Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Диагностические исследованияСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Выбор между консервативным и хирургическим лечением при ЧМТ зависит от результатов рентгенологических и клинических методов исследования. KT или ангиографию выполняют только после стабилизации состояния. Если больной находится в критическом состоянии, то исследования можно проводить только при условии адекватного мониторинга. При беспокойстве и психомоторном возбуждении проводят общую анестезию. Не следует применять седативные средства без поддержания достаточной проходимости дыхательных путей, т. к. гиперкапния и гипоксемия усугубляют внутричерепную гипертензию. Если в процессе исследования неврологический статус больного ухудшается, ему вводят маннитол. Интраоперационный период Анестезии при ЧМТ свойственны те же особенности, что и операциям по поводу объемных образований головного мозга в присутствие внутричерепной гипертензии. Обеспечение про- ходимости дыхательных путей обсуждено выше. Мониторинг АД прямым способом и ЦВД (или давления в легочной артерии) проводят, если установка нужного оборудования не препятствует хирургической декомпрессии мозга при быстром ухудшении состояния. Для поддержания анестезии используют сочетание барбитурата, наркотического анальгетика, закиси азота и миорелаксанта. Подачу закиси азота прекращают при пневмоцефалии и артериальной гипотонии. После индукции в результате сочетания гиповолемии и медикаментозной вазодилата-ции может развиться артериальная гипотония, для устранения которой назначают сс-адреномиметики (и коллоидные растворы в случае необходимости). Хирургическая стимуляция повышает АД. При возрастании ВЧД часто наблюдают увеличение АД и брадикардию (рефлекс Кушинга). Артериальную гипертонию устраняют тиопен-талом, изофлюраном (< 1 МАК) и ИВЛ в режиме гипервентиляции. Чрезмерная гипервентиляция при ЧМТ вредна, поскольку она снижает мозговой кровоток. При сочетании артериальной гипертонии и тахикардии эффективно применение (5-адре-ноблокаторов. Необходимо поддерживать церебральное перфузнойное давление на уровне 70-110 ммрт. ст. До разреза TMO не следует назначать вазодилататоры. При высоком тонусе блуждающего нерва вводят атропин. При тяжелой ЧМТ не исключено возникновение диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). При массивной травме мозга в кровь выделяется большое количество тромбопластина, в ряде случаев присоединяется респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ; гл. 50). ДВС-синдром диагностируют, исследуя свертываемость крови, лечение состоит в трансфузии свежезамороженной плазмы и криопреципитата. Для лечения РДСВ используют ИВЛ в режиме ПДКВ. Дыхательная недостаточность может быть обусловлена легочной аспирацией или неврогенным отеком легких. ПДКВ применяют только на фоне мониторинга ВЧД или при рассеченной TMO. Несахарный диабет, который проявляется выделением больших количеств разведенной мочи,— следствие травмы ножки гипофиза. Перед введением ва-зопрессина требуется исключить другие причины полиурии и подтвердить диагноз измерением осмолярности мочи и сыворотки (гл. 28). Через несколько дней после ЧМТ может развиться желудочно-кишечное кровотечение; обычно оно связано со стрессовыми язвами или лечением кортикостероидами. Решение об экстубации трахеи по окончании операции зависит от тяжести ЧМТ, наличия сочетанных травм груди и живота, сопутствующих заболеваний и уровня сознания пациента перед операцией. Например, молодой больной, пребывавший до операции в сознании и оперированный по поводу очагового повреждения мозга, может быть экстз^бирован. При диффузном повреждении мозга экстубация не показана. Более того, при упорной внутричерепной гипертензии назначают миорелаксанты, седативные препараты, переводят больного на продленную ИВЛ в режиме гипервентиляции и при необходимости выполняют в/в инфузию пентобарбитала. Анестезия при операциях по поводу внутричерепных аневризм и артериовенозных мальформаций Разрыв мешотчатой аневризмы или артериовеноз-ной мальформаций — наиболее распространенные причины развития нетравматического геморрагического инсульта. В плановом порядке операцию проводят для профилактики кровоизлияния, в экстренном (уже при состоявшемся разрыве и кровоизлиянии) — для предотвращения осложнений. Другая причина нетравматического геморрагического инсульта — внутримозговое кровоизлияние, возникшее спонтанно или как осложнение артериальной гипертонии; лечение обычно консервативное. Аневризмы артерий головного мозга Общие сведения Аневризмы обычно располагаются в местах разветвления крупных артерий на основании черепа, преимущественно в передних отделах виллизиева круга. В 10-30 % случаев наблюдают множественные аневризмы. Распространенность артериальных аневризм мозга оценивается в 5 %, но клинические проявления возникают у очень немногих людей. Разрыв мешотчатой аневризмы — это наиболее распространенная причина субарахноидаль-ного кровоизлияния (CAK). Летальность сразу после разрыва составляет 10 %. Из выживших 25 % умирают в течение 3 мес из-за отсроченных осложнений. У Уз выживших сохраняются тяжелые очаговые неврологические расстройства. Основная задача лечения — предотвращение разрыва аневризмы. Зависимость между размером аневризмы и вероятностью разрыва точно не установлена, одна- ко при диаметре аневризмы > 7 мм показано хирургическое лечение. К сожалению, в большинстве случаев больные поступают в медицинское учреждение уже после разрыва аневризмы. Начинающийся, "неполный" разрыв или "утечку" из аневризмы трудно выявить на KT; в этом случае диагноз субарахноидального кровоизлияния (CAK) подтверждают при люмбальной пункции обнаружением крови в цереброспинальной жидкости. Неразорвавшиеся аневризмы Увеличение аневризмы в размерах проявляется нарушением функции III и VI пары черепных нервов, дефектами полей зрения, головной болью, болью в глазных яблоках и шее. При подтверждения диагноза аневризмы посредством KT или ангиографии пациента доставляют в операционную, где аневризму клипируют или облитерируют ее полость с помощью различных эндоваскулярных методик. Средний возраст большинства больных — 40-60 лет; в остальном состояние их здоровья хорошее. Разрыв аневризмы Разрыв аневризмы быстро приводит к CAK, реже — к субдурадьному или внутримозговому кровоизлиянию. Разрыв аневризмы проявляется внезапно возникающей сильной головной болью, чаще всего не сопровождающейся очаговой неврологической симптоматикой. Иногда наступает временная утрата сознания из-за внезапного подъема ВЧД и снижения церебрального перфузионного давления. Если после первого начального подъема ВЧД быстро не снижается, то больной, как правило, погибает. У некоторых больных крупные кровяные сгустки сдавливают мозг и вызывают очаговую неврологическую симптоматику. В легких случаях CAK проявляется умеренной головной болью, рвотой и ригидностью затылочных мышц. К сожалению, попадание даже небольшого количества крови в су-барахноидальное пространство предрасполагает к развитию отсроченных осложнений. Отсроченные осложнения включают церебральный вазоспазм, повторный разрыв аневризмы и гидроцефалию. Церебральный вазоспазм возникает через 4-14 дней после CAK в 30 % случаев, являясь одной из ведущих причин осложнений и летальности. Патогенез вазоспазма неизвестен, однако важную роль играет образование сгустков крови вокруг сосудов мозга. Антагонисты кальция нимодипин и никардипин эффективны для профилактики, но не для лечения вазоспазма. Единственный метод лечения при тяжелом вазоспазме —управляемая гиперволемия и гипертония. Дофамин используют для индукции только умеренной гипертонии, поскольку чрезмерно высокое АД повышает риск повторного кровоизлияния. Кортикос-тероиды не уменьшают отек мозга при CAK. Лечение отека мозга аналогично таковому при ЧМТ; показан мониторинг ВЧД. Риск повторного разрыва аневризмы и вазоспазм значительно осложняют выбор тактики ведения больного. Частота повторного разрыва составляет 10-30 %. При стабильном состоянии больного показана ранняя операция, т. к. летальность при повторном разрыве равна 60 %. Большинство нейрохирургов предпочитает вначале стабилизировать состояние больного и только после этого клипировать аневризму. Субдуральные или внутримозговые гематомы при ухудшении неврологического статуса также служат показанием к хирургическому вмешательству. Антифибрино-литические препараты (аминокапроновая кислота) замедляют фибринолиз кровяного сгустка и снижают риск