Интраоперационный период мониторинг

При введении катетеров для инвазивного монито­ринга (стандарт инвазивного мониторинга анало­гичен таковому при кардиохирургических операци-

ях; гл. 21) нужно очень строго соблюдать правила асептики. Регургитация крови при недостаточнос­ти трехстворчатого клапана затрудняет перемеще­ние раздутого баллона катетера Свана-Ганца в по­лость правого желудочка. Центральный венозный катетер довольно часто удается установить только после индукции анестезии, потому что пациенты, находясь в сознании, не переносят пребывания в го­ризонтальном положении. Если катетер установлен в оперируемом легком, то непосредственно перед удалением легкого его нужно извлечь и поместить в стерильную защитную оболочку; после транс­плантации легкого его снова продвигают в легоч­ную артерию. Необходимо предотвращать появле­ние пузырьков воздуха и сгустков в инфузионных растворах: при незаращенном овальном отверстии из-за высокого давления в правом предсердии ве­лик риск парадоксальной эмболии.

Индукция и поддержание анестезии

Проводят модифицированную быструю последо­вательную индукцию; головной конец операцион­ного стола должен быть приподнят. Кетамин, это-мидат и/или наркотические анальгетики вводят медленно во избежание чрезмерного сниже­ния АД. Для облегчения ларингоскопии вводят сукцинилхолин или недеполяризующий миоре-лаксант. Ассистент должен давить на перстневид­ный хрящ до тех пор, пока не будет раздута ман­жетка установленной эндотрахеалыюй pijih эндобронхиальной трубки. Следует избегать воз­никновения гипоксемии и гиперкапнии, что предуп­реждает повышение давления в легочной артерии. Артериальную гипотонию целесообразно лечить вазопрессорами (например, добутамином), а не ин­фузией большого объема жидкости.

Поддержание анестезии осуществляют инфу­зией наркотических анальгетиков, иногда добав­ляют ингаляционные анестетики в низких дозах. Интраоперационные нарушения вентиляции слу­чаются редко. Часто на протяжении операции нарастает PaCO₂. Во избежание развития метабо­лического алкалоза параметры вентиляции подо­браны так, чтобы рН оставался в границах физио­логических значений (гл. 30). Для муковисцидоза характерно отделение обильной мокроты, что тре­бует частого отсасывания.

Трансплантация одного легкого

Для уменьшения кровопотери трансплантацию одного легкого нередко выполняют без подключе­ния АИК. Доступ осуществляют через заднюю to-ракотомию. Для однолегочной вентиляции приме-

няют левостороннюю двухпросветную эндоброн-хиальную трубку или однопросветную эндотрахе-альную трубку с встроенным бронхоблокатором. После коллабирования удаляемого легкого и нало­жения зажима на ипсилатеральную легочную артерию наблюдают реакцию, на основании кото­рой принимают решение — подключать или не подключать АИК. Устойчивая артериальная ги-поксемия (SaO₂ < 90 %) или резкое повышение давления в легочной артерии — показания к подк­лючению АИК. Для устранения легочной гипер-тензии и предупреждения недостаточности ПЖ используют простагландин E, амринон (или мил-ринон), нитроглицерин и добутамин. Для инот-ропной поддержки вводят дофамин. Если необхо­димо подключить АИК, то при левосторонней торакотомии применяют обход "бедренная вена-бедренная артерия", при правосторонней торако­томии — обход "правое предсердие-аорта".

После удаления легкого у реципиента присту­пают к трансплантации, которая состоит в наложе­нии анастомозов с легочной артерией, манжеткой левого предсердия (с легочными венами) и брон­хом донорского легкого. Можно мобилизовать лоскут сальника, которым окутывают бронхиаль­ный анастомоз, что способствует его реваскуляри-зации и снижает риск ишемии. После завершения бронхиального шва проводят контрольную фиб-робронхоскопию.

Трансплантация обоих легких

Для трансплантации обоих легких прибегают к по­перечной стернотомии. Операцию обычно выпол­няют в условиях нормотермического искусствен­ного кровообращения, хотя описана и методика последовательной пересадки без подключения АИК. В отличие от гипотермии, нормотермия по­вышает риск пробуждения при использовании APlK (гл. 21) и абсолютно не защищает мозг от ишемии. Тяжелая хроническая гиперкапния иногда приводит к компенсаторному метаболичес­кому алкалозу, который может потребовать инфу­зии слабого раствора соляной кислоты (гл. 30).

