Физиологические эффекты искусственного кровообращения

Гормональные и гуморальные реакции

Начало процедуры ИК приводит к выраженному увеличению концентрации в крови гормонов стрес­са — катехоламинов, кортизола, АДГи атиотензи-на. Этот феномен, по крайней мере частично, обус­ловлен опосредованным гипотермией снижением метаболизма, а также выключением из кровообра­щения легких, в которых инактивируются многие из перечисленных гормонов. Анестетики лишь не­значительно подавляют гормональную стрессовую реакцию на ИК.

Активируются многие гуморальные системы, включая системы комплемента, свертывания, фиб-ринолиза и калликреина. Контакт крови с внут­ренней поверхностью контура АИК активирует комплемент по альтернативному (фактор СЗ) или по классическому (фактор Хагемана, или XII) пу­тям. Фактор Хагемана, в свою очередь, активирует каскад свертывания, тромбоциты, плазминоген и калликреин. Механическая оперативная травма также активирует тромбоциты и нейтрофилы. Мо­жет развиться синдром системной воспалительной реакции, сходный с таковым при сепсисе и травме

(гл. 50). Если эта реакция интенсивная или дли­тельная, то возникает риск развития таких ослож­нений, как генерализованный отек, респиратор­ный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) и острая почечная недостаточность.

ИК изменяет и уменьшает количество глико-протеиновых рецепторов на поверхности тромбо­цитов. В результате возникает дисфункция тром­боцитов, что увеличивает периоперационную кровопотерю и влечет за собой риск развития другой патологии свертывания (активации плаз-миногена, синдрома системной воспалительной реакции).

Влияние на фармакокинетику

С началом ИК резко снижается концентрация большинства лекарственных препаратов в плазме и сыворотке. Этот эффект обусловлен в основном увеличением объема распределения вследствие ге-модилюции и уменьшением связывания препара­тов с белками. Некоторые лекарственные средства (например, опиоиды) связываются с компонента­ми контура АИК.

В процессе проведения И К концентрация лекар­ственных препаратов может постепенно повы­шаться из-за снижения кровотока в печени и поч­ках (уменьшение элиминации) и гипотермии (снижение метаболизма). Кроме того, лекарствен­ные препараты способны перераспределяться из периферической камеры в центральную (гл. 8). Гепарин влияет на связывание препаратов с белка­ми: он высвобождает и активирует липопротеин-липазу, которая гидролизует триглицериды плаз­мы с выделением свободных жирных кислот. Последние, в свою очередь, конкурентно инги-бируют связывание лекарственных препаратов с белками плазмы. Изменение концентрации ссггликопротеина (которая увеличивается после операции) также влияет на связь лекарственных препаратов с белками.

Анестезия в хирургии сердца Взрослые

Предоперационное обследование и анестезия при сопутствующих сердечно-сосудистых заболевани­ях обсуждаются в главе 20. Принципы их проведе­ния одинаковы вне зависимости от того, какой операции подвергается больной — кардиохирурги-ческой или внесердечной. Главное различие состо­ит в том, что у пациентов, которым предстоит кар-диохирургическое вмешательство, заболевание

сердца более тяжелое; особое внимание у них необ­ходимо уделять выявлению адекватности сердеч­ного резерва. Адекватность сердечного резерва оценивают по многим параметрам: переносимости физической нагрузки, сократимости миокард а (на­пример, фракиия выброса), выраженности и мес­торасположению стенозов коронарных артерий; локальным нарушениям сократимости ЛЖ, КДД в полостях сердца, сердечному выбросу и градиен­ту трансклапанного давления (гл. 20). В отличие от внесердечных операций после кардиохирурги-ческих вмешательств функция сердца у большин­ства пациентов улучшается. В ходе предопераци­онного обследования оценивают также состояние легких, почек и нервной системы, поскольку их дисфункция сопряжена с риском послеоперацион­ных осложнений.

