Какие особенности интраоперационного периода важны для анестезиолога?

Хирургическое устранение стеноза почечной арте­рии — серьезная операция, сопряженная с риском возникновения кровопотери, жидкостных сдвигов и гемодинамических расстройств. Существует не­сколько типов операций: чрезаортальная почечная эндартерэктомия, аорто-почечное шунтирование (в качестве шунта используют большую подкож­ную вену ноги, искусственный протез, сегмент a. hypоgastriса), наложение анастомоза между селе­зеночной и левой почечной артериями, наложение анастомоза между печеночной или гастродуоде-нальной и правой почечной артериями, иссечение стенозированного сегмента с формированием ре-анастомоза между аортой и почечной артерией. В редких случаях выполняют нефрэктомию. При любом типе операции проводится обширное рассе­чение тканей забрюшинного пространства, что тре­бует переливания большого объема инфузионных растворов. Вследствие риска развития массивной кровопотери необходимо установить в/в катетеры большого диаметра. Гепаринизация приводит к увеличению кровопотери. В ряде случаев требует­ся пережать аорту, что вызывает гемодинамические расстройства, осложняющие течение анестезии (гл. 21). Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Мониторинг ДЛА необходим при дисфункции ЛЖ (гл. б). Выбор методики анестезии в основном опре­деляется состоянием сердечно-сосудистой системы пациента.

Необходимо тщательно следить за диурезом и предпринимать меры, направленные на предотвра-

щение ишемического повреждения как нормаль­ной, так и исходно пораженной почки. Рекоменду­ется объемная нагрузка инфузионными раствора­ми и стимуляция диуреза маннитолом (гл. 31). При наложении анастомоза можно использовать местное охлаждение пораженной почки.

На что нужно обращать особое внимание в послеоперационном периоде?

В большинстве случаев хирургическое вмеша­тельство позволяет полностью устранить реновас-кулярную гипертензию или приводит к суще­ственному клиническому улучшению, но в раннем послеоперационном периоде часто возникают значительные колебания АД. В этой связи в после­операционном периоде необходимо продолжать гемодинамический мониторинг. Периоперацион-ная летальность колеблется от 1 до 6 % и в боль­шинстве случаев обусловлена инфарктом мио­карда. Последний факт отражает относительно высокую распространенность ИБС у пожилых больных с реноваскулярной гипертензией.

Избранная литература

Schrier R. W. (editor). Renal and Electrolyte Disorders, 4th ed. Little, Brown, 1992.

Stoelting R. K., Dierdorf S. E. Anesthesia and Co­existing Disease, 3rd ed. Churchill Livingstone, 1993.

Wood M., Wood A. J. J. Drugs and Anesthesia: Pharmacology for the Anesthesiologist, 2nd ed. Williams & Wilkins, 1990.

Анестезия

При урологических операциях

 

До 10-20 % всех анестезий проводится в связи с урологическими операциями. Большинство па­циентов, подвергающихся урологическим вмеша­тельствам,— это пожилые люди с сопутствующими заболеваниями, прежде всего с нарушенной функ­цией почек. Анестезия при сопутствующих заболе­ваниях почек обсуждается в гл. 32, влияние анесте­зии на функцию почек — в гл. 31. Данная глава посвящена анестезии при наиболее распростра­ненных урологических вмешательствах. Литото-мическое положение больного на операционном столе, трансуретральный доступ, экстракорпо-ральная волновая литотрипсия — все это осложня­ет проведение анестезии. Технические достижения хирургии привели к тому, что все больше пациен­тов подвергаются радикальным операциям при онкоурологических заболеваниях, операциям по отводу мочи при реконструктивных вмешатель­ствах на мочевом пузыре, трансплантации почки.

Цистоскопия Предоперационный период

Цистоскопия относится к числу наиболее рас­пространенных урологических вмешательств. Показаниями к ней являются гематурия, рециди­вирующие инфекции мочевыводящих путей и об­струкция мочевыводящих путей. Через цистоскоп выполняют биопсию мочевого пузыря, удаляют почечные камни, устанавливают мочеточниковый катетер и л pi изменяют его положение.

Выбор методики анестезии зависит от возраста и пола больного, а также от характера хирургичес­кого вмешательства. Детям, как правило, показана общая анестезия. У женщин уретра короткая, по­этому при диагностической цистоскопии достаточ­но проведения местной анестезии лидокаиновым гелем, иногда в сочетании с седацией. Оператив­ная цистоскопия (биопсия, прижигание, манипу­ляции с мочеточниковыми катетерами) требует ре-

гионарной или общей анестезии. У большинства мужчин регионарную или общую анестезию вы­полняют даже при диагностической цистоскопии.

Интраоперационный период

А. Литотомическое положение. Если не считать положения на спине, литотомическое положение является наиболее распространенным при уроло­гических и гинекологических операциях. Непра­вильная укладка больного сопряжена с риском возникновения ятрогенных повреждений. Чтобы одномоментно переместить ноги больного вверх или вниз, необходимо участие двух человек. Рем­ни, закрепленные вокруг лодыжек, поддерживают ноги в нужном положении (рис. 33-1). Между но­гой и ремнем помещают мягкую защитную про­кладку. Ноги должны быть подвешены свободно. Если бедро опирается латеральной поверхностью на стойку для ремня, возникает опасность повреж­дения общего малоберцового нерва, что приводит к невозможности тыльного сгибания стопы. Если голень опирается на стойку для ремня медиальной поверхностью, то не исключено повреждение под­кожного нерва, проявляющееся онемением меди­альной поверхности голени. Чрезмерное сгибание ног в тазобедренных суставах может привести к повреждению запирательного и, реже, бедренно­го нервов.

Литотомическое положение вызывает значи­тельные функциональные расстройства. Умень­шается функциональный остаточный объем лег­ких, что предрасполагает к ателектазу и гипоксии. Опускание головного конца стола более чем на 30° потенцирует этот эффект. Подъем ног резко увели­чивает венозный возврат, что может привести к де­компенсации застойной сердечной недостаточнос­ти. Наоборот, при опускании ног в ответ на резкое уменьшение венозного возврата иногда развивает­ся артериальная гипотония. Вазодилатация, воз­никающая при действии общих и местных анесте-

 

Рис. 33-1. Литотомическое положение. А. Ременные петли. Б. Ногодержатели Бира-Хоффа. В. Ногодержатели Аллена. (С изменениями. Из: Martin J. T. Positioning in Anesthesia. Saunders, 1988.)

тиков потенцирует артериальную гипотонию. Сле­довательно, сразу же после опускания ног пациента необходимо измерить АД.