Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия

Экстракорпоральную ударноволновую литотрип-сию применяют для разрушения камней в почках и верхнртх двух третях мочеточников (выше гребня подвздошной кости). Существует несколько мето­дик фокусировки высокоэнергетической ударной волны на почечном камне. Так, при использовании установки Dornier HM3 больного усаживают в гидравлическое кресло, опускаемое в ванну с теплой водой, и располагают под контролем двух усилителей изображения так, чтобы камень нахо­дился во втором фокусе эллиптического отражателя, а источник ударной волны — в первом (рис. 33-2). При применении усовершенствованных моделей (Siemens Lithostar, Dornier HM4) для обеспечения акустического контакта между больным и источ­ником энергии достаточно нанести на кожу не­значительное количество минерального масла. Источник ударной волны заключен в футляр, за­полненный водой, и контактирует с больным через пластиковую мембрану.

Ударные волны чаще всего генерируются за счет разрядки помещенного в воду накопителя, располо­женного под больным в первом фокусе эллиптичес­кого отражателя. В усовершенствованных установ­ках ударные волны формируются с помощью электромагнита или пьезоэлектрического кристал­ла. Ткани имеют такую же акустическую плотность,

Рис. 33-2. Схема устройства для экстракорпоральной волновой литотрипсии

что и вода, поэтому волны проходят через тело, не повреждая ткани. Изменение акустического импе­данса на границе ткань-камень приводит к появле­нию сил, режущих и разрывающих камень. Под воз­действием волн камень разрушается на фрагменты, размеры которых позволяют им спуститься по mo-чевывыводящим путям. Чтобы облегчить прохож­дение крупных фрагментов камня, перед литотрип-сией с помощью цистоскопа устанавливают мочеточниковые стенты. Опасность повреждения тканей появляется, когда волны ошибочно фокуси­руют на границе воздух-ткань (например, в легких или кишечнике). Противопоказанием к литотрип­сии является невозможность укладки больного та­ким образом, чтобы легкие и кишечник находились вне фокуса волн. Другие противопоказания вклю­чают обструкцию мочевыводящих путей дисталь­нее камня, нелеченую инфекцию, геморрагический диатез и беременность. В ряде центров относитель­ными противопоказаниями считают расположен­ные в непосредственной близости аневризму аорты или ортопедический протез. Часто на коже в месте воздействия возникают экхимозы, ушибы и пузы­ри. Редкими осложнениями являются большие пе­риферические гематомы, которые иногда приводят к выраженному снижению гематокрита после вме­шательства.

Предоперационный период

Аритмия в анамнезе и установленный электрокар -диостимулятор — это факторы риска возникнове­ния аритмий, индуцируемых ударными волнами.

Ударные волны способны повредить внутренние компоненты некоторых электрокардиостимулято-ров. Синхронизация ударной волны с зубцом R на ЭКГ снижает риск возникновения аритмии.'При синхронизации ударная волна действует через 20 mc после зубца R, что соответствует рефрактер-ному периоду желудочков (гл. 19).

Интраоперационный период

А. Погружение в воду. При погружении в теплую воду (36-37 ⁰C) вначале возникает вазодилатация, которая может привести к преходящей артериаль­ной гипотонии. Постепенно гидростатическое дав­ление воды на ноги и живот приводит к перераспре­делению венозной крови в центральные вены, в результате чего АД повышается. У больных со сни­женным сердечным резервом внезапное увеличе­ние венозного возврата может спровоцировать воз­никновение застойной сердечной недостаточности. Кроме того, увеличение внутригрудного объема крови значительно снижает функциональную оста­точную емкость легких (на 30-60 %), что может приводить к гипоксемии.

Б. Выбор методики анестезии. Боль при лито­трипсии обусловлена рассеиванием малого коли­чества энергии ударных волн при прохождении че­рез кожу. Поэтому она локализована в коже и ее выраженность пропорциональна интенсивности ударных волн. Для литотрипсии с использованием водяной ванны (Dornier HM3) требуется 1 GOO-2000 относительно высокоинтенсивных (18-22 кВ) ударных волн, так что большинство больных не в состоянии перенести процедуру без регионарной или общей анестезии. При использовании новых видов литотрипторов, которые прижимают непос­редственно к коже, достаточно нанести 2000-3000 относительно низкоинтенсивных (10-18 кВ) удар­ных волн, что требует лишь легкой седации.