ПРЕИНДУКЦИОННЫЙ ПЕРИОД Премедикация

Предстоящая операция на сердце пугает боль­шинство пациентов, поэтому им проводят относи­тельно мощную премедикацию, особенно при ИБС (гл. 20). У ослабленных больных с пороками сердца стабильность гемодинамики зависит от повышенного симпатического тонуса, поэтому им целесообразно назначить легкую премедика­цию. Выбор препаратов pi их дозы определяют в зависимости от антропометрических данных, возраста и физиологического статуса больного. Чаще всего применяют транквилизаторы бен-зодиазепинового ряда (мидазолам, 5-10 мг в/м; диазепам, 5-10 мг внутрь; лоразепам, 2-4 мг внутрь), иногда в сочетании с опиоидами (морфин, 5-10 мг в/м). Другая проверенная временем схема, включающая морфин (0,1-0,15 мг/кг в/м) и ско-поламин (0,2-0,3 мг в/м), обеспечивает полноцен­ную седацию, анальгезию и амнезию. При малом сердечном резерве и сопутствующих заболеваниях легких дозы препаратов для премедикации снижа­ют. Пациентам старше 70 лет не рекомендуется на­значать скополамин, потому что его применение в этой возрастной группе сопряжено с высоким риском возникновения спутанности сознания. Ин­галяция кислорода (2-3 л/мин) через носовые ка­нюли предупреждает развитие гипоксемии после премедикации.

Подготовка к анестезии

При операциях на сердце очень важно составить четкий план анестезии и провести адекватную под­готовку к ней. Многие больные находятся в крити-

ческом состоянии, и в ходе операции нет времени для обсуждения преимуществ той или иной мето­дики или поиска препаратов и аппаратуры. Тем не менее, план анестезии не должен быть слишком жестким: если при выполнении одной методики возникли проблемы, анестезиолог тут же, без про­медления, переходит к другой. При устранении ин-траоперационных проблем решающее значение имеет четкая организация работы pi скрупулезное внимание к деталям. Наркозный аппарат, монито­ры, инфузионные насосы, приспособления для со­гревания крови проверяют до поступления боль­ного в операционную. Лекарственные препараты, включая анестетики и вазоактивные средства, дол­жны быть готовы к использованию. В идеале перед началом операции необходимо иметь разведенные до нужной концентрации и готовые к инфузии ра­створы одного вазодилататора и одного инотроп-ного средства.

Венозный доступ

Операции на сердце сопровождаются возникнове­нием быстрых и выраженных жидкостных сдви­гов, частой необходимостью в инфузии лекар­ственных препаратов. Оптимально, если больному установлены два в/в катетера большого калибра (16 G или 14 G): один — в крупной центральной вене, обычно во внутренней яремной, хотя можно использовать подключичную и наружную ярем­ную вену. Провести катетер в верхнюю полую вену из наружной яремной вены удается не всегда, тем не менее последняя подходит для периферическо­го венозного доступа. Катетеризацию обычно вы­полняют после премедикации, но до индукции ане­стезии. Для катетеризации центральной вены может понадобиться дополнительное введение ма­лых доз опиоидов или мидазолама. Ингаляция кислорода через носовые канюли или кислород­ную маску в сочетании с пульсоксиметрическим мониторингом позволяет предупредить возникно­вение гипоксемии при катетеризации.

Многопросветные катетеры для центральных вен облегчают инфузию лекарственных препара­тов и обеспечивают возможность одновременного измерения ЦВД. Боковой порт катетера-футляра (применяемого для введения катетера Свана-Ган­ца) пригоден и для инфузии лекарственных препа­ратов. Необходимо четко маркировать трубки капельниц около инъекционного порта. Один инъ­екционный порт предназначен исключительно для инфузии лекарственных препаратов, а другой — для их струйного введения. Лучше всего инфузию лекарственных препаратов проводить в централь-

ный венозный катетер, причем предпочтительно непосредственно в него или в ближайший инъек­ционный порт (чтобы свести к минимуму влияние мертвого пространства).

Если ранее больной перенес срединную стерно-томию, то правый желудочек может плотно при­легать к грудине, что создает риск его непред­намеренного повреждения. Следовательно, при повторной стернотомии необходимо иметь наго­тове кровь для немедленной трансфузии.

Мониторинг

Как правило, большинство мониторов подключа­ют к пациенту до индукции анестезии, поскольку этот этап сопряжен с одним pis основных периопе-рационных гемодинамршеских стрессов.

