфекции и формирования неполноценного рубца на матке.

В последние десятилетия послеродовая инфекция существенно изменила свое лицо. Длительное и бессистемное применение антибиотиков привело к селекции полирезистентных штаммов, что явилось причиной повышения частоты и тяжести послеоперационных осложнений. Широкое применение полусинтетических пенициллинов привело к снижению роли стафилококковой инфекции в качестве возбудителей, но вместе с тем существенно возросла их вирулентность.

Все чаще в качестве возбудителей стали выступать грамм-отрицательная условно-патогенная флора в различных ассоциациях. В современных условиях патогенность анаэробов повышается в присутствии факультативно-аэробных микроорганизмов, в частности, кишечной палочки. Наиболее тяжелые формы эндометритов после операций кесарева сечения обусловлены именно этими ассоциациями. К потенциально патогенным относят грамм-положительные (золотистый стафилококк, стрептококки групп А.В.D) и грамм-отрицательные (кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, протей, сальмонелла, энтеробактер). Среди анаэробов наиболее вероятными возбудителями являются бактероиды, пептококки и пептострептококки.

В последние года в этиологии послеродовой инфекции возросла роль хламидий, микоплазм, вирусов и прочих ИППП.

Большинство современных авторов (Б.Л.Гуртовой, Н.А.Лопаткин с соавт.) считают основным путем инфицирования восходящий, причем инфицирование происходит еще до родов или в течение родового акта. По данным Т.А.Терентьевой, Л.А.Аккермана массивная обсемененность влагалища условно-патогенными микроорганизмами в первые 2 суток после родов является закономерным предвестником развития инфекционного осложнения. В этих условиях полноценная санация как генитальных, так и отдаленных экстрагенитальных очагов инфекции у беременной до родов приобретает особое значение в системе профилактики послеоперационных осложнений. Это является первым, существенным этапом в системе профилактических мероприятий.

Вторым этапом следует считать проведение рациональной периоперационной антибиотикотерапии.

В последнее время появилась масса работ, посвященных превентивной антибиотикотерапии. Является ли само по себе кесарево сечение показанием к ней? Обширный фактический материал говорит о том, что в неинфицированных случаях течение послеоперационного периода протекает неосложненно, более того, превентивная а/б терапия в этих случаях приводила к развития резистентной микрофлоры. Было показано, что наиболее чувствительна к антибиотикам резидентная сапрофитная микрофлора, в то время, как госпитальные штаммы, которые в большинстве случаев принимают участие в развитии инфекции, к ним резистентны. В то же время исчезновение под действием антибиотикопрофилактики нормальной микрофлоры кишечника означает снижение антигенного раздражения иммунокомпетентных образований кишечника – пейеровых бляшек, которые являются основным органом, отвечающим за выработку секреторного иммуноглобулина А не только в кишечнике, но и в системе секреторного иммунитета в целом. Следовательно, при такой бездумной профилактике создаются все патогенетические условия для прогрессирования госпитальных штаммов на слизистой оболочке родовых путей. Кроме того, профилактическое применение антибиотиков приводит к аллергизации организма беременной, неблагоприятно отражается на плоде, угнетая его иммунокомпетентные органы. Клинический анализ показал, что превентивное применение антибиотиков до операции дает парадоксальный эффект – послеопреационная гнойно-септическая заболеваемость у них повышается.

Более серьезная ситуация складывается у пациенток, имеющих риск развития этих осложнений.

Выделяют ряд факторов риска инфицирования в родах (до операции):

Длительный безводный промежуток. При этом традиционно длительным считают 12 часов и более, но у ряжа женщин уже через 6 часов после отхождения вод тесты на инфицирование оказываются положительными.

Количество влагалищных исследований. Имеются указания, что проведение 3 и более исследований после излития вод можно считать фактором риска.

Наличие очагов хронической инфекции – генитальных и экстрагенитальных, наличие анемии, ожирения, экстрагенитальных заболеваний.

Длительное пребывание в стационаре.

К интраоперационным факторам риска относят:

1. кровопотеря более 800,0;

2. длительность операции более 1 часа:

3. выполнения кесарева сечения в экстренном порядке.

В результате проведения большой научно-исследовательской работы, анализа большого практического материала был сделан вывод, что профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения должна быть строго индивидуальной, дифференцированной, и начинать ее необходимо еще до оперативного родоразрешения.

В.И.Краснопольским. и Л.С.Мареевой (1985) была разработана система оценки степени инфекционного риска перед абдоминальным родоразрешением.