повторного разрыва, но повышают вероятность тромбоэмболии, вазоспазма и инфаркта мозга. Острая гидроцефалия требует немедленного наложения вентрикулярного дренажа, хроническая — плановой шунтирующей операции. Предоперационный период Выявление разрыва аневризмы и внутричерепной гипертензии имеет очень важное значение. К моменту операции у большинства пациентов ВЧД чаще всего нормальное, но в некоторых случаях может быть повышено. Внутричерепная гипертензия обусловлена гидроцефалией вследствие нарушения абсорбции цереброспинальной жидкости; при этом размеры желудочков на KT увеличены. Помимо неврологического исследования, значительную роль играет выявление сопутствующих заболеваний, которые могут осложнить управляемую гипотонию во время операции. Артериальная гипертония, а также выраженный атеросклероз сосудов почек, сердца и мозга — относительные противопоказания к управляемой гипотонии. При CAK часто наблюдают патологические отклонения на ЭКГ, которые, как правило, обусловлены высокой активностью симпатической нервной системы, а не заболеванием сердца. Если после разрыва аневризмы сознание не нарушено, для профилактики повторного кровотечения назначают седативные препараты; необходимо поддерживать седацию вплоть до индукции анестезии. При внутричерепной гипертензии седативные препараты используют в минимальных дозах (или совсем не применяют) во избежание гиповентиляции и гиперкапнии. Интраоперационный период Разрыв аневризмы и кровотечение во время операции могут послужить причиной смерти, поэтому перед началом вмешательства обязательно резервируют кровь (обычно 4 дозы эритроцитарной массы). Главная задача анестезии (вне зависимости от методики) — профилактика разрыва аневризмы, ишемии мозга и церебрального вазоспазма. Абсолютно необходим мониторинг АД с помощью инт-раартериального катетера и ЦВД (или давления в легочной артерии). Нельзя допускать внезапного подъема АД во время интубации трахеи и хирургической стимуляции. Умеренная нагрузка жидкостью под контролем ЦВД позволяет углубить уровень анестезии без чрезмерного уменьшения АД. Поскольку антагонисты кальция вызывают вазоди-латацию и снижают общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), то у больных, принимавших эти препараты в предоперационном периоде, наиболее высок риск развития артериальной гипотонии. Режим гипервентиляции использовать не следует, ибо он приводит к снижению мозгового кро-вотока, особенно при вазоспазме. Введение манни-тола после рассечения TMO облегчает работу хирурга и уменьшает ретракционную травму (за счет снижения объема мозга). Использовать маннитол до рассечения TMO нельзя, т. к. при быстром снижении ВЧД исчезает тампонирующий эффект, препятствующий разрыву аневризмы. Управляемую гипотонию широко применяют при хирургическом лечении аневризм. Индукция гипотонии уменьшает трансмуральное напряжение в стенке аневризмы, снижая вероятность разрыва и облегчая клипирование. Управляемая гипотония уменьшает кровопотерю и улучшает обзор операционного поля в случае кровотечения. Ингаляционные анестетики (например, изофлю-ран) в сочетании с умеренно возвышенным положением головы усиливают действие любого гипо-тензивного средства (гл. 13). Среднее АД нужно поддерживать на уровне 60-70 мм рт. ст., но при необходимости на короткое время допустимы и меньшие значения. Управляемую гипотонию можно использовать и при относительных противопоказаниях, но АД при этом снижают умеренно и ненадолго; потребность в индукции гипотонии редко возникает до рассечения TMO. Для защиты мозга от ишемии при длительной или глубокой артериальной гипотонии, а также временном кли-пировании сосуда применяют тиопентал или умеренную гипотермию. В редких случаях, например при больших аневризмах базилярной артерии, ис- пользуют полную остановку кровообращения на фоне гипотермии. По окончании операции большинство больных можно экстубировать. Методика пробуждения — как при всех нейрохирургических операциях. Быстрое пробуждение позволяет выполнить неврологический осмотр в операционной перед транспортировкой больного в отделение интенсивной терапии.
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-20; просмотров: 269; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 13.59.127.63 (0.01 с.) |