В. Регионарная анестезия. Для литотрипсии с использованием водяной ванны обычно приме­няют продолжительную эпидуральную анестезию. Сенсорная блокада на уровне T₆ обеспечивает хо­рошую анестезию, поскольку почки иннервируют-ся из сегментов Ti₀-L₂. Часто наряду с местным анестетиком в эпидуральное пространство вводят 50-100 мкг фентанила. Если применяется методи­ка утраты сопротивления, то в ходе продвижения иглы рекомендуется использовать как можно меньше воздуха (гл. 16); большое количество воз­духа в элидуральном пространстве может рассеи­вать ударные волны и, теоретически, вызвать по­вреждение нервной ткани. В большинстве случаев проводят легкую седацию. Во избежание гипоксе­мии через маску или носовые катетеры ингалиру-

ют кислород. Эпидуральную анестезию практи­чески всегда предпочитают спинномозговой по двум причинам: после спинномозговой анестезии, проводимой в положении больного сидя, значи­тельно возрастает риск появления постпункцион-ной головной боли; при спинномозговой анестезии труднее управлять уровнем сенсорной блокады. Регионарная анестезия существенно облегчает ук­ладку больного и последующий мониторинг. Предварительная инфузия 1000-1500 мл раствора Рингера с лактатом позволяет предотвратить тя­желую постуральную гипотонию, обусловленную введением местного анестетика в эпидуральное пространство, укладкой больного в гидравличес­кое кресло и погружением в теплую воду.

Основной недостаток регионарной анестезии — невозможность управлять движением диафрагмы. Чрезмерная экскурсия диафрагмы при спонтанном дыхании приводит к смещению камня из фокуса волны, что удлиняет сроки процедуры. Это затруд­нение удается частично устранить, попросив боль­ного дышать часто, но неглубоко. Если ударная вол­на синхронизирована с зубцом R, то брадикардия (возникающая при высокой симпатической блока­де) увеличивает продолжительность процедуры.

Г. Общая анестезия. Общая анестезия с инту­бацией трахеи и принудительной ИВЛ позволяет легко управлять экскурсиями диафрагмы. Кроме того, многие пациенты предпочитают проведение процедуры именно под общей анестезией. С дру­гой стороны, в этом случае возникает риск, сопря­женный с укладкой в кресло лежащего на спине и находящегося в состоянии анестезии больного, подниманием и опусканием кресла в ванну с водой до уровня плеч и обратной последовательностью действий в конце процедуры. В этой ситуации це­лесообразна легкая общая анестезия с миорелак-сантами. Миорелаксанты обеспечивают непод­вижность больного и позволяют управлять движениями диафрагмы. При литотрипсии пробо­вали применять высокочастотную ИВЛ, чтобы снизить до минимума амплитуду сокращений ди­афрагмы, но проведенные исследования не выяви­ли при этом способе респираторной поддержки уменьшения количества необходимых волн и луче­вой нагрузки при рентгеноскопии. Во избежание постуральной гипотонии перед укладкой в кресло пациентам переливают 1000 мл раствора Рингера с лактатом.

Д. Мониторинг. Электроды для ЭКГ перед опусканием больного в воду надежно защищают водонепроницаемыми прокладками. Даже при ли­тотрипсии ударными волнами, синхронизирован­ными с зубцом R на ЭКГ, иногда развивается над-

желудочковая аритмия, требующая лечения. Сни­жение функциональной остаточной емкости лег­ких при погружении в воду требует тщательного мониторинга SaO₂, особенно при высоком риске развития гипоксемии (гл. 22).

E. Инфузионная терапия. Объем инфузионной терапии, как правило, велик. После начальной быстрой инфузии жидкости обычно переливают еще 1000-2000 мл раствора Рингера с лактатом в сочетании с малыми дозами фуросемида (10-20 мг), для того чтобы поддержать повышенный диурез с целью вымывания остатков камней и сгу­стков крови. При сниженном сердечном резерве объем инфузий следует уменьшить.