Гипонатриемия при повышенном содержании натрия в организме

Для больных с отеками характерно увеличение общего содержания натрия в организме и ООВ. Когда избыток воды в организме начинает превы­шать избыток натрия, то возникает гипонатрие-мия. Отеки развиваются при сердечной и почечной недостаточности, циррозе печени и нефротичес-ком синдроме. Гипонатриемия в этих случаях обусловлена прогрессирующим нарушением вы­деления свободной воды почками, степень кото­рого соответствует тяжести основного заболева­ния. Патофизиологические механизмы включают повышение секреции АДГ под действием неосмо­тических факторов и уменьшение поступления жидкости в дистальные сегменты нефронов (гл. 31). У таких больных снижается "эффектив­ный" ОЦК.

Гипонатриемия при нормальном содержании натрия в организме

Гипонатриемия в отсутствие отеков и гиповоле-мии наблюдается при глюкокортикоидной недо­статочности, гипотиреозе, при использовании не­которых лекарственных препаратов (например, хлорпропамида и циклофосфамида), а также при синдроме неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ). Гипонатриемия при надпочечниковой недостаточ­ности может быть обусловлена косекрецией АДГ наряду с секрецией кортикотропинрилизинг-гор-мона. При СПИД нередко возникает гипонатрие-мия, обусловленная поражением надпочечников цитомегаловирусной или микобактериальной ин­фекцией. Диагноз СНСАДГ ставят после исключе­ния других причин гипонатриемии и в отсутствие отеков, гиповолемии, заболеваний почек, надпо­чечников и щитовидной железы. СНСАДГ наблю­дается при многих злокачественных опухолях, за-

болеваниях легких и ЦНС. При СНСАДГ концен­трация АДГ в плазме, хотя и не повышена в абсо­лютных единицах, слишком высока по отношению к осмоляльности плазмы: осмоляльность мочи обычно превышает 100 моем/кг H₂O, а концентра­ция натрия в моче > 40 мэкв/л.

Клинические проявления гипонатриемии

При гипонатриемии преобладают неврологичес­кие нарушения, что обусловлено гипергидратаци­ей клеток мозга. Тяжесть состояния зависит от ско­рости развития гипоосмоляльности внеклеточной жидкости. Легкая и умеренная Гипонатриемия, когда концентрация натрия в плазме > 125 мэкв/л, часто протекает бессимптомно. Ранние клиничес­кие симптомы обычно неспецифичны и включают анорексию, тошноту и слабость. Прогрессирую­щий отек мозга вызывает сонливость, нарушения сознания, судороги, кому и в конце концов смерть. Выраженная неврологическая симптоматика воз­никает при снижении концентрации натрия в плаз­ме < 120 мэкв/л. У женщин в предменопаузальном периоде сопряженный с гипонатриемией риск тя­желых неврологических нарушений значительно выше, чем у мужчин.

Медленно прогрессирующая и хроническая ги-понатриемия протекает с менее выраженной кли­нической симптоматикой. По мере компенсатор­ного снижения внутриклеточной концентрации растворенных частиц (в основном Na⁺, K⁺ и амино­кислот) постепенно восстанавливается нормаль­ный объем клеток. Неврологические проявления при хронической гипонатриемии в большей степени обусловлены изменениями величины мембранно­го потенциала (вследствие низкой концентрации Na⁺ во внеклеточной жидкости), а не изменениями объема клеток.

Лечение гипонатриемии

Лечение гипонатриемии направлено на восстанов­ление нормальной концентрации Na⁺ в плазме и коррекцию основного патологического состояния (рис. 28-4). При сочетании гипонатриемии со сни­женным содержанием натрия в организме метод выбора — инфузия изотонического раствора хло­ристого натрия (гл. 29). Сразу после коррекции объема внеклеточной жидкости возникает спон­танный водный диурез, который нормализует концентрацию Na⁺ в плазме. При сочетании гипо­натриемии с нормальным или повышенным содер­жанием натрия в организме прежде всего не­обходимо ограничить потребление воды. При надпочечниковой недостаточности и гипотиреозе

наряду с коррекцией водно-электролитного обме­на назначают гормоны. При сердечной недостаточ­ности проводят лечение, направленное на увеличе­ние сердечного выброса (гл. 20). При СНСАДГ хороший эффект оказывает демеклоциклин (анта­гонист АДГ по действию на собирательные трубоч­ки) в сочетании с ограничением потребления воды. Острая гипонатриемия, проявляющаяся кли­нически, требует немедленной коррекции. В этих случаях повышение концентрации Na⁺ в плазме до 130 мэкв/л позволяет устранить симптомы. Коли­чество NaCl, необходимого для повышения кон­центрации [Na"] в плазме до необходимого уровня (дефицит натрия), рассчитывают по следующей формуле:

Дефицит Na⁺ = = 0OB х (желаемая [Na⁺] - измеренная [Na⁺]).

