Оценка объема циркулирующей крови

Клиническая оценка величины ОЦК остается наи­более достоверной, поскольку методы измерения объема жидкостных компартментов сложны и ма­лоприменимы в повседневной практике. ОЦК определяют физикальными и лабораторными ме­тодами, а также с помощью сложных методик гемо-динамического мониторинга. Независимо от выб­ранного метода, для подтверждения первичных результатов и коррекции инфузионной терапии ис­следования обязательно проводятся в динамике.

Поскольку все параметры отражают состояние ОЦК только косвенно, а информативность любого параметра может быть ограниченной, для оценки ОЦК следует использовать несколько методов.

Физикальное обследование

Физикальное обследование наиболее информа­тивно в предоперационном периоде. Для диагнос­тики гиповолемии ключевое значение имеют сле­дующие показатели: тургор кожи, влажность слизистых оболочек, наполнение пульса на пери­ферической артерии, ЧСС и величина АД в покое и в ортостазе (т. е. при переходе из положения лежа в положение сидя) и диурез (табл. 29-1). К сожале­нию, на величину и/или выраженность этих по­казателей влияют многие анестетики и вспо­могательные средства, а также физиологические факторы хирургического стресса, что делает их не­достоверными не только в интраоперационном, но даже в раннем послеоперационном периоде. В ходе операции чаще всего оценивают наполненр!е пери­ферического пульса (на лучевой артерии или тыльной артерии стопы) и диурез, а также косвен­ные признаки: изменение АД при переводе на ИВЛ, степень вазодилатации и угнетения сократи­мости миокарда под воздействием анестетиков.

ТАБЛИЦА 29-1. Проявления гиповолемии

Проявление	Потери жидкости (% от массы тела)
5%	10%	15%
Слизистые оболочки	Сухие	Очень сухие	Запекшиеся
Восприятие	Норма	Вялость, апатия	Выраженное угнетение восприятия
Ортостатические	Небольшие	Умеренные	Выраженные
изменения ЧСС и АД
Диурез	Незначительно снижен	Снижен	Значительно снижен
ЧСС в покое	Норма или увеличена	Увеличена	Выраженная тахикардия
АД в покое	Норма	Несколько снижено	Низкое

При сохранной функции сердца, печени и почек о гиперволемии свидетельствуют повышенный ди­урез и образование ямочек при надавливании в крестцовой области у лежачего больного и на пе­редней поверхности голени у ходячего. Поздними проявлениями тяжелой гиперволемии являются тахикардия, одышка, влажные хрипы в легких, ци­аноз и розовая пенистая мокрота.

Лабораторные исследования

Для оценки ОЦК используют несколько лабора­торных показателей, измеряемых в динамике: ге­матокрит, рН артериальной крови, удельный вес или осмоляльность мочи, концентрацию натрия или хлора в моче, концентрацию натрия в плазме, отношение АМК/креатинин. Все они отражают величину ОЦК только косвенно и не всегда при­менимы во время операции, потому что на них влияют многие факторы, а измерение часто за­нимает значительное время. К лабораторным признакам дегидратации относят: увеличение гематокрита, прогрессирующий метаболический ацидоз, удельный вес мочи > 1010, снижение кон­центрации натрия в моче < 20 мэкв/л, гиперосмо-лялъностъ мочи > 450 мОсм/кг H₂O, гипернатрие-мию и соотношение АМК/креатинин > 10: 1 (при измерении в мг/100 мл). При гиперволемии нет ха­рактерных лабораторных изменений, ее диагнос­тируют с помощью рентгенографии грудной клет­ки; симптомы включают усиление сосудистого легочного рисунка, интерстициальный и альвео­лярный отек легких.