Посттрансплантационный период

После наложения анастомозов с одним или обоими донорскими легкими возобновляют ИВЛ. Пара­метры ИВЛ подбирают так, чтобы полноценная экскурсия легких достигалась при минимальном пи­ковом давлении на вдохе. Необходимо поддержи­вать FiO₂ < 60 %. Перед снятием зажимов с легоч­ных сосудов вводят метилпреднизолон. Когда консервирующий раствор (ЕвроКоллинз) вымыва-

ется из донорского органа, развивается гиперкали-емия. После отсоединения от АИК (если после­дний использовали) в легочную артерию снова вво­дят катетер. Может возникнуть необходимость в легочных вазодилататорах и инотропных сред­ствах. Транспищеводная эхокардиография позво­ляет отличить дисфункцию ПЖ от дисфункции ЛЖ и оценить динамику кровотока в легочных со­судах после трансплантации.

Легкое-трансплантат денервировано, лишено лимфооттока и снабжения артериальной кровью из системы бронхиальных артерий. Паттерны дыхания не изменены, но кашлевой рефлекс дис­тальнее киля трахеи отсутствует. Гипоксическая легочная вазоконстрикция не нарушена. В ряде случаев возникает гиперреактивность бронхов. Утрата лимфооттока увеличивает содержание вне-сосудистой воды в легком, что повышает риск по­явления отека. Интраоперационную инфузию жидкости необходимо свести к минимуму. Отсут­ствие кровоснабжения из бронхиальных артерий увеличивает риск развития ишемии и несостоя­тельности бронхиального анастомоза.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Экстубацию проводят через 24-72 ч после опера­ции. Если нет нарушений свертываемости, то для обезболивания устанавливают торакальный или люмбальный эпидуральные! катетер. Послеопера­ционный период нередко осложняется отторжени­ем трансплантата, инфекцией, дисфункцией пече­ни и почек. Ухудшение функции трансплантата может быть обусловлено его отторжением или ре-перфузионным повреждением. В ряде случаев показана временная экстракорпоральная мемб­ранная оксигенация. Частые повторные фибро-бронхоскопии с трансбронхиальной биопсией и лаважем позволяют отличить отторжение от ин­фекции. Наиболее распространенные возбудители инфекции — нозокомиальная грамотрицательная флора, цитомегаловирус, Candida, Aspergillus и Pneumocystis carinii. Возможно повреждение диаф-рагмального, блуждающего и левого возвратного гортанного нервов.

Анестезия при операциях на пищеводе

Общие сведения

Операции на пищеводе выполняют при опухолях, желудочно-пищеводном рефлюксе и расстрой­ствах моторики (ахалазия). Операции включают

эндоскопию, дилатацию пищевода, шейную эзофа-гомиотомию, открытую или торакоскопическую дистальную эзофагомиотомию, эзофагэктомию и резекцию пищевода "en block".

Среди опухолей пищевода чаще всего встреча­ется плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома, совсем редкая находка — доброкачественная опу­холь (лейомиома). Большинство опухолей локали­зуются в дистальной части пищевода. Оператив­ное лечение может носить как паллиативный, так и радикальный характер. Хотя прогноз в целом не­благоприятен, только хирургическое вмешатель­ство позволяет добиться выздоровления. После резекции пищевода непрерывность пищеваритель­ного канала восстанавливают перемещением желудка в краниальном направлении или же фор­мируют искусственный пищевод из отрезка обо­дочной кишки.

Показания к операции при желудочно-пище-водном рефлюксе: эзофагит, резистентный к ме­дикаментозной терапии; стриктура пищевода; рецидивирующая легочная аспирация; пищевод Баррета (характеризуется трансформацией плос­кого эпителя в столбчатый). Через торакальный или абдоминальный доступ выполняют различные антирефлюксньте операции (по Ниссену, Белей, Хиллу, Коллису-Ниссену), суть которых заключа­ется в фиксации части желудка вокруг пищевода.

