Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Клинические проявления гипернатриемииСодержание книги
Поиск на нашем сайте
При гипернатриемии преобладают неврологические нарушения, обусловленные клеточной дегидратацией. Прогрессирующая дегидрация нейронов вызывает беспокойство, сонливость, гиперрефлексию, судороги, кому и, в наиболее тяжелых случаях, смерть. Клиническая картина в большей степени зависит от скорости дегидратации клеток мозга, чем от абсолютного уровня гипернатриемии. Быстрое уменьшение объема мозга чревато разрывом церебральных вен, что может привести к внутричерепному кровоизлиянию. Риск возникновения судорог и других тяжелых неврологических нарушений наиболее высок при быстром увеличении концентрации натрия в плазме свыше 158 мэкв/л, особенно у детей. Хроническая гипернатриемия переносится значительно легче, чем острая. Через 24-48 ч отмечается рост осмоляльности внутриклеточной жидкости в результате увеличения внутриклеточной концентрации инозитола и аминокислот (глютаминовой и тауриновой). По мере повышения внутриклеточной концентрации растворенных частиц содержание воды в нейронах медленно восстанавливается до нормы. Лечение гипернатриемии Лечение гипернатриемии включает восстановление нормальной осмоляльности плазмы и коррекцию основного патологического состояния. Дефицит воды рекомендуется восполнять постепенно в течение 48 ч гипотоническими растворами, например 5 % раствором глюкозы. Кроме того, необходимо нормализовать объем внеклеточной жидкости (рис. 28-3). При сочетании гипернатриемии со сниженным содержанием натрия в организме до применения гипотонического раствора необходимо объем циркулирующей плазмы восполнить инфузией изотонического раствора. При сочетании гипернатриемии с повышенным содержанием натрия в организме назначают петлевые диуретики и инфузию 5 % раствора глюкозы. Лечение несахарного диабета рассмотрено выше. Быстрая коррекция гипернатриемии сопряжена с риском возникновения судорог, отека мозга, стойкого повреждения мозга и даже может привести к смерти. В ходе лечения обязательно неоднократно измеряют осмоляльность плазмы. Рекомендуется концентрацию натрия в плазме снижать не быстрее, чем на 0,5 мэкв/л/ч. Пример: у мужчины с массой тела 70 кг концентрация натрия в плазме составляет 160 мэкв/л. Как рассчитать дефицит воды? Допустим, что единственной причиной гипернатриемии является дефицит воды, тогда общее количество растворенных веществ в жидкостных компартментах организма не изменяется. Концентрация натрия в плазме в норме составляет 140 мэкв/л, а ООВ равен 60 % массы тела, поэтому: Нормальный ООВ х 140 = = Реальный ООВ х Измеренный [Na+] плазмы,
70 х 0,6 х 140 = ООВ х 160. Решая уравнение, получаем: ООВ = 36,7 л Дефицит воды = = Нормальный ООВ - Реальный ООВ, или Дефицит воды = (70 х 0,6) - 36,7 = 5,3 л. Дефицит воды необходимо устранить в течение 48 ч, для чего проводят инфузию 5300 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 110 мл/ч. Отметим, что данная методика расчета не учитывает сопутствующего дефицита изотонической жидкости, который следует устранять инфузией изотонического раствора. Анестезия Экспериментальные исследования на животных показали, что гипернатриемия увеличивает минимальную альвеолярную концентрацию ингаляционных анестетиков (т. е. увеличивает потребность в анестетиках), но в клинической практике большее значение имеет сопряженный с гипернатрие-мией дефицит жидкости в организме. Гиповоле-мия усугубляет депрессию кровообращения, вызываемую анестетиками, и способствует гипотонии и гипоперфузии тканей. Объем распределения Рис. 28-3. Алгоритм лечения гипернатриемии (Vd) уменьшен, поэтому нужно снизить дозу большинства внутривенных анестетиков. Уменьшение сердечного выброса повышает поглощение ингаляционных анестетиков в легких. При тяжелой гипернатриемии (> 150 мэкв/л) плановые операции следует отложить до выяснения причины и устранения дефицита воды. Дефицит изотонической жидкости и свободной воды должен быть устранен до операции. Гипоосмоляльность и гипонатриемия Гипоосмоляльность почти всегда сопровождается гипонатриемией ([Na+] < 135 мэкв/л). В табл. 28-5 перечислены причины псевдогипонатриемии — относительно редкого состояния, при котором гипонатриемия не всегда сочетается с гипоосмоляль-ностью. Определение осмоляльности плазмы при выявлении гипонатриемии позволяет исключить псевдогипонатриемию. Гипонатриемия отражает избыток воды в организме, обусловленный либо абсолютным увеличением ООВ, либо потерями натрия, превышающими потери воды. Физиологическая способность почек разбавлять мочу до осмоляльности, равной 40 мОсм/кг H2O (удельный вес 1,001), позволяет им выделять при необходимости до 10 л/сут свободной воды. Ввиду столь большого компенсаторного резерва, причиной гипонатриемии почти всегда является нарушение дилюционной способности почек (критерий нарушения: осмоляльность мочи не менее 100 мОсм/кг H2O или удельный вес не ниже 1,003). В редких случаях в отсутствие нарушений дилюционной способности почек (осмоляльность мочи может быть ниже 100 мОсм/кг H2O), гипонатриемия бывает обусловлена первичной полидипсией или перенастройкой осморецеп- ТАБЛИЦА 28-5. Причины псевдогипонатриемии^
торов; для дифференциальной диагностики применяют пробу с ограничением потребления воды. С клинической точки зрения для классификации гипонатриемии следует учитывать общее содержание натрия в организме (табл. 28-6). Гипонатриемия, развивающаяся при трансуретральной резекции предстательной железы, рассмотрена в главе 33. Гипонатриемия при низком содержании натрия в организме Прогрессирующие потери натрия и воды в конце концов приводят к снижению объема внеклеточной жидкости. Снижение ОЦК на 5-10 % является стимулом к неосмотической секреции АД Г. При снижении ОЦК > 10 % стимул к неосмотической секреции АДГ становится сильнее, чем противоположно направленный стимул к подавлению секреции АДГ, обусловленный гипонатриемией. Поддержание ОЦК имеет приоритет над поддержанием нормальной осмоляльности плазмы. Потери жидкости, приводящие к развитию гипонатриемии, могут быть почечного или внепо-чечного происхождения. Почечные потери натрия ТАБЛИЦА 28-6. Причины гипонатриемии
и воды чаще всего обусловлены тиазидными диу-ретиками; причем концентрация Na+ в моче может превышать 20 мэкв/л. Внепочечные потери обычно происходят через желудочно-кишечный тракт; концентрация Na+ в моче не превышает 10 мэкв/л. Исключением является гипонатрие-мия, возникающая при рвоте, когда концентрация Na+ в моче иногда превышает 20 мэкв/л. Этот феномен объясняется бикарбонатурией, сопряженной с метаболическим алкалозом (гл. 30), что приводит к сопутствующей экскреции Na+ с НСО;Г для сохранения электронейтральности мочи; концентрация хлора в моче при этом не превышает 10 мэкв/л.
|
||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-20; просмотров: 359; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.221.175.48 (0.007 с.) |