Гемодинамический мониторинг

Гемодинамический мониторинг рассмотрен в гла­ве 6. Мониторинг ЦВД показан больным с нор­мальной функцией сердца и легких в тех случаях, когда ОЦК сложно оценить другими методами, а также если характер операции предполагает воз­никновение быстрых или выраженных изменений ОЦК. ЦВД следует оценивать в контексте клини­ческой ситуации. Например, низкое ЦВД (< 5 мм рт. ст.) считается нормальным, если отсутствуют другие симптомы гиповолемии. Весьма показате­лен тест с объемной нагрузкой (быстрая инфузия 250 мл физиологического раствора): малый при­рост ЦВД (на 1-2 мм рт. ст.) указывает на необхо­димость инфузии большого объема растворов, в то время как прирост ЦВД > 5 мм рт. ст. предполагает проведение более медленной инфузии с оценкой ОЦК в динамике. ЦВД > 12 мм рт. ст. считается высоким и в отсутствие дисфункции ПЖ, повы-

шенного внутригрудного давления и рестриктив-ного перикардита указывает на гиперволемию.

Показания к мониторингу ДЛА: отсутствие корреляции между ЦВД и клинической картиной; первичная (вследствие заболеваний легких) или вторичная (вследствие дисфункции ЛЖ) правоже-лудочковая недостаточность. Давление заклини­вания в легочной артерии (ДЗЛА) до 5 мм рт. ст. в сочетании с соответствующими клиническими симптомами указывает на гиповолемию; вместе с тем, достаточно высокое ДЗЛА (до 15 мм рт. ст.) может наблюдаться в случае относительной гипо­волемии при сниженной растяжимости ЛЖ. ДЗЛА > 20 мм рт. ст. считается повышенным и обычно указывает на объемную перегрузку ЛЖ. При пороках митрального клапана (особенно при стенозе), тяжелом аортальном стенозе, миксоме или тромбозе левого предсердия нарушается нор­мальное соотношение между ДЗЛА и конечно-диа-столическим объемом ЛЖ (гл. 6, 19, 20 и 21). Ошибки возникают при повышении внутригруд­ного давления и давления в дыхательных путях; следовательно, измерение всех давлений необходи­мо проводить в конце выдоха, а данные анализиро­вать только в контексте клинической картины.

Чреспищеводная двухмерная эхокардиография и изотопная вентрикулография позволяют изме­рить объем желудочков сердца и более точно оха­рактеризовать ОЦК, но пока эти методы широко не распространены.

Инфузионные растворы

Инфузионная терапия состоит во введении в сосу­дистое русло кристаллоидных и коллоидных раст­воров. Кристаллоидные растворы — это водные ра­створы низкомолекулярных ионов (солей), иногда в сочетании с глюкозой. Коллоидные растворы содержат не только ионы, но и высокомолекуляр­ные вещества — белки и полимеры глюкозы (поли­сахар иды). Коллоидные растворы поддерживают коллоидно-осмотическое давление плазмы (гл. 28) и большей частью остаются в сосудистом русле, в то время как кристаллоидные растворы быстро проникают сквозь сосудистую стенку и распреде­ляются во внеклеточном пространстве.

Единого мнения, какие растворы — коллоид­ные или кристаллоидные — назначать хирургичес­ким больным, нет. Одни специалисты считают, что коллоидные растворы более эффективно восста­навливают ОЦК и сердечный выброс благодаря поддержанию онкотического давления плазмы. Другие — утверждают, что кристаллоидные раст­воры не менее эффективны при инфузии в доста-

точном объеме. Опасения, что при повышенной проницаемости легочных капилляров коллоидные растворы способствуют развитию отека легких, оказались необоснованными, поскольку онкоти-ческое давление плазмы и легочного интерстиция одинаково (гл. 22). Можно сделать несколько вы­водов:

1. Кристаллоидные растворы в больших коли­чествах не менее эффективно нормализуют ОЦК, чем коллоидные.

2. Для восполнения дефицита ОЦК требуется в 3-4 раза больше кристаллоидных раство­ров, чем коллоидных.

3. У большинства хирургических больных воз­никает дефицит внеклеточной жидкости, пре­вышающий дефицит ОЦК.