А. Электрокардиография. Выполняют непре­рывный мониторинг ЭКГ в двух отведениях, обыч­но во II и в V₅. Исходную ЭКГ следует записать на бумажной ленте для оценки динамики. Компь­ютеризированный анализ сегмента ST и монито­ринг дополнительных отведений (V₄, aVF и V/_tR) позволяют улучшить распознавание эпизодов ишемии миокарда.

Б. Артериальное давление. Обязательно осу­ществляют инвазивный мониторинг АД. Катетер чаще всего устанавливают в лучевой артерии недо­минантной руки. При размещении катетера в лу­чевой артерии (особенно слева) значения АД после ретракции грудины могут быть занижены, что обусловлено сдавлением подключичной артерии между ключицей и первым ребром. Для катетериза­ции нельзя Р1спользовать лучевую артерию на той руке, где будет произведено рассечение плечевой артерии (с целью катетеризации сердрщ),— в про­тивном случае высок риск тромбоза лучевой арте­рии и деформации пульсовой волны. Помимо лу­чевой, допустима катетеризация локтевой, плечевой, бедренной и подмышечной артерий. Не­обходимо проводить и неинвазивный мониторинг АД (вручную или с помощью автоматического приспособления) для контроля и сравнения с дан-ными ршвазивного мониторинга.

В. ЦВД и ДЛА. Мониторинг ЦВД показан во всех случаях. Решение об установке катетера в легочную артерию зависит от состояния больно­го, характера хрфургического вмешательства и по­желаний операционной бригады. Не доказано, что установка катетера в легочную артерию необходи­ма каждому кардрюхирургическому больному. Давление наполнения ЛЖ можно измерять с помо­щью катетера в левом предсердии, установленного хирургом во время И К. Общепринято выполнение катетеризации легочной артерии при тяжелой

дисфункции ЛЖ (фракция выброса < 40-50 %), при легочной гипертензии, а также при особо сложных операциях. Наиболее информативными парамет­рами являются ДЛА, ДЗЛА и сердечный выброс (последний измеряют методом термодилюции, гл. 6). Существуют модели катетеров, позволяю­щие проводить ршфузию через дополнительные порты, непрерывно измерять SvO₂ и сердечный выброс, оценртвать фракрщю выброса ПЖ, выпол­нять ЭКС (правого желудочка и двухкамерную). До индукции анестезии обязательно записывают исходные кривые и значения давлений.

Для центрального венозного доступа предпоч­тительно использовать внутрершюю яремную вену (гл. 6). Катетеры, установленные через под­ключичную или наружную яремную вену, особен­но слева, после ретракции грудины нередко пере­гибаются.

Катетеры в легочной артерии во время ИК час­то продвигаются дистально и могут самопроиз­вольно заклиниваться без раздувания баллона. В этих условиях раздуванрте баллона влечет за со­бой риск разрыва легочной артерии и возникнове­ния летального легочного кровотечения. На пери­од ИК катетер в легочной артерии необходимо слегка подтянуть (на 2-3 см), после чего медленно раздуть баллон. Если катетер заклинивается при объеме воздуха в баллоне < 1,5 мл, то его надо под­тянуть еще на некоторое расстояние.

Г. Диурез. После индукции анестезии в моче­вой пузырь устанавливают катетер для монито­ринга почасового диуреза. Внезапное появление мочи красного цвета свидетельствует о выражен­ном гемолизе, обусловленном ИК или осложнением трансфузии.

Д. Температура. После индукции анестезии ус­танавливают несколько температурных датчиков. Как правило, одновременно проводят мониторинг температуры в мочевом пузыре или прямой кишке, в пищеводе и в легочной артерии (температура крови). Вследствие гетерогенности данных при охлаждении и согревании считают, что датчики в мочевом пузыре или прямой кишке отражают среднюю температуру тела, тогда как датчики в пирцеводе и, в меньшей степени, в легочной арте­рии — центральную температуру. Температурные датчики в носоглотке и в наружном слуховом про­ходе точнее других отражают температуру голов­ного мозга. Температуру миокарда измеряют не­посредственно во время ИК.

