Постуральная артериальная гипотензия

Рис. 26-1.Положение сидя при операциях на задней черепной ямке

Постуральная гипотензия часто наблюдается у ней­рохирургических больных, т. к. вследствие ограни­чения приема жидкости и введения диуретиков у них снижен ОЦК. Кроме того, общая анестезия уменьшает или полностью блокирует компенса­торные реакции симпатической нервной системы, которые активируются в вертикальном положе­нии. При переводе больного в положение сидя может развиться выраженная артериальная гипо­тония. Правильная укладка, а также предваритель-

ное бинтование ног (от ступней до верхней части бедер) эластическими бинтами или использование эластических чулок помогают избежать тяжелой артериальной гипотонии. Эти меры снижают депо­нирование крови в венах и, возможно, уменьшают вероятность тромбоза вен. Уменьшение глубины анестезии во время перевода больного в положение сидя помогает поддержать сосудистый тонус. При необходимости для устранения преходящей гипо­тонии лучше прибегать к малым дозам вазопрессо-ров (эфедрин или фенилэфрин), а не инфузии большого объема жидкости. Более того, при нало­жении шипов головодержателя гипотония часто сменяется гипертонией (рис. 26-1).

Воздушная эмболия

Если давление в поврежденной и зияющей вене ста­новится ниже атмосферного, возникает воздушная эмболия. Это осложнение может произойти при любом положении больного (и при любой опера­ции), в том случае когда операционная рана распо­ложена выше уровня сердца. Распространенность воздушной эмболии наиболее высока при нейро­хирургических операциях, выполняемых в поло­жении больного сидя (20-40 %). Воздушной эмбо­лии способствуют сниженное ЦВД (особенно при слишком низком положении ног) и чрезмерная травматичность хирургических манипуляций.

Физиологические последствия воздушной эм­болии зависят от объема и скорости поступления воздуха, а также от проходимости овального отверс­тия межпредсердной перегородки (незаращенное овальное отверстие встречается у 10-25 % боль­ных). При незаращенном овальном отверстии воз­дух может попасть в артериальное русло и вызвать парадоксальную воздушную эмболию. Пузырьки воздуха с венозной кровью попадают в сосуды лег­ких, где в конце концов диффундируют в альвеолы и выводятся при выдохе. Если размер пузырьков мал, пациенты в большинстве своем переносят эм­болию без последствий, но если количество возду­ха слишком велико и превышает компенсаторные возможности легких, то давление в легочной арте­рии начинает возрастать. В результате из-за повы­шения постнагрузки на правый желудочек снижа­ется сердечный выброс. Заболевания сердца и лег­ких утяжеляют последствия воздушной эмболии: относительно небольшое количество воздуха при­водит к серьезным гемодинамическим расстрой­ствам. Закись азота, обладая способностью увели­чивать объем воздушного эмбола, может сильно осложнить состояние даже при небольшом объеме воздуха. В эксперименте на животных при анесте­зии с закисью азота воздушную эмболию со смер-

тельным исходом вызывал в 2-3 раза меньший объем воздуха, чем в контрольной группе. Многие анестезиологи полностью отказались от примене­ния закиси азота при операциях в положении больного сидя, а другие используют его в концент­рации 50 % (вместо 70 %) и отключают при обнару­жении воздушной эмболии.

Клинически воздушная эмболия часто прояв­ляется только при большом объеме поступившего воздуха. Анализ газов артериальной крови выяв­ляет умеренную гиперкапнию вследствие увеличе­ния мертвого пространства (участки легких с нор­мальной вентиляцией, но сниженной перфузией). Выраженные гемодинамические нарушения (на­пример, внезапная артериальная гипотония) могут возникать задолго до развития гипоксии. Быстрое поступление большого количества воздуха способ­но вызвать внезапную остановку кровообращения за счет обструкции выходного тракта правого же­лудочка (воздушный замок). Последствия пара­доксальной воздушной эмболии включают ин­сульт и инфаркт моикарда, которые часто обнару­живаются только после операции. Парадоксальная воздушная эмболия возникает при незаращенном овальном отверстии, особенно если трансатриалъ-ный градиент давления не соответствует норме (т. е. давление в правом предсердии не ниже, как это должно быть в норме, а выше, чем елевом). На­рушению градиента способствуют гиповолемия и, возможно, ПДКВ. По некоторым данным, давление в правом предсердии иногда преобладает над дав­лением в левом в какой-то момент сердечного цик­ла, в то время как средневзвешенный за отрезок времени трансатриальный градиент остается нор­мальным. Доказано, что в малом круге кровообра­щения воздух из венозной крови способен посту­пать в артериальную, поэтому во всех случаях не­обходимо избегать попадания даже мелких пу­зырьков воздуха в инфузионный раствор.

А. Катетеризация центральной вены. С помо­щью катетера в центральной вене можно аспириро-вать поступивший воздух. Многие врачи считают обязательным центральный венозный доступ для нейрохирургических операций, выполняемых в по­ложении больного сидя. Лучше всего использовать катетер с множественными отверстиями, располо­жив его в верхней части предсердия у места впаде­ния верхней полой вены. Правильное положение катетера подтверждают с помощью эндоваскуляр-ной электрокардиографии, регистрации формы пульсовой волны или рентгенографии. При эндо-васкулярной электрокардиографии правильное по­ложение катетера подтверждается регистрацией двухфазного зубца P. Если катетер продвинут

слишком дистально, зубец P будет варьироваться от отрицательного до положительного. При регистра­ции давления в правом желудочке положение кате­тера определяют по форме пульсовой волны (гл. 6).

Б. Мониторинг. Необходимо использовать са­мые чувствительные методы, поскольку обнаруже­ние даже небольшого воздушного эмбола дает сиг­нал к активному поиску места поступления воздуха и ликвидации дефекта. В настоящее время такими методами являются чреспищеводная двух­мерная ЭхоКГ и прекордиальная допплер-ЭхоКГ. С их помощью обнаруживается воздушный пузы­рек объемом всего 0,25 мл. При чреспищеводной двухмерной ЭхоКГ, кроме того, можно определить количество пузырьков и их прохождение через предсердие, а также оценить функцию сердца. При прекордиальной допплер-ЭхоКГ датчик устанав­ливают над правым предсердием (у правого края грудины, между третьим и шестым ребрами). Пре­рывание обычного допплеровского сигнала-свиста рокочущими звуками указывает на воздушную эм­болию. Изменение концентрации дыхательных га­зов в конце выдоха, а также давления в легочной артерии менее чувствительны, но также полезны для обнаружения воздушной эмболии еще до раз­вития явных симптомов. Воздушная эмболия вызывает внезапное снижение ETCO₂, пропорцио­нальное увеличению мертвого пространства легких; к сожалению, снижение ETCO₂ может наблюдать­ся также и при гемодинамических сдвигах, кото­рые не имеют отношения к воздушной эмболии. Для воздушной эмболии свойственно появление (или увеличение концентрации) азота в выдыхае­мой смеси, определяемое методом масс-спектро-метрии. Среднее давление в легочной артерии повышается прямо пропорционально объему по­ступившего воздуха. Снижение АД и сердечный шум при аускультации (шум мельничного коле­са) — поздние проявления воздушной эмболии.