4. Коллоидные растворы позволяют устранить тяжелую гиповолемию быстрее, чем кристал-лоидные.

5. Быстрая инфузия большого количества крис­таллоидных растворов (> 4-5 л) чаще вызы­вает выраженный отек тканей, чем инфузия коллоидных.

Доказано, что выраженный отек тканей нарушает транспорт кислорода, заживление тканей и восста­новление деятельности кишечника после больших операций.

Кристаллоидные растворы

В клинической практике применяют различные Кристаллоидные растворы (табл. 29-2). Выбор ра­створа зависит от характера потери жидкости, ко­торую следует восполнить. Потерю воды возмеща­ют гипотоническими растворами, которые называют также растворами поддерживающего типа. Дефицит воды и электролитов восполняют изотоническими электролитными растворами, ко­торые иначе называют растворами замещающего типа. Некоторые растворы содержат глюкозу, что обеспечивает необходимую тоничность и предот­вращает возникновение обусловленных голодани­ем кетоза и гипогликемии. У детей гипогликемия (глюкоза плазмы < 50 мг/100 мл) развивается уже через 4-8 ч голодания (гл. 44). ppick гипогликемии после длительного голодания (> 24 ч) у женщин выше, чем у мужчин.

В интраоперационном периоде потери жидкос­ти чаще всего изотоничны, поэтому для их воз­мещения используют растворы замещающего типа. Как правило, применяют раствор Рингера с лактатом. Он немного гипотоничен: на 1 л при­ходится около 100 мл свободной воды, что вызы­вает снижение концентрации натрия в плазме до

130 мэкв/л. Вместе с тем раствор Рингера с лакта­том очень незначительно влияет на состав внеклеточной жидкости и при необходимости ин­фузии больших объемов является наиболее физио­логичным по сравнению с другими растворами. В печени лактат метаболизируется до бикарбона­та. В 0,9 % растворе NaCl высока концентрация хлора (154 мэкв/л). Из этого следует, что при ин­фузии большого объема 0,9 % раствора NaCl воз­никает гиперхлоремический ацидоз разведения: концентрация бикарбоната плазмы уменьшается, в то время как концентрация хлора возрастает (гл. 28 и 30). 0,9 % раствор NaCl является препа­ратом выбора для коррекции гипохлоремического метаболического ацидоза и ресуспендирования эритроцитарной массы перед трансфузией. 5 % раствор глюкозы в воде применяют для восполне­ния потерь воды, а также для поддержания водно­го обмена у больных, которым ограничивают при­ем (введение) натрия. Гипертонический 3 % раствор NaCl применяют для лечения тяжелой клинически значимой гипонатриемии (гл. 28). Некоторые специалисты назначают гипертони­ческие 3-7,5 % растворы NaCl для восполнения ОЦК при гиповолемическом шоке (гл. 41). Гипер­тонические растворы легко вызывают гемолиз, поэтому их вводят медленно, предпочтительно че­рез центральный венозный катетер.

Коллоидные растворы

Коллоидные растворы удерживаются в сосудис­том русле благодаря высокой осмотической актив­ности содержащихся в них высокомолекулярных веществ. Период полу существования в сосудистом русле составляет 20-30 мин для кристаллоидных растворов и 3-6 ч для большинства коллоидных. Высокая стоимость и риск развития осложнений ограничивают применение коллоидных растворов. Показания к применению коллоидных растворов:

1) восполнение ОЦК при тяжелой гиповолемии (например, при геморрагическом шоке), пока не будут готовы к переливанию компоненты крови;

2) восполнение ОЦК при тяжелой гипоальбуми-немии или выраженной потере белка (например, при ожогах).

Многие врачи применяют коллоидные раство­ры в сочетании с кристаллоидными при необходи­мости восполнения объема > 3-4 л, пока не будут готовы к переливанию компоненты крови. Колло­идные растворы изготавливают на основе 0,9 % NaCl (концентрация СГ = 145-154 мэкв/л), поэто­му их инфузия может стать причиной развития ги-перхлоремического метаболического ацидоза.