E. Лабораторные исследования. В ходе опера­ции на сердце выполняют мониторинг газов крови, гематокрита, активированного времени свертыва­ния (ABC), концентрации калия, кальция и глюко-

зы в сыворотке, в ряде случаев — концентрацию магния в сыворотке.

Ж. Операционное поле. Во время хирургичес­кого вмешательства очень важно следить за опе­рационным полем. После стернотомии через плевру видны экскурсии легких. После рассече­ния перикарда становится видно сердце (главным образом ПЖ), так что сердечный ритм, объем ка­мер и сократимость можно оценивать визуально. Необходимо внимательно следить за объемом кровопотери и манипуляциями хирурга и соотно­сить их с изменениями гемодинамики и сердечно­го ритма.

3. Чреспищеводная ЭхоКГ предоставляет ценную информацию об анатомии и функции серд­ца во время операции. Двухмерная чреспищевод-ная ЭхоКГ позволяет выявить общие и локальные нарушения сократимости ЛЖ, определить разме­ры предсердий и желудочков, изучить анатомию клапанов и обнаружить воздух в камерах сердца. Многопроекционные датчики обеспечивают дос­таточно точную характеристику анатомии сердца. В верхней пищеводной, нижней пищеводной и трансгастральной позиции датчика удается получить информативные срезы в поперечной, сагиттальной и промежуточной плоскостях (рис. 21-2). Два наиболее распространенных сре­за, используемых интраоперационно,— это попе­речный четырехкамерный и трансгастральный (по короткой оси). Последний особенно информа­тивен, поскольку визуализирует миокард, крово-снабжаемый всеми тремя коронарными артерия­ми. Для оценки трансклапанных градиентов и площади отверстия клапанов измеряют линейную скорость кровотока. Чреспищеводное цветное допплеровское картирование обеспечивает де­тальную визуализацию патологических внутри-сердечных потоков крови, что позволяет выявить дисфункцию клапанов и внутрисердечные шунты. Обычно прибор настраивают так, что красный цвет указывает на направление потока к датчику, синий — от/г датчика. Широкому распространению чреспищеводной ЭхоКГ препятствует дороговиз­на аппаратуры и необходимость высокой квали­фикации оператора.

И. ЭЭГ. Компьютерную ЭЭГ при операциях на сердце применяют для мониторинга глубины анестезии. Информативность ЭЭГ в отношении выявления неврологических нарушений в ходе ИК ограничена в силу сочетанного действия анесте­тиков, гипотермии и гемодилюции. Прогресси­рующая гипотермия приводит к замедлению ЭЭГ-активности, картине ^ивспышка-подавление" и, наконец, к появлению изолинии на ЭЭГ. Кроме

того, большинство инсультов, сопряженных с ИК, вызвано мелкими эмболами и не определяется на ЭЭГ. Артефакты, обусловленные работой ролико­вого насоса, легко устраняются при компьютерной обработке ЭЭГ.

К. Транскраниальное допплеровское исследо­вание позволяет неинвазивно измерить линейную скорость кровотока в артериях головного мозга (чаще всего используют среднюю мозговую арте­рию) через височную кость. Транскраниальное допплеровское исследование не всегда достовер­но коррелирует с другими методами измерения мозгового кровотока, однако обладает важным преимуществом — оно позволяет обнаружить эмбо­лию артерий головного мозга, которая, по предва­рительным данным, может быть причиной после­операционных психоневрологических нарушений.

ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ

Операции на сердце выполняют в условиях общей анестезии, интубации трахеи и ИВЛ. Индукцию анестезии при плановых вмешательствах проводят медленно, не допуская резких гемодинамических сдвигов, контролируя ситуацию и управляя ею на каждом этапе. Такую методику часто называют кардиоиндукцией; ее принципы обсуждаются в главе 20. Как правило, выбор анестетика менее важен, чем методика его применения. Потреб­ность в анестетике чрезвычайно варьируется: обычно доза анестетика находится в обратной за­висимости от функции ЛЖ. При индукции анесте­зии у тяжелых больных используют медленное дробное введение анестетика. Чтобы определить, достаточна ли глубина анестезии для интубации трахеи без выраженной вазопрессорной или гипо-тензивной реакции, осуществляют проверочные пробы: исследование роговичного рефлекса (его исчезновение — критерий выключения сознания), установку рото- или носоглоточного воздуховода, катетеризацию мочевого пузыря, введение темпе­ратурного датчика в прямую кишку. Только после этих проб допустимо интубировать трахею. Резкое повышение ЧСС и АД в ходе пробы указывает на недостаточную глубину анестезии и необходи­мость дополнительной дозы анестетика с проведе­нием следующей пробы. Наоборот, снижение АД и ЧСС свидетельствует о допустимости выполне­ния более ноцицептивной пробы. Миорелаксант вводят сразу после выключения сознания. При снижении АД более чем на 20 % показано назначе­ние вазопрессоров.

После интубации часто наблюдается постепен­ное снижение АД, что обусловлено действием ане­стетиков (вазодилатация, угнетение симпатичес-

Рис. 21-2. Подпись см. с. 87

 

АО = аорта; AK = аортальный клапан; ВПВ = верхняя полая вена; ВТЛЖ = выносящий тракт левого желудочка;

ВТПЖ = выносящий тракт правого желудочка; КЛА = клапан легочной артерии; КС = коронарный синус;

ЛВЛВ = левая верхняя легочная вена; ЛЖ = левый желудочек; ЛКА= левая коронарная артерия; ЛП = левое предсердие;

ЛС = легочный ствол; MK = митральный клапан; НПВ = нижняя полая вена; ПЖ = правый желудочек; ПП = правое предсердие;

TK = трехстворчатый клапан; УЛП = ушко левого предсердия.

Рис. 21-2. Информативные срезы при чреспищеводной эхокардиографии в верхней пищеводной (А), нижней пище­водной (Б) и трансгастральной позиции (В) датчика. Отметим, что в каждой из этих позиций могут быть получены различные срезы. Для получения поперечных срезов датчик наклоняют вперед (антефлексия) или назад (ретрофлек­сия), для получения сагиттальных срезов датчик поворачивают слева направо. Поперечные срезы в каждом из трех положений датчика приведены в том порядке, в котором датчик последовательно меняет свой наклон спереди назад; сагиттальные срезы приведены в порядке поворота датчика слева направо. (С разрешения. Из: Richardson S. G. et al. Biplane transesophageal echocardiography utilizing transverse and sagittal imaging planes. Echocardiography, 1991; 8: 293.)

кого тонуса) и отсутствием хирургической стиму­ляции. Нередко сопутствующим состоянием явля­ется гиповолемия, вызванная голоданием перед операцией или лечением диуретиками; в этом слу­чае хороший эффект дает быстрая инфузия жидко­сти. Коллоидные растворы увеличивают ОЦК быстрее, нежели кристаллоидные (гл. 29). Мас­сивная инфузия, проводимая в отсутствие крово­течения до подключения АИК, усиливает соп­ряженную с И К гемодилюцию. Во избежание чрезмерной артериальной гипотонии назначают малые дозы фенилэфрина (25-50 мкг) или эфед­рина (5-10 мг). После интубации и начала ИВЛ повторно измеряют параметры гемодинамики, а также определяют исходные значения ABC (нор­ма < 130 с), ГАК, гематокрита и концентрации ка­лия в сыворотке.

Выбор анестетиков

Хотя тотальную внутривенную анестезию часто противопоставляют ингаляционной, но в большин­стве случаев используют сочетание обеих методик.

Тотальная внутривенная анестезия предпочти­тельнее при тяжелой дисфункции ЛЖ, тогда как ин­галяционную анестезию рекомендуется применять при относительно сохранной функции ЛЖ (фракция выброса 40-50 % или выше,). Вне зависимости от методики анестезии используют миорелаксанты, облегчающие интубацию трахеи и ретракцию груд­ной клетки, а также предотвращающие возникнове­ние движений пациента и мышечной дрожи.