Ахалазия и системная склеродермия — наиболее распространенные расстройства моторики пищево­да, при которых возникает необходимость в опера­тивном вмешательстве. Ахалазия — это отдельная нозологическая форма, тогда как при системной склеродермии помимо пищевода поражаются мно­гие органы и ткани. Дисфункция перстнеглоточной мышцы может быть обусловлена различными нерв­ными и мышечными заболеваниями и часто служит причиной дивертикула Ценкера.

Анестезия

При болезнях пище в од а наиболее опасным осложне­нием анестезии, вне зависимости от характера операции, является легочная аспирация. Легочная аспирация может быть вызвана обструкцией пищевода, нарушением его моторики или дисфунк­цией сфинктера. Большинство пациентов предъ­являют жалобы на дисфагию, изжогу, регургита-цию, кашель и/или удушье при принятии горизонтального положения. Одышка при физи­ческой нагрузке рассматривается как симптом ле­гочного фиброза, возникающего при хронической аспирации (гл. 23). Для новообразований харак­терны анемия и потеря веса. Если пациент — зло-

стный курильщик (что наблюдается довольно час­то), то необходимо исключить хроническое об-структивное заболевание легких и ИБС. При сис­темной склеродермии следует оценить вовлечение в патологический процесс других органов: почек, сердца, легких, сосудов (феномен Рейно).

Перед операцией для профилактики аспирации назначают метоклопрамид, или Н₂-блокатор, или ингибитор протонной помпы (омепразол); иногда содержимое желудка отсасывают через назогаст-ральный зонд. В положении пациента полусидя проводят быструю последовательную индукцию, оказывая давление на перстневидный хрящ. При системной склеродермии часто наблюдаются слож­ности при проведении ларингоскопии; в этом случае предпочтительна интубация пациента, нахо­дящегося в сознании, с использованием волоконно-оптических приспособлений. При торакоскопии или торакотомии целесообразно применять двух-просветную эндобронхиальную трубку. Если в ходе операции возникает необходимость ввести толстый буж, анестезиолог должен осуществить эту манипу­ляцию аккуратно, не травмируя глотку и пищевод.

Эзофагэктомия (или транскардиальная резек­ция пищевода) и резекция пищевода "en block" требуют особого внимания. Эти операции часто сопровождаются значительной кровопотерей. Эзо­фагэктомию выполняют через верхний аб­доминальный и левосторонний шейный доступы, а резекцию пищевода "en block" — с помощью тора­котомии, обширного абдоминального и левосто­роннего шейного доступов. Показан инвазивный мониторинг АД и ЦВД. При тяжелых заболевани­ях сердца в легочную артерию вводят катетер Сва­на-Ганца. Необходимо установить несколько внутривенных катетеров большого размера и под­готовить устройства для подогрева инфузионных растворов и для согревания всего тела потоком теплого воздуха. При транскардиалъном подходе подгрудинные и диафрагмалъные ретракторы пре­пятствуют работе сердца. Когда пищевод тупым путем отделяют от заднего средостения, в течение короткого времени руки хирурга затрудняют на­полнение камер сердца кровью, что сопровождает­ся выраженной артериальной гипотензией. Кроме того, выделение пищевода приводит к выраженной стимуляции блуждающего нерва.

При создании искусственного пищевода из обо­дочной кишки формируют трансплантат на ножке, который проводят через заднее средостение к шее. Эта операция занимает много времени и вызывает значительные нарушения водного баланса. Для обеспечения жизнеспособности трансплантата не­обходимо поддерживать адекватные величины АД,

сердечного выброса и концентрация гемоглобина. Ишемия трансплантата может проявляться про­грессирующим метаболическим ацидозом.

После относительно небольших операций экстубацию выполняют на операционном столе или в палате пробуждения. Хотя в подавляющем числе случаев риск аспирации после вмешательства уменьшается, удаление интубационной трубки проводят только при условии полного восстановле­ния сознания. После эзофагэктомии в послеопера­ционном периоде показана продленная ИВЛ. Пос­леоперационные хирургические осложнения включают повреждение диафрагмального, блужда­ющего и левого возвратного гортанного нервов.