В клинической практике применяют несколько видов коллоидных растворов. Они состоят из бел­ков плазмы либо синтетических полимеров глюко­зы, растворенных в изотоническом электролитном растворе.

К получаемым из крови коллоидам относят растворы альбумина (5 и 25 %) и белковую фрак­цию плазмы (5 %). Оба раствора проходят тепло­вую обработку (нагревание до 60 ⁰C в течение не менее 10 ч), что снижает риск передачи гепатита и

других вирусных инфекций. Белковая фракция плазмы помимо альбумина содержит а- и р-глобу-лины, при трансфузии которых не исключено воз­никновение артериальной гипотонии. Эти ослож­нения имеют аллергический характер и, вероятно, связаны с активацией прекалликреина.

Синтетические коллоидные растворы включают декстраны, гидроксиэтилированные крахмалы и желатин. Растворы желатина вызывают опосредо­ванные гистамином аллергические реакции, в свя-

ТАБЛИЦА 29-2. Состав кристаллоидных растворов

Раствор	Тоничность (мОсм/л)	Na^+ (мэкв/л)	сг (мэкв/л)	K^+ (мэкв/л)	Ca^2+(мэкв/л)	Mg^2+(мэкв/л)	Глюкоза (г/л)	Лактат (мэкв/л)	HCO3-(мэкв/л)	Ацетат (мэкв/л)	Глюконат (мэкв/л)
5 % раствор глюкозы BH2O	Гипо (253)
0,9 % раст­вор NaCI	Изо (308)
5 % раствор глюкозы в 0, 225% растворе NaCI	Изо (355)	38,5	38,5
5 % раствор глюкозы в 0,45 % растворе NaCI	Гипер (432)
5 % раствор глюкозы в 0,9% растворе NaCI	Гипер (586)
Раствор Рингера с лактатом	Изо (273)
5 % раствор глюкозы в растворе Рингера с лактатом	Гипер (525)
0,45 % раст­вор NaCI	Гипо (154)
3 % раст­вор NaCI	Гипер (1026;	) 513
5 % раст­вор NaCI	Гипер (171 0]	I 855
7,5 % раствор NaHCO3	Гипер (1786)	I 893
Плазмалит	Изо (294)

зи с чем они не разрешены к применению в США. Декстраны (гидроизолированные полимеры глю­козы) представлены двумя растворами — декстра-ном 70 (Макродекс, Полиглюкин) с молекулярной массой 70 000 и декстраном 40 (Реомакродекс, Pe-ополиглюкин) с молекулярной массой 40 000. Дек-стран 70 более эффективно восполняет ОЦК по сравнению с декстраном 40. С другой стороны, декстран 40 не только восполняет ОЦК, но и улуч­шает микроциркуляцию, снижая вязкость крови. Декстраны также оказывают антитромбоцитарное действие. Инфузия декстранов в дозе > 20 мл/кг/ сут затрудняет определение группы крови и резус-фактора, удлиняет время кровотечения (декстран 40) и может вызвать почечную недостаточность. Декстраны обладают антигенными свойствами и могут вызывать как легкие, так и тяжелые анафи-лактоидные и анафилактические реакции. Для предотвращения тяжелых анафилактических ре­акций перед инфузией декстрана 40 или 70 вводят декстран 1 (Промпт); он действует как гаптен и связывает циркулирующие декстранспецифичес-кие антитела.

Гидроксиэтилированный крахмал выпускается в виде 6 % раствора со средней молекулярной мас­сой 450 000. Малые молекулы элиминируются поч­ками, тогда как крупные молекулы вначале должны расщепиться амилазой. Раствор высокоэффектив­но восполняет ОЦК и по стоимости значительно дешевле альбумина. Он не обладает антигенными свойствами и редко вызывает анафилактоидные ре­акции. Инфузия гидроксиэтилированного крахма­ла в дозе до 1-2 л в сутки не влияет существенно на свертываемость крови и время кровотечения.