Другие причины метаболического алкалоза

Метаболический алкалоз при передозировке NaHCO₃ возникает редко, если почечная экскреция HCO₃" не нарушена. Массивное переливание кро­ви и инфузия некоторых коллоидных растворов (содержащих белки плазмы) часто приводит к ме­таболическому алкалозу. Содержащиеся в этих препаратах крови и инфузионных растворах цитрат, лактат и ацетат в печени превращаются в HCO₃". Лечение высокими дозами натриевой соли пени­циллина (особенно карбенициллина) тоже сопря­жено с риском развития метаболического алкалоза. Поскольку в почечных канальцах пенициллины действуют подобно неадсорбируемым анионам, по­ступление натрия сопровождается компенсатор­ным увеличением почечной экскреции H⁺ и K⁺. По неясным причинам гиперкальциемия, не свя­занная с заболеваниями паращитовидных желез (молочно-щелочной синдром и метастазы опухо­лей в кости), также часто сопровождается метабо­лическим алкалозом. Патофизиология алкалоза при возобновлении приема пищи после периода го­лодания тоже остается неизвестной.

Лечение метаболического алкалоза

Метаболический алкалоз никогда не удается пол­ностью корригировать, пока не устранен основной патологический процесс. Если больной находится на ИВЛ, то необходимо исключить гипервентиля­цию и, возможно, снизить минутный объем дыха­ния до нормализации PaCO₂. Метод выбора при хлоридчувствительном метаболическом алкало­зе — инфузия раствора NaCl и возмещение дефи­цита калия. При чрезмерных потерях желудочного содержимого показаны циметидин или ранитидин. При отеках назначают ацетазоламид. При алкало-

зе, вызванном первичным избытком минералокор­тикоидов, хороший эффект дают антагонисты аль-достерона (спиронолактон). При рН артериальной крови более 7,60 проводят инфузию растворов кислот (соляная кислота, 0,1 моль/л; хлорид аммо­ния, 0,1 моль/л; аскорбиновая кислота, 5-10 г/сут; аргинин гидрохлорид) или гемодиализ.

Анестезия при алкалозе

Респираторный алкалоз пролонгирует угнетение дыхания, вызванное опиоидами, потому что уси­ливает их связь с белками. Респираторный алкалоз снижает мозговой кровоток, что может привести к ишемии мозга, особенно при сопутствующей ар­териальной гипотонии. Сочетание алкалемии и ги-покалиемии повышает риск развития тяжелых предсердных и желудочковых аритмий. Сообща­лось, что алкалемия потенцирует действие недепо­ляризующих миорелаксантов, но более вероятно, что этот эффект обусловлен сопутствующей гипо-калиемией.

Диагностика нарушений кислотно-основного состояния

Оценка кислотно-основного состояния по резуль­татам анализа газов крови требует системного под­хода. Используется следующий алгоритм оценки измеренных параметров (рис. 30-6):

Рис. 30-6.Диагностика первичных нарушений кислот­но-основного состояния

1. рН артериальной крови: присутствует ли ацидемия или алкалемия?

2. PaCO₂: соответствует ли изменение PaCO₂ изменению рН?

3. Если изменение PaCO₂ не объясняет измене­ний рН — соответствует ли изменение [HCO Г] изменению рН?

4. Поставьте предварительный диагноз (табл. 30-1).

5. Сравните изменения [HCO₃"] с изменения­ми PaCO₂: выявляется ли компенсаторная реакция (табл. 30-7)? Поскольку рН артери­альной крови зависит от соотношения РаСО₂/[НСОГ]> то всегда включаются как дыхательные, так и почечные механизмы компенсации, поэтому изменения PaCO₂ и [НСОч~] однонаправленные. Разнонаправ-ленные изменения этих показателей указы­вают на смешанное нарушение кислотно-ос­новного состояния.

6. Если компенсаторная реакция выражена сильнее или слабее, чем расчетная, диагнос­тируют смешанное нарушение кислотно-ос­новного состояния.

7. Если выявлен метаболический ацидоз, рассчитайте величину анионной разницы плазмы.

8. Если выявлен метаболический алкалоз: оп­ределите концентрацию хлоридов в моче.

Существует альтернативный, достаточно быст­рый, но, возможно, менее точный метод сопостав­ления изменений рН с изменениями CO₂ или HCOr. Респираторные нарушения кислотно-ос­новного состояния: изменение CO₂ на каждые 12 мм рт. ст. приводит к изменению рН артери­альной крови на 0,1 в противоположном направле­нии. Метаболические нарушения кислотно-основ­ного состояния: изменение HCO₃' на каждые 6 ммолъ приводит к изменению рН артериальной крови на 0,1 в том же направлении. Если значения рН выходят за прогнозируемые пределы, то диа­гностируют смешанное нарушение кислотно-ос­новного состояния.

Анализ газов крови и рН

Стандартный анализ газов крови позволяет опреде­лить PO₂, PCO₂, рН, [НСОГ], избыток оснований (BE) и SO₂. Как правило, непосредственно измеря­ют лишь PO₂, PCO₂ и рН. НСОГ расчитывают по уравнению Гендерсона-Хассельбальха, избыток оснований — по номограмме Сиггаарда-Андерсена, a SO₂ — по кривой диссоциации оксигемоглобина SO₂ часто измеряют непосредственно — с помощью оксиметра. Некоторые газоанализаторы определя­ют концентрацию гемоглобина в крови.

