Возмещение потерь, обусловленных перераспределением и испарением жидкости

Эти потери зависят главным образом от размера операционной раны и травматичности хирурги­ческих манипуляций. Чтобы охарактеризовать возмещение этих потерь, операции классифициру­ют в соответствии со степенью травмы тканей — минимальной, умеренной и тяжелой (табл. 29-6).

ТАБЛИЦА 29-6. Потери жидкости вследствие

перераспределения и испарения

 

Возраст	ОЦК
Новорожденные Недоношенные Доношенные	95 мл/кг 85 мл/кг
Дети младшего возраста	80 мл/кг
Взрослые Мужчины Женщины	75 мл/кг 65 мл/кг

 

Степень травматизации тканей	Дополнительные потребности в инфузии жидкости
Минимальная (например, грыжесечение)	0-2 мл/кг/ч
Умеренная (например, холецистэктомия)	2-4 мл/кг/ч
Тяжелая (например, резекция кишки)	4-8 мл/кг/ч

Указанные в табл. 29-6 параметры имеют ориенти­ровочный характер, на практике потребности зна­чительно варьируются.

Трансфузионная терапия (переливание крови и ее компонентов)

Группы крови

На клеточной мембране эритроцита человека на­ходится не менее 300 различных антигенных де­терминант. Существует не менее 20 отдельных антигенных систем групп крови, каждая из кото­рых контролируется особым хромосомным локу-сом. Однако в практической трансфузиологии основное значение имеют лишь две системы групп крови — ABO и Rh. В организме человека часто вырабатываются антитела (аллоантитела) к отсутствующим внутри каждой системы алле­лям. Такие антитела способны вызвать наиболее тяжелые осложнения при переливании крови. Антитела вырабатываются либо естественным путем, либо вследствие сенсибилизации в ре­зультате трансфузии или беременности.

Система ABO

С некоторым упрощением можно считать, что хромосомный локус этой системы представлен тремя аллелями — А, В и О. Каждый из аллелей отвечает за синтез фермента, который модифици­рует гликопротеин клеточной мембраны и форми­рует таким образом различные антигены. Отме­тим, что фермент О в функциональном отношении неактивен, и имеется два варианта фермента A: A₁ и A₂. Почти у всех людей, не имеющих антигенов А или В, в течение первого года жизни естествен­ным образом вырабатываются антитела (главным образом класса IgM) против отсутствующих анти­генов (табл. 29-7). Антиген H функционально связан с системой ABO, но кодируется в другом хромосомном локусе. Отсутствие антигена H

ТАБЛИЦА 29-7. Группы крови по системе ABO

Группа	Естественно образующиеся в сыворотке антитела	Распростра­ненность^1
А	Анти-В	45%
В	Анти-А	8%
AB	—	4%
О	Анти-А и анти-В	43%

¹ В популяции жителей Западной Европы.

(этот феномен носит название генотип hh, или фенотип Бомбей) предотвращает экспрессию ге­нов А или В; в этих случаях (которые встречаются очень редко) вне зависимости от АВО-генотипа имеются анти-А- и анти-В-антитела.

Система Rh

Ген Rh состоит из трех хромосомных локусов, со­держащих 6 аллелей. Наиболее иммуногенным и, соответственно, имеющим наибольшую клини­ческую значимость является антиген D. 80-85 % людей белой расы являются резус-положительными — их эритроциты содержат антиген D. У резус-отри­цательных людей антиген D отсутствует, но анти-В-антитела образуются только после экспозиции к нему (например, при переливании резус-положи­тельных эритроцитов или при рождении резус-поло­жительного ребенка у резус-отрицательной матери).

Другие системы групп крови

Идентифицированы системы групп крови Lewis, P, I, MNS, Kidd, KeIl, Dufiy, Lutheran, Xg, Sid, Cartright, York, Chido и Rodgers. За редким исклю­чением, аллоантитела против антигенов этих сис­тем не вызывают тяжелых гемолитических реакций.

Предтрансфузионное тестирование

Цель предтрансфузионного тестирования состоит в выявлении реакции "антиген-антитело" in vitro и предотвращении ее при переливании эритроцитов in vivo. Определяют групповую принадлежность крови донора и реципиента, а также проводят про­бы на наличие антител.

Определение группы крови по системам ABO и Rh

Наиболее тяжелые трансфузнойные реакции обус­ловлены несовместимостью по антигенам системы ABO; естественные антитела реагируют против инородных антигенов, что приводит к активации комплемента и внутрисосудистому гемолизу. Для определения группы крови на эритроциты больно­го воздействуют сыворотками, содержащими анти-А- и анти-В-антитела. Полученный резуль­тат следует подтвердить определением в сыворот­ке больного антител системы ABO с помощью стан­дартных панелей эритроцитов.

Резус-принадлежность определяют путем воз­действия анти-В-антител на эритроциты больного. Если больной оказался резус-отрицательным, то необходимо проверить наличие у него анти-В-ан-тител, смешивая его сыворотку со стандартными

резус-положительными эритроцитами. Вероят­ность появления анти-В-антител после однократ­ной экспозиции к антигену Rh составляет 50-70 %.

Проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента

Проба на индивидуальную совместимость имити­рует трансфузию: эритроциты донора смешивают с сывороткой реципиента. Для получения досто­верных результатов реакции требуется не менее 45 мин. Проба на индивидуальную совместимость позволяет решить три задачи: 1) подтверждает ре­зультаты определения группы крови по системам ABO и Rh (для оценки требуется меньше 5 мин); 2) выявляет антитела к другим системам групп крови; 3) выявляет антитела в низких титрах, а также антитела, вызывающие очень слабую агглю­тинацию. Для оценки двух последних феноменов требуется не менее 45 мин.

Скрининг антител (непрямая проба Кумбса)

Целью этой пробы является выявление антител, вызывающих гемолитические реакции, не сопря­женные с системой ABO. Проба (известная также как непрямая проба Кумбса) заключается в смеши­вании сыворотки больного с эритроцитами, несу­щими стандартный набор антигенов; если в сыво­ротке имеются специфические антитела, то они покрывают мембрану эритроцитов и добавление антиглобулиновой сыворотки вызывает агглюти­нацию эритроцитов. Для оценки результата требу­ется 45 мин. Эту методику используют для скри-нинга всей донорской крови; кроме того, ее можно применять у потенциального реципиента вместо пробы на индивидуальную совместимость.

Альтернатива: определение индивидуальной совместимости или проведение непрямой пробы Кумбса

Частота тяжелых гемолитических реакций после переливания эритроцитов, совместимых по систе­мам ABO и Rh, а также при отрицательной пробе Кумбса у реципиента, но без определения индивиду­альной совместимости составляет < 1 %. Вместе с тем проба на индивидуальную совместимость обеспечивает оптимальную безопасность и позво­ляет обнаружить редко встречающиеся антитела, обычно не выявлемые в непрямой пробе Кумбса. Учитывая большие затраты времени и необходи­мость резервирования крови, пробу на индивиду­альную совместимость в настоящее время прово­дят только перед плановыми операциями, при которых высока вероятность трансфузии.

Резервирование эритроцитарной массы перед операцией

В большинстве больниц имеется список наиболее часто выполняемых операций и требующееся для них максимальное количество доз эритроцитарной массы, которые нужно совместить с сывороткой реципиента в предоперационном периоде. Такая практика позволяет уменьшить нагрузку на служ­бу крови. Эти списки составлены не на основе централизованных протоколов, а по опыту работы. Считается приемлемым, если из каждых 5 совме­щенных доз эритроцитарной массы переливают не менее 2. Если вероятность трансфузии для некото­рых типов операции составляет менее 10 %, то оп­ределяют только групповую принадлежность и проводят непрямую пробу Кумбса; в этом случае индивидуальную совместимость определяют толь­ко при необходимости трансфузии. Важно учиты­вать наличие анемии и коагулопатии у больного.

Экстренные трансфузии

При профузном кровотечении экстренность ситуа­ции иногда заставляет начать трансфузию до про­ведения пробы на индивидуальную совместимость и непрямой пробы Кумбса, а иногда даже до опреде-ления групповой принадлежности. Если группа крови реципиента известна, то сокращенная до 5 мин проба на индивидуальную совместимость подтверждает совместимость по системе ABO. Если группа крови реципиента неизвестна, а перелива­ние необходимо начать немедленно, то можно использовать эритроцитарную массу 0(I)Rh(-) (кровь от универсального донора). В этих случаях во избежание передачи анти-А- и анти-В-антител всегда следует переливать эритроцитарную массу, а не цельную кровь. Анти-А- и анти-В-антитела мо­гут вступить в реакцию с собственными эритроци­тами реципиента (если в крови последнего присут­ствуют А- или В-антигены) или с групповыми антигенами эритроцитов, переливаемых впослед­ствии. Если больному все же перелили цельную кровь группы 0(I)Rh(-), то в дальнейшем ему сле­дует переливать только эритроцитарную массу 0(I)Rh(-), до тех пор, пока в сыворотке не переста­нут определяться титры анти-А- и анти-В-антител.

Станция переливания крови

Все доноры подвергаются обследованию для ис­ключения заболеваний, которые могут отрица­тельно повлиять на здоровье реципиента. Если ге-матокрит оказывается нормальным, определяют группу крови по системам ABO и Rh, проводят не-

прямую пробу Кумбса, исследуют кровь на гепатит В и С, сифилис, ВИЧ-l и ВИЧ-2. Большинство станций переливания крови исследуют кровь на Т-клеточный лимфотропный вирус человека 1-го и 2-го типа.

После эксфузии в собранную кровь добавляют раствор консерванта. Чаще всего в качестве кон­серванта используют раствор CPDA-I (цитрат, глюкоза, фосфат, аденин). Цитрат является анти­коагулянтом (за счет связывания кальция), фос­фат действует как буфер, глюкоза служит источни­ком энергии для эритроцитов, а аденин — это предшественник в синтезе АТФ. Срок хранения крови с консервантом CPDA-I — 35 дней, по про­шествии которых жизнеспособность эритроцитов быстро снижается. Использование консервантов AS-I (ADSOL) или AS-3 (NUTRICE) удлиняет пе­риод полусуществования эритроцитов до б нед. Объем дозы цельной крови с консервантом состав­ляет 450-500 мл.

Практически всю собранную кровь разделяют на компоненты: эритроцитарную массу, тромбоци-тарную массу и плазму. Из одной дозы цельной крови центрифугированием получают 250 мл эрит-роцитарной массы (гемагокрит 70 %); после добав­ления физиологического раствора и консерванта ее объем доводят до 350 мл. Эритроцитарную массу хранят при температуре 1-6 ⁰C. Эритроциты мож­но заморозить в гипертоническом растворе глице­рина и хранить так в течение 10 лет. Замороженные эритроциты используют главным образом для по­полнения банков редких групп крови.

Оставшийся после изъятия эритроцитов супер-натант центрифугируют, разделяя его на тромбо­циты и плазму. Одна доза тромбоцитов содержит 50-70 мл плазмы и может храниться в течение

5 дней при температуре 20-24 ⁰C. Оставшийся после изъятия тромбоцитов супернатант обраба­тывают и замораживают, в результате чего получа­ют свежезамороженную плазму (СЗП); быстрое замораживание позволяет предотвратить разру­шение лабильных факторов свертывания (V и VIIl). Медленным оттаиванием СЗП получают студенистый прещшитат (криопреципитат), со­держащий VIIT фактор и фибриноген в высокой концентрации. Отделенный криопреципитат замо­раживают для хранения. Из одной дозы цельной крови получают 200 мл плазмы, которую замора­живают для хранения; после размораживания плазма должна быть перелита в течение 24 ч.

Тромбоциты можно заготавливать еще и мето­дом автоматизированного тромбоцитафереза, ко­торый позволяет получить от одного донора до

6 стандартных доз тромбоцитарной массы.