Оценка степени инфекционного риска перед абдоминальным родоразрешением (В. И. Краснопольский, Л. С. Мареева, 1985)

I степень – беременные с хроническими инфекционными заболеваниями;

II степень – беременные с хроническими заболневаниями женских половых органов инфекционной этиологии;

III степень – роженицы, оперированные в экстренном порядке, с длительностью родов до 15 часов и безводном промежутке менее 6 часов;

IV степень – беременные с обострением хронических инфекционных заболеваний, либо острыми инфекционными процессами любой локализации;

V степень – роженицы с длительностью родов более 15 часов и безводном промежутке более 6 часов.

I/ ОБЩИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

до операции:

- тщательная гигиеническая обработка 0 общая и местная.

2. во время операции:

- профилактика кровотечений, включая тщательный гемостаз передней

брюшной стенки;

- разрез матки по Дерфлеру;

- зашивание матки с использованием синтетических рассасывающихся

шовных нитей;

- обработка полости матки, брюшной полости, подкожной жировой

клетчатки раствором антисептика.

после операции:

- коррекция нарушений различных систем гомеостаза путем проведения адекватной инфузионной терапии;

- адекватное восполнение кровопотери;

- профилактика субинволюции матки;

- профилактика раневой инфекциипутем обработки кожного шва раствором антисептика, лифузолем, с 3-4 суток – лучами лазера;

- активное ведение родильниц после абдоминального родоразрешения (раннее вставание).

II. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

до операции:

- патогенетическая терапия основного заболевания;

- санация очагов хронической инфекции;

- неспецифическая стимуляция факторов иммунной системы (УФО, лазерное облучение крови, иглорефлексотерапия);

2. во время операции:

- при высокой степени инфекционного риска – «защитные» варианты

операции (экстраперитонеальное кесарево сечение, временное

отграничение брюшной полости);

- введение в полость матки двухпросветной силиконовой трубки для

аспирационно-промывного дренирования матки;

- расширение объема вмешательства до экстирпации матки с

маточными трубами в случаях, когда операция проводится в условиях эндометрита.

после операции:

- строго индивидуальный подход к назначению антибиотиков –

а. родильницам I и II степени инфекционного риска антибиотики не назначаются. При отсутствии дооперационных мероприятий предпочтение отдается иммуномодуляторам.

б. родильницам III степени инфекционного риска назначаются антибиотики короткими курсами (48-72 часа) с учетом чувствительности к ним аутофлоры беременной;

в. родильницам IV степени инфекционного риска антибиотики назначаются до операции с целью санации очагов инфекции. В послеоперационном периоде введение антибиотиков продолжается параллельно с профилактикой акушерских осложнений;

г. лишь родильницам самой высокой степени инфекционного риска антибиотики назначаются с первых часов после операции в курсовой дозе.

В течение последнего десятилетия появились новые подходы к вопросам профилактики метроэндометритов после операций кесарева сечения. В частности, совместными работами нашей кафедры и кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета предложен и внедрен метод длительной аппликационно-сорбционного дренирования полости матки дренаж-тампоном с СУМС-1М. Подробно принцип и методика этого будет изложена в лекции, посвященной гнойно-септическим послеродовым заболеваниям.

Последний вопрос, на котором мы остановимся, касается прогнозирования последующих беременностей после операции кесарева сечения.

Каждая женщина, перенесшая операцию кесарева сечения, требует строго индивидуального подхода при решении вопросов возможности наступления последующих беременностей, методов контрацепции и особенно – методов родоразрешения при последующем вынашивании беременности.

Около 30% пациенток после перенесенного кесарева сечения, планируют вынашивание последующих беременностей. Первый этап подготовки к будущей беременности должен начинаться еще в стационаре сразу после первой операции. Родильнице необходимо разъяснить, по каким показаниям она было оперирована. В частности, она должна знать, что если операция была проведена по преходящим показаниям (отслойка или предлежание плаценты, тяжелый гестоз, клинически узкий таз, тазовое предлежание плода, гипоксия плода и т.д.), то в последующем роды возможны и самопроизвольные. В то же время. Если операция выполнена по стабильным показаниям, таким, как значительные анатомические сужения и деформации таза, аномалии развития половых органов, состояния после пластических операций на промежности (разрыв 3 ст, различные свищи и т.д.), то последующие родоразрешения однозначно решаются в пользу абдоминального метода. При выписке пациентке выдается справка с подробным изложением диагноза, показаний к операции, а также течения послеоперационного периода и методов профилактики гнойно-септических осложнений. Должен быть указан метод операции, методика ушивания матки, используемый при этом шовный материал, объем кровопотери и метод ее возмещения.