Чрезмерно быстрое устранение гипонатриемии вызывает демиелинизацию моста мозга, что приводит к тяжелым необратимым неврологи­ческим нарушениям. Скорость коррекции гипо­натриемии должна соответствовать тяжести сим­птоматики. При слабовыраженных симптомах следует увеличивать концентрацию Na⁺ в плазме со скоростью не выше 0,5 мэкв/л/ч, при умерен­ных — не выше 1 мэкв/л/ч, при развернутой кли­нической симптоматике — со скоростью не выше 1,5 мэкв/л/ч.

Пример: у больной с массой тела 80 кг отмеча­ется сонливость; концентрация Na⁺ в плазме со­ставляет 118 мэкв/л. Какое количество 0,9% ра­створа NaCl необходимо перелить, чтобы повысить концентрацию Na⁺ в плазме до 130 мэкв/л?

Дефицит Na⁺ = ООВ х (130 - 118).

Рис. 28-4. Алгоритм лечения гипонатриемии. U_Na — концентрация натрия в моче

Так как ООВ у женщин составляет примерно 50 % веса, то

Дефицит Na⁺ = 80 х 0,5 х (130 - 118) = 480 мэкв

0,9 % раствор NaCl содержит 154 мэкв/л Na⁺, поэто­му больной следует ввести 480 мэкв/154 мэкв/л = = 3,12 л 0,9% раствора NaCl. При введении Na⁺ со скоростью 0,5 мэкв/л/ч данное количество ра­створа переливают в течение 24 ч (130 мл/ч).

Подчеркнем, что эта методика расчета не учи­тывает сопутствующего дефицита изотоничес­кой жидкости, который необходимо устранять ин­фузией изотонического раствора.

Гипонатриемию можно быстро устранить петле­выми диуретиками, которые вызывают водный диу­рез; одновременно следует проводить инфузию 0,9 % раствора NaCl для восполнения потерь натрия с мочой. Еще более быстрая коррекция гипонатрие-мии достигается с помощью инфузии гипертони­ческого раствора NaCl (3 % NaCl). Инфузия гипер­тонического раствора NaCl показана только при концентрации Na⁺ в плазме < 110 мэкв/л у больных с выраженной клинической симптоматикой; необхо­димо соблюдать меры предосторожности, посколь­ку высок риск возникновения отека легких, особенно при повышенном содержании натрия в организме.

Анестезия

Гипонатриемия — это нередко проявление тяжелого заболевания и поэтому требует особенно тщатель­ного предоперационного обследования. Считается, что при концентрации Na⁺ в плазме > 130 мэкв/л проведение общей анестезии безопасно. Перед пла­новой операцией концентрацию Na⁺ в плазме нужно увеличить свыше 130 мэкв/л даже в отсутствие кли­нических проявлений. Более низкая концентрация натрия в плазме влечет за собой риск возникнове­ния тяжелого отека мозга, что во время операции проявляется снижением МАК (т. е. уменьшением потребности в анестетиках), а в послеоперационном периоде — психомоторным возбуждением, спутан­ностью сознания pi сонливостью. При трансурет­ральной резекции предстательной железы в ходе промывания мочевого пузыря может абсорбиро­ваться значительное количество воды (до 20 мл/ мин), что сопряжено с опасностью тяжелого острого водного отравления (гл. 33).

Нарушения обмена натрия

Объем внеклеточной жидкости прямо пропорцио­нален общему содержанию натрия в организме, соответственно, изменения объема внеклеточной

жидкости обусловлены колебаниями общего содержания натрия в организме. Положительный баланс натрия (т. е. избыток натрия) увеличивает объем внеклеточной жидкости, в то время как от­рицательный баланс (т. е. дефицит натрия) уменьшает объем внеклеточной жидкости. Необ­ходимо еще раз подчеркнуть, что концентрация натрия во внеклеточном пространстве (в плазме) в большей степени свидетельствует о состоянии водного баланса, чем об общем содержании натрия в организме.

Обмен натрия в норме

Взрослый человек потребляет в среднем 170 мэкв натрия в сутки (Ir натрия содержит 43 мэкв ионов натрия, тогда как 1 г NaCl — 17 мэкв ионов нат­рия). Существуют почечные и внепочечные пути экскреции натрия. Ведущую роль в регуляции об­мена натрия играют почки, которые способны из­менять его концентрацию в моче от 1 мэкв/л до > 100 мэкв/л (гл. 31).