А. Ингаляционная анестезия. Ингаляционной анестезии практически всегда предшествует внут­ривенная индукция. Для индукции используют барбитураты (тиопентал, тиамилал, метогекси-тал), бензодиазепины (диазепам, мидазолам), опи-оиды, этомидат, пропофол или кетамин, по отдель­ности или в сочетании. После утраты сознания вводят миорелаксант и добавляют ингаляционный анестетик, концентрацию которого медленно уве­личивают и осторожно титруют, ориентируясь на величину АД. По достижении адекватной глу­бины анестезии интубируют трахею. Главное преимущество ингаляционных анестетиков — воз-

можность быстрого изменения глубины анестезии, главный недостаток — непосредственное дозозави-симое угнетение сократительной способности миокарда. Наиболее распространенным ингаляци­онным анестетиком остается изофлуран несмотря на несколько сообщений о феномене обкрадыва­ния коронарного кровотока (гл. 20). Закись азота обычно не используют из-за присущей ей способнос­ти увеличивать объем внутрисосудистых пузырь­ков воздуха, которые могут образоваться в ходе HK. Если к закиси азота все же прибегают, ее пода­чу прекращают за 15-20 мин до начала ИК.

Б. Тотальная внутривенная анестезия. Специ­ально для операций на сердце была разработана и нашла широкое внедрение высокодозная опиоид-ная анестезия. Из опиоидов в кардиоанестезиоло-гии наибольшее распространение получили два препарата: фентанил и суфентанил. Примение этих опиоидов без других анестетиков вызывает лишь минимальное угнетение сократимости миокарда, и гемодинамика остается стабильной. Напротив, в сочетании с малыми дозами других неингаляцион­ных анестетиков (бензодиазепинов или барбиту­ратов) опиоиды способны вызвать артериальную гипотензию, обусловленную вазодилатацией и уг­нетением сократимости миокарда. Вероятность подавления сократимости миокарда суфентани-лом больше, чем фентанилом, особенно при тяже­лой дисфункции ЛЖ и у пожилых пациентов. Аль-фентанил в высоких дозах, как правило, не применяют из-за дороговизны препарата и мень­шей, чем при введении фенталина и суфентанила гемодинамической стабильности. Быстрое в/в вве­дение любого из перечисленных опиоидов иногда приводит к брадикардии и мышечной ригидности (гл. 8). Для предотвращения развития ригидности мышц, сразу после отключения сознания рекомен­дуется ввести миорелаксант. Недеполяризующий миорелаксант (например, панкуроний, 1 мг) в ма­лой дозе назначенный, до индукции анестезии, позволяет значительно уменьшить ригидность мышц.

Опиоиды вводят либо струйно по мере необхо­димости, либо дают нагрузочную дозу вначале, а затем переходят на поддерживающую инфузию. Фентанил вводят в/в струйно медленно в дозе 20-40 мкг/кг для индукции и интубации, а поддержа­ние анестезии осуществляют либо посредством струйного введения в дозе 5 мкг/кг по мере необхо­димости, либо посредством непрерывной инфузии в дозе 0,3-1,0 мкг/кг/мин. Общая доза фентанила обычно составляет 50-100 мкг/кг. По аналогичной методике применяют суфентанил: доза для индук­ции 5-10 мкг/кг, доза для поддержания — либо

1 мкг/кг в/в струйно по мере необходимости, либо 0,075 мкг/кг/мин в виде непрерывной инфузии. Общая доза суфентанила, как правило, не превы­шает 15-30 мкг/кг.

Высокодозная опиоидная анестезия имеет два серьезных недостатка: она сопряжена со значи­тельным риском интраоперационного восстановле­ния сознания и не при всех эпизодах хирургической стимуляции позволяет предотвратить подъем АД. Риск подъема АД особенно велик при хорошей функции ЛЖ; он гораздо меньше при лечении (3-адреноблокаторами и тяжелой дисфункции ЛЖ. Для предотвращения подъема АД в момент выра­женной хирургической стимуляции может потре­боваться введение вазодилататора (нитрогли­церина или нитропруссида), (3-адреноблокатора (эсмолола) или ингаляционного анестетика. Соче­тание опиоида с бензодиазепином или ингаляци­онным анестетиком в малых дозах снижает риск интраоперационного восстановления сознания. Депрессия дыхания обычно не вызывает возникно­вение проблем, поскольку после операции на серд­це практически всем больным проводят ИВЛ. После высоких доз суфентанила (методика дли­тельной инфузии) сознание восстанавливается быстрее и экстубацию выполняют раньше, чем после высоких доз фентанила.

При сочетании кетамина с мидазоламом в про­цессе индукции и поддержания анестезии обеспечи­вается стабильная гемодинамика, хорошая амнезия и анальгезия, а также минимально угнетается дыха­ние после операции. Кетамин и мидазолам имеют сходные фармакокинетические профили, совмести­мы в растворе и могут смешиваться в одном шприце или во флаконе в соотношении 20:1. Для индукции используют медленное в/в струйное введение кета-мина (1-2 мг/кг) с мидазоламом (0,05-0,1 мг/кг). Для поддержания анестезии применяют длитель­ную инфузию кетамина (20-60 мкг/кг/мин) в соче­тании с мидазоламом (1-3 мкг/кг/мин). Выражен­ный подъем АД перед индукцией анестезии или при хирургической стимуляции требует примене­ния вазодилататоров или даже малых доз ингаля­ционных анестетиков. Мидазолам в сочетании с кетамином лучше всего подходит больным с тя­желой дисфункцией ЛЖ. Кетамин с диазепамом также обеспечивают стабильную гемодинамику и дают минимальные побочные эффекты.

В. Миорелаксанты. Если трудностей при инту­бации не предвидится, то для ее обеспечения при­меняют недеполяризующие миорелаксанты. Вы­бор миорелаксанта определяется желаемым гемодинамическим эффектом. В идеале миорелак­сант не должен влиять на кровообращение. В соот-

ветствии с этим, препаратами выбора считаются рокуроний, векуроний, доксакурий и пипекуро-ний. Вместе с тем векуроний способен значительно потенцировать брадикардию, вызываемую опиои-дами. Панкуроний является препаратом выбора при высокодозной опиоидной анестезии, посколь­ку у него есть ваголитический эффект, который противодействует индуцированной опиоидами брадикардии. Сочетание панкурония и метокури-на (в соотношении 1:3) также обеспечивает ста­бильную гемодинамику, не вызывая тахикардии или гипотонии, опосредованной высвобождением гистамина (гл. 9). Если существует риск трудной интубации (гл. 5), применяют сукцинилхолин.

ПРЕДПЕРФУЗИОННЫЙ ПЕРИОД

После индукции анестезии и интубации трахеи в течение некоторого времени не происходит сколько-нибудь значительной хирургической сти­муляции (идет обработка кожи и подготовка операционного поля), что часто приводит, к арте­риальной гипотензии. Этот период вскоре сме­няется дискретными эпизодами интенсивной хирургической стимуляции, когда возникают тахи­кардия и артериальная гипертензия. Перед нача­лом интенсивной хирургической стимуляции, ко­торая включает кожный разрез, стернотомию и ретракцию грудины, рассечение перикарда, а в ряде случаев и рассечение аорты, необходршо ввес­ти дополнительную дозу анестетика (или увели­чить скорость его инфузии).

Ретракция грудины и рассечение перикарда мо­гут приводить к выраженной стимуляции блужда­ющего нерва, что сопровождается значительной брадикардией и артериальной гипотензией. Эта реакция сильнее проявляется у больных, получав­ших (3-адреноблокаторы, дилтиазем или верапа-мил. Глубокая анестезия часто приводит к про­грессирующему снижению сердечного выброса после вскрытия плевральной полости. Снижение сердечного выброса, вероятно, обусловлено умень­шением венозного возврата из-за выравнивания внутригрудного давления (в норме отрицатель­ного) с атмосферным. Инфузия жидкости позво­ляет устранить снижение сердечного выброса, по крайней мере частично.

В предперфузионном периоде может возник­нуть ишемия миокарда, при которой часто (но не всегда) наблюдается тахикардия, артериальная гипертензия или гипотония. Профилактическая интраоперационная инфузия нитроглицерина (1-2 мкг/кг/мин), необходимость которой при­знается не всеми, снижает вероятность развития ишемии.

Канюляция

Канюляция — это критический момент в ходе на­лаживания ИК. Обычно сначала канюