Радикальные онкоурологические операции

Выполнение при онкоурологических заболевани­ях радикальных резекций улучшило показатели выживаемости, поэтому количество радикальных операций, выполняемых по поводу рака предста­тельной железы, мочевого пузыря, яичка и почек, увеличилось.

Предоперационный период

Распространенность онкоурологических заболева­ний наиболее высока у пожилых мужчин. Курение повышает риск развития рака мочевого пузыря и, возможно, почек, к тому же у многих таких пациен­тов имеются сопутствующие ИБС и хроническое обструктивное заболевание легких. Дисфункция почек может быть обусловлена как возрастом паци­ента, так и вторичной обструкцией мочевыводящих путей. Возраст больных раком яичка, подвергаю­щихся иссечению забрюшинных лимфатических узлов, составляет 15-35 лет, но у пациентов этой группы высок риск развития осложнений из-за ос­таточных побочных эффектов предоперационной химиотерапии. Помимо депрессии костного мозга (побочный эффект, присущий многим цитостати-кам), не исключено возникновение почечной недо­статочности (цисплатин), легочного фиброза (блео-мицин), кардиомиопатии (доксорубицин).

Интраоперационный период

Операции по радикальному удалению этих опухо­лей длятся 3-4 ч и более; часто возникает необхо­димость в переливании крови. Общая анестезия с интубацией трахеи и миорелаксацией обеспечи­вает оптимальные условия для операции. Управ­ляемая гипотония снижает интраоперационную кровопотерю и потребность в препаратах крови

(гл. 13). Сочетание общей анестезии со спинномоз­говой или длительной эпидуральной облегчает проведение управляемой гипотонии и снижает по­требность в общих анестетиках. Кроме того, с по­мощью эпидурального катетера можно проводить высокоэффективную послеоперационную аналге-зию (гл. 18).

Необходим тщательный мониторинг ОЦК и объема кровопотери. Показания к инвазивному мониторингу АД: управляемая гипотония, тяже­лые сопутствующие сердечно-сосудистые заболе­вания, значительная интраоперационная кровопо-теря. Проведение мониторинга ЦВД целесообразно у большинства больных, в то время как монито-ринг ДЗЛА показан при сниженном сердечном резерве (гл. 6). Учитывают диурез и непрерывно следят за мочеотделением, поскольку на опреде­ленном этапе большинство операций включают пересечение мочевыводящих путей.

Отдельные операции

А. Иссечение забрюшинных лимфатических уз­лов выполняют для определения стадии и лечения некоторых видов рака яичка. Чаще всего применя­ют торакоабдоминальный доступ к забрюшинному пространству (разрез от задних отрезков 8-10 ребер на уровне заднеподмышечной линии до середины расстояния между мечевидным отростком и пуп­ком по околосрединной линии). Альтернативный трансабдоминальный доступ выполняют через сре­динный разрез от мечевидного отростка до пупка.

У пациентов, леченных перед операцией блео-мицином, особенно высок риск развития послеопе­рационной дыхательной недостаточности. Согласно предварительным данным, высокая фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси и избыточный объем инфузии способствуют разви­тию респираторного дистресс-сиидрома взрослых (РДСВ) в послеоперационном периоде у этих боль­ных. Во время операции необходимо применять наименьшую фракционную концентрацию кисло­рода, при которой удается добиться приемлемой SaO₂ (> 90 %). Положительное давление в дыха­тельных путях (5-10 см вод. ст.) улучшает оксиге-нацию тканей. Закись азота вызывает депрессию кроветворения в костном мозге, поэтому некото­рые врачи предпочитают использовать воздушно-кислородную смесь.

Большие потери жидкости, обусловленные Pic-парением и перераспределением в "третье про­странство", объясняются большой протяжен­ностью операционной раны и значительным объемом вмешательства. Количество вводимых жидкостей должно обеспечивать адекватный диу-

рез (> 0,5 мл/кг/ч). Использование коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1: 2 или 1: 3 более эффективно обеспечивает поддержание диуреза, чем применение только кристаллоидов. Маннитол (0,25-0,5 г/кг) обычно вводят перед на­чалом препаровки тканей, расположенных в не­посредственной близости от почечных артерий. Маннитол, увеличивая почечный кровоток и ток ка-нальцевой жидкости, предотвращает ишемическое повреждение почек, вызванное спазмом почечных артерий в ответ на хирургические манипуляции.

Сильная послеоперационная боль из-за обшир­ного торакоабдоминального разреза значительно затрудняет дыхание. Во избежание возникновения ателектазов необходимо обеспечить хорошую анальгезию. Выполнение этой задачи во многом облегчают длительная эпидуральная анальгезия, интерплевральная анальгезия и блокада межре­берных нервов. Перевязка межреберных артерий при левостороннем разрезе иногда сопровождает­ся параплегией, поэтому после операции до прове­дения эпидуральной анальгезии целесообразно до­кументировать состояние двигательной функции. Большая корешковая артерия (артерия Адамкеви-ча), анастомозирующая с межреберными артерия­ми и кровоснабжающая нижнюю половину спин­ного мозга (гл. 21), в большинстве случаев расположена слева от позвоночника.

Б. Радикальная нефрэктомия. При радикаль­ной нефрэктомии перевязывают почечную арте­рию и вену, после чего почку, надпочечник и пара-нефральную жировую клетчатку удаляют одним блоком вместе с окружающей фасцией (fascia Gerota). Как правило, эту операцию проводят только тогда, когда распространение опухоли ог­раничено пределами почками. В некоторых меди­цинских центрах нефрэктомию успешно выпол­няют и при прорастании опухоли в нижнюю полую вену.

В зависимости от размеров опухоли и наличия или отсутствия опухолевых тромбов применяют то­ракоабдоминальный, трансабдоминальный или бо­ковой доступ. При боковом доступе пациент должен находиться в положении на боку (модифицирован­ный вариант; гл. 24). Под его бок подкладывают ва­лик или переразгибают операционный стол соответ­ствующим образом. Торакоабдоминальный доступ используют при больших опухолях и при наличии тромбов. Распространение опухоли в нижнюю полую вену, печеночную вену и правое предсердие значи­тельно осложняет анестезию и сопряжено с опасно­стью возникновения смертельной эмболии легочной артерии. При значительных по размерам тромбах правого предсердия может возникнуть необходи-

мость в подключении аппарата искусственного кро­вообращения При боковом доступе существует риск повреждения плевры и формирования пнев­моторакса поэтому после операции это ослож­нение необходимо исключить, выполнив рентге­нографию грудной клетки Плевральный дренаж в обязательном порядке устанавливают только при торакоабдоминальном доступе

В. Имплантация мочеточников и отвод мочи. Операции обеспечивающие отвод мочи, чаще всего выпо шяют сразу после радикальной цистэктомии В настоящее время применяют несколько методик но все они предполагают имплантацию мочеточни­ков в сегмент кишки Выбранный сегмент кишки либо оставляют т situ (уретеросигмостомия), либо выделяют вместе с брыжеечными сосудами и изо­лированную петлю подшивают к кожной стоме или реже к уретре Кишка функционирует или просто как проводник (илеальный кондуиг), или же ее подвергают пластике с образованием резер­вуара для мочи (илеальный резервуар Кока)

Необходимо поддерживать адекватный ОЦК и диурез Если операцию по отводу мочи выполняют после радикальной цистэктомии, то проводят мони­торинг ЦВД В ходе операции необходимо зафикси­ровать момент пересечения мочеточников для пре­дотвращения ошибочного переливания большого количества инфузионных растворов при прекраще­нии мочеотде тения При регионарной анестезии вследствие симпатической блокады повышается то нус парасимпатической нервной системы, что со провождается выраженным спазмом и повышением мот орнои активности кишечника и затрудняет фор­мирование илеального резервуара Большие дозы холиноблокаторов (гликопирролат, 1 мг) или папа­верина (50-100 мг в виде медленной в/в инфузии) нередко позво ляют ус гранить эго затруднение

Трансплантация почки

Трансплантация почки эффективность которой во многом обусловлена достижениями иммуносуп рессивной терапии значительно улучшила каче­ство жизни больных с терминальной почечной не­достаточностью При использовании современных схем иммуносупрессивной терапии в течение 3 лет пос ie операции функционирует около 80-90 % грансп гантатов изъятых из трупов Эти показате-1и почти гак же высоки как при использовании трансплантатов, полученных от родственников Кроме того в настоящее время значительно сузил­ся перечень противопоказаний к пересадке почки со стороны реципиента абсолютными противопо­казаниями являются только инфекция и опухоль

К относительным противопоказаниям относят по­жилой возраст пациента (старше 60 лет) и тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.

Предоперационный период

В предоперационном периоде для улучшения со­стояния обязательно проводят диализ (гл. 32). Со­временные методики консервации органов пре­доставляют достаточно времени (24-48 ч) для выполнения этой процедуры у реципиентов труп­ной почки. Трансплантация почки от живого доно­ра-родственника делается в плановом порядке: ин­дукцию анестезии у реципиента и донора проводят в разных операционных одновременно. У реципи­ента необходимо снизить концентрацию калия в плазме ниже 5,5мэкв/л и устранить сопутству­ющую коагулопатию.

Интраоперационный период

Трансплантат помещают забрюшинно в под­вздошную ямку. Сосуды трансплантата сшивают с подвздошными сосудами, а мочеточник — с мо­чевым пузырем реципиента. Удаление нефункцио­нирующей почки реципиента показано только при стойкой артериальной гипертензии и хроничес­кой инфекции. Иммуносупрессивную терапию назначают в день операции, в схему включены кортикостероиды, циклоспорин и азатиоприн. В некоторых медицинских центрах в первые дни после операции циклоспорин не назначают, а вме­сто него применяют антитимоцитарный глобулин или моноклональные антитела против специфи­ческих подтипов Т-лимфоцитов.

А. Выбор методики анестезии. Транспланта­цию почки успешно выполняли в условиях спин­номозговой и эпидуральной анестезии, но в боль­шинстве случаев прибегают к общей анестезии. Для этой цели уже опробованы все общие анесте-тики, и какого-либо отрицательного влияния на функцию трансплантата они не оказывали. Тем не менее использование метоксифлюрана и энфлюра-на не рекомендуется (гл. 32). Миорелаксантами выбора считаются атракурий и рокуроний, по­скольку почки почти не влияют на их элиминацию. Допустимо использовать и векуроний — при по­чечной недостаточности продолжительность его действия увеличивается мало.

В. Мониторинг. Мониторинг ЦВД необходим для оценки адекватности инфузионной терапии и предотвращения гипергидратации. Для инфузий обычно применяют 0,9 % и 0,45 % растворы NaCl. Мочевой катетер устанавливают непосредственно перед операцией. Интенсивное мочеотделение

после наложения артериального анастомоза ука­зывает на хорошее функционирование трансплан­тата. Последующая динамика диуреза напоминает картину неолигурической почечной недостаточнос­ти (гл. 32). Если ишемия трансплантата была про­должительной, то диуретической фазе может предшествовать олигурическая, что требует кор­рекции инфузионной терапии. В этих случаях показано осторожное применение маннитола (0,25-0,5 г/кг). После наложения артериального анастомоза и снятия сосудистого зажима может возникнуть пшеркалиемия, обусловленная высво­бождением калия из консервирующего раствора. Поэтому после наложения анастомоза необходимо измерить концентрацию электролитов плазмы. Возникновение гиперкалиемии можно предполо­жить при появлении остроконечных зубцов T на ЭКГ. Большинство больных можно экстубировать сразу после окончания операции.