После выписки из стационара такие пациентки должны находиться на диспансерном учете. В ходе диспансерного наблюдения в течение гола необходимо обращать внимание на жалобы больной (боли, нарушения функции смежных с маткой органов, выделения из половых путей, генитальные инфекции и т.д.) В течение первого года после операции обязательная полноценная контрацепция. Предпочтение отдается синтетическим прогестинам.

Очень большое значение имеет всесторонняя оценка полноценности послеоперационного рубца на матке. Большинством акушеров признается тот факт, что выполнение операции на фоне тяжелого гестоза, анемии, ожирения, сахарного диабета, хронических воспалительных заболеваний приводит к нарушению обменных процессов и отсутствию полноценной регенерации мышечной ткани в области рубца.

Особое значение для течения репаративных процессов имеет характер используемого шовного материала. Еще не так давно широко используемый кетгут вызывает воспалительные реакции гнойно-некротического характера с образованием грануляционной ткани и приводит к формированию рубца с большим количеством соединительнотканных элементов. В этих случаях говорить о так называемой маскуляризации рубца не представляется возможным. Вместе с тем, при ушивании раны матки кетгутов отмечается постоянная воспалительная инфильтрация эндометрия, особенно в толще фибрина, прилегающего к поверхности эндометрия.

При использовании современных шовных синтетических материалов, таких как викрил, воспалительная реакция была выражена значительно меньше, но дистрофические процессы были более выражены. При использовании копроата большинство пучков миометрия в области шва были сохранены. Воспалительные изменения практически отсутствовали.

Большое значение в прогнозировании последующих родов имеют условия, в которых формирует рубец. К особо неблагоприятным факторам относят прерывание нежеланной беременности после проведенной операции, т.к. во время аборта неминуемо происходит травматизация области рубца, включая его нервный аппарат, не говоря уже о таких серьезных травмах, как перфорация.

В прогнозе предстоящих родов большое значение имеет объективная оценка рубца еще до наступления беременности. Из существующих современных методов практическую значимость имеют гистерография с применением контрастных средств и двойное контрастирование. Гистерографию проводят не ранее, чем через 6 месяцев после кесарева сечения.

Рентгеновские снимки делают в двух проекциях (прямой и боковой) на 18-20-й день цикла. Этот метод позволяет изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке, определить положение и форму матки и ее положение в полости малого таза.

Современным методом обследования, который позволяет судить о регенерации рубца, является гистероскопия. Она проводится через 8-12 месяцев после операции кесарева сечения на 4-5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия отторгнут, и через тонкий базальный слой хорошо видна подлежащая ткань рубца.

R Geny и соавт. *1985 г.) провели серию гистероскопических исследований и выделили 5 видов патологических изменений после операции кесарева сечения:

1. выпрямление рубца, образование углов и асимметрия;

2. наличие углублений и выбуханий;

3. вдавление по ходу части или всего рубца;

4. изменение окраски над рубцом, вплоть до белого цвета;

5 сочетание указанных признаков.

Другим, не менее ценным, методом исследования является ультразвуковое сканирование. При этом признаками неполноценности рубца являются наличие неровностей передней стенки матки и меньшая толщина его по сравнению с соседними участками.

R Geny и соавт. при сопоставлении данных УЗИ и гистероскопии через 6 мес. после операции отметили, что патологические изменения в рубце при УЗИ обнаруживаются значительно реже, чем при гистероскопии. Как отмечают большинство исследователей, к неполноценным относят рубцы, имеющие общую толщину менее 5 мм с отдельными участками истончения до 4 мм, гетерогенные рубцы с большим количеством акустических уплотнений, которые свидетельствуют о разрастании соединительной ткани в толще передней стенки нижнего сегмента матки.

При нормально протекающей беременности УЗИ у женщин с рубцом на матке следует проводить не менее трех раз (при взятии на учет, в 24-28 нед и в 34-37 нед)

Основным клиническим признаком несостоятельности рубца на матке является локальная болезненность в области нижнего сегмента.

Существенное значение в прогнозе исхода беременности имеет место плацентации. При расположении плаценты по передней стенке, особенно в области рубца на матке, риск ее несостоятельности особенно высок.

Всем беременным с рубцом на матке показана дородовая госпитализация с вроке 36-37 нед. Вопрос о возможности самопроизвольных родов решается сугубо индивидуально и только после углубленного обследования, включающего УЗИ, допплерометрию, кардиотокографию плода и т.д.,