Какие анестетики целесообразно использовать при эст.

Амнезия требуется на короткий период времени (1-5 мин) — от введения миорелаксантов до мо­мента индукции судорог. Судороги сами по себе вызывают кратковременную ретроградную амне­зию, сонливость и спутанность сознания. Следова­тельно, для индукции применяют только препара­ты короткого действия. Кроме того, большинство препаратов для индукции (барбитураты, этомидат, пропофол) обладают противосудорожными свой­ствами, поэтому их необходимо вводить только в небольших дозах. Все вышеперечисленные анес­тетики повышают судорожный порог и снижают длительность судорог.

После предварительной оксигенации вводят анестетик (чаще всего применяют метогекситал, 0,5-1 мг/кг в/в). Можно использовать пропофол, 1-1,5 мг/кг; превышение этой дозы уменьшает длительность судорог. Бензодиазепины повышают судорожный порог и уменьшают длительность су­дорог. Кетамин увеличивает длительность судо­рог, но его назначают редко из-за замедленного пробуждения, тошноты и атаксии. Этомидат тоже замедляет пробуждение. Наркотические анальге-тики короткого действия (например, альфентанил) не следует применять изолированно, поскольку они не всегда вызывают амнезию. Однако при вы­соком судорожном пороге альфентанил (10-25 мг/кг) целесообразно сочетать с метогекситалом, который в очень низких дозах (10-20 мг) усилива­ет судорожную активность. Часто наблюдают, что при каждом последующем сеансе ЭСТ судорож­ный порог увеличивается.

Миорелаксация необходима от начала электри­ческой стимуляции до завершения судорог. В большинстве случаев прибегают к миорелаксан-там короткого действия (сукцинилхолин, 0,5-1 мг/кг). До восстановления самостоятельного дыхания проводят масочную вентиляцию с помо­щью саморасправляющегося дыхательного мешка или контура наркозного аппарата.

Можно ли продлить период судорог без усиления электрического стимула?

Гипервентиляция увеличивает длительность судо­рог и поэтому используется во многих клиниках. Кофеин (125-250 мгв/в, медленно) также продле­вает период судорог.

Какой мониторинг необходим при ЭСТ?

Стандартный неинвазивный мониторинг, который применяют при общей анестезии. Для мониторин-

га судорожной активности применяют ЭЭГ. Су­ществует альтернативный способ мониторинга су­дорожной активности: перед инъекцией сукцинил-холина на одной руке раздувают манжетку от прибора для измерения АД, что предотвращает по­ступление миорелаксанта в мышцы этой конечнос­ти и позволяет наблюдать за судорогами в ней.

Как избежать неблагоприятного влияния ЭСТ при тяжелых заболеваниях сердечно­сосудистой системы?

Избыточную холинергическую стимуляцию уст­раняют атропином. У всех больных следует прово­дить премедикацию гликопирролатом для профи­лактики брадикардии и подавления избыточной секреции слюнных желез и желез дыхательных путей. Симпатическую гиперактивность устраня­ют нитроглицерин, нифедипин, а- и (3-адрено-блокаторы. Высокие дозы (3-адреноблокаторов (эс-молол, 200 мг) уменьшают продолжительность судорог.

Возможно ли проведение ЭСТ у больного с электрокардиостимулятором?

Электрокардиостимулятор не является противо­показанием к выполнению ЭСТ. При необходимо­сти с помощью магнита (который должен нахо­диться в доступном месте) стимулятор переводят в постоянный режим.

Избранная литература

Anderson J. D., Frost E. A. M. Spinal Cord Injuries-Anaesthetic and Associated Care. Butterworth, 1990.

Oilman A. G. et al. (eds). Goodman and Oilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed. Pergamon, 1990.

Katz J., Benumof J. L., Kadis L. B. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd ed. W. B. Saunders, 1990.

Stocking R. S., Dierdorf S. F. Anesthesia and Coexisting Disease, 3rd ed. Churchill Livingston, 1993.

Нарушения водно-электролитного обмена

 

Нарушения водно-электролитного обмена — чрез­вычайно распространенная патология у хирурги­ческих больных. Для коррекции гиповолемии и интраоперационной кровопотери часто требуется инфузия большого объема растворов. Выражен­ные нарушения водно-электролитного обмена могут привести к тяжелым расстройствам сердеч­но-сосудистой и нервной систем, а также нервно-мышечной функции. В связи с этим анестезиолог должен иметь четкое представление о водно-элек­тролитном обмене. В настоящей главе приведены сведения о жидкостных компартментах организма, расстройствах водно-электролитного обмена и ме­тодах их коррекции. Инфузионной терапии и на­рушениям кислотно-основного состояния посвя­щены следующие главы.

Терминология растворов

Международная система единиц (СИ) не получила еще широкого распространения в клинической практике, и концентрацию многих веществ продол­жают обозначать в старых единицах. Например, ко­личество вещества в растворе выражают в граммах, молях или эквивалентах. Кроме того, концентра­цию раствора можно отразить либо как количество вещества, отнесенное к объему раствора, либо как количество вещества, отнесенное к массе раствори­теля, что иногда вызывает путаницу.

Молярность, моляльность и эквивалентность

В одном моле вещества содержится 6,02 X 10²ⁱ мо­лекул. Вес 1 моля вещества в граммах называют грамм-молекулой. В соответствии с системой СИ, молярность — это единица концентрации, отража­ющая количество растворенного вещества в молях в 1 литре раствора. Моляльность — это единица концентрации, отражающая количество раство-

ренного вещества в молях, приходящееся на 1 кг растворителя. Эквивалентность используется в клинической практике для выражения концент­рации веществ, находящихся в ионизированном состоянии: число эквивалентов иона в растворе — это количество молей вещества, умноженное на его заряд (валентность). Так, одномолярный раствор MgCl₂ содержит 2 эквивалента магния и 2 эквива­лента хлора в одном литре раствора.

Осмолярность, осмоляльность и тоничность

Осмос — это физическое явление, сутью которого является перемещение воды через полупроницае­мую мембрану, обусловленное разницей концент­раций недиффундирующих частиц растворенного вещества, находящихся по обе стороны мембра­ны. Осмотическое давление — это давление, ко­торое необходимо приложить, чтобы предотвра­тить движение воды через полупроницаемую мембрану в направлении раствора с большей кон­центрацией. Осмотическое давление зависит только от концентрации недиффундирующих час­тиц, поскольку средняя кинетическая энергия этих частиц одинакова и не зависит от их массы. Один осмоль соответствует 1 молю недиссоции­рующего вещества. Для веществ, находящихся в ионизированном состоянии, каждый моль соот­ветствует я-ому числу осмолей, где п — количе­ство образующихся при диссоциации ионов. При растворении 1 моля такого высокоионизирован­ного вещества, как NaCl, должно образовываться 2 осмоля, но в реальности взаимодействие катио­нов и анионов снижает эффективную осмотичес­кую активность раствора NaCl на 25 %. Разница в 1 миллиосмоль/л между двумя растворами созда­ет осмотическое давление, равное 19,3 мм рт. ст. Осмолярность раствора — это количество осмо­лей растворенного вещества, содержащегося в 1 л

ТАБЛИЦА 28-1. Жидкостные компартменты организма (у мужчины с массой тела 70 кг)

Жидкостный компартмент	% массы тела	Общий объем воды (%)	Объем, л
Внутриклеточный
Внеклеточный
Интерстициальная жидкость			13,5
Внутрисосудистая жидкость			3,5
Всего

раствора, тогда как осмоляльность — это количе­ство осмолей вещества, растворенного в 1 кг растворителя. Тоничность, осмолярность и осмо­ляльность часто используют как взаимозаменяе­мые термины, что не вполне корректно. Тонич­ность отражает влияние раствора на объем клетки. Изотонический раствор не влияет на объем клетки, в то время как гипотонический ра­створ приводит к увеличению объема (вода по­ступает в клетку), а гипертонический — наоборот, к уменьшению (вода выходит из клетки).