Получение проб крови для анализа

На практике обычно проводят анализ газов арте­риальной крови, хотя при каких-либо затруднени­ях допустимо исследовать капиллярную или ве­нозную кровь. PvO₂ в норме составляет 40 мм рт ct и отражает экстракцию кислорода тканями, но не функцию легких. PvO₂ обычно на 4-6 мм рт ct выше PaCO₂. Следовательно, рН венозной крови на 0,05 ниже рН артериальной крови. Несмотря на эти ограничения, анализ газов венозной крови применяют в клинической практике часто. Капил­лярная кровь представляет смесь артериальной и венозной крови, и получаемые результаты отра­жают этот факт. Пробы крови обычно забирают в гепаринизированные шприцы и исследуют как можно быстрее. Из шприца удаляют пузырьки воз­духа, после чего шприц (или надетую на него иглу) закрывают колпачком и помещают на лед, чтобы предотвратить поглощение газа из эритроцитов и, наоборот, потери в атмосферу. Хотя гепарин обла­дает высокой кислотностью, его избыток в шприце снижает рН лишь незначительно, но вызывает до-зозависимое снижение PCO₂ и оказывает непосто­янное влияние на PO₂.

Температурная коррекция

Изменения температуры оказывают прямое влия­ние на PCO₂ и PO₂ и опосредованное — на рН. Pa-

ТАБЛИЦА 30-7. Компенсаторные реакции при нарушениях кислотно-основного состояния

Нарушение	Компесаторная реакция	Ожидаемые изменения
Респираторный ацидоз
Острый	T[HCO3-]	1 мэкв/л на каждые 10 мм рт. ст. увеличения PaCO2
Хронический	T[HCO3I	4 мэкв/л на каждые 10 мм рт. ст. увеличения PaCO2
Респираторный алкалоз
Острый	1[HCO3-]	2 мэкв/л на каждые 10 мм рт. ст. снижения PaCO2
Хронический	1[HCO3-]	4 мэкв/л на каждые 10 мм рт. ст. снижения PaCO2
Метаболический ацидоз	JPaCO2	1,2 х снижение [HCO3"]
Метаболический алкалоз	TPaCO2	0,7 х увеличение [HCO3"]

створимость газа обратно пропорциональна темпе­ратуре раствора, поэтому снижение температуры вызывает уменьшение парциального давления газа в растворе, хотя его общее содержание не меняется. При гипотермии уменьшается PCO₂ и PO₂, но значи­мого влияния на [HCO₃']она не оказывает и поэто­му приводит к увеличению рН. Напряжение газов крови и рН всегда измеряют при 37 ⁰C, поэтому су­ществуют разногласия относительно необходимос­ти коррекции получаемых результатов на истинную температуру тела. Неизвестны "нормальные" значе­ния газов крови при температурах, отличных от 37 ⁰C. Многие специалисты предпочитают проводить анализ при температуре 37 ⁰C независимо от истин­ной температуры тела (гл. 21).

Измерение рН

Представим, что металл погружают в раствор его соли. При этом металл стремится отдать ионы в ра­створ, что делает его электроотрицательным. Если две пластинки, изготовленные из различных метал­лов (электроды) и их соли разделены полупроница­емой перегородкой (способной проводить заряд), то между двумя электродами возникает электро­движущая сила, обусловленная неодинаковой спо­собностью металлов переходить в раствор. Для из­мерения рН чаще всего применяются электроды серебро/хлорид серебра и ртуть/хлорид ртути (ка­ломель). Серебряный электрод через рН-чувстви-тельное стекло контактирует с исследуемым ра­створом. Каломельный электрод взаимодействует с исследуемым раствором через раствор хлорида ка­лия и пористую пробку. Электродвижущая сила, возникающая между двумя электродами, пропор­циональна концентрации H⁺.

Измерение PCO₂

Модифицировав систему электродов для измере­ния рН, можно измерить PCO₂. В этой системе (электрод Северингхауса) два электрода разделе­ны растворами бикарбоната натрия и хлорида ка­лия. Исследуемая проба крови контактирует с раст­вором бикарбоната через тонкую тефлоновую мембрану, проницаемую для CO₂: CO₂ уравнове­шивается между пробой и раствором бикарбоната. В результате рН раствора бикарбоната отражает PCO₂ исследуемой пробы крови.

Измерение PO₂

PO₂ чаще всего определяют полярографическим методом с помощью электрода Кларка. В этой сис-

теме в электролитный раствор (NaCl и KCl) по­гружены электроды — платиновый и серебро/ хлорид серебра. Исследуемая проба крови отде­лена от электролитного раствора мембраной, че­рез которую свободно диффундирует кислород. Когда на платиновый электрод подают отрица­тельный потенциал, то между двумя электродами возникает электрический ток, величина которого прямо пропорциональна PO₂. В этом процессе молекулы кислорода поглощают электроны из катода и вступают в реакцию с водой с образова­нием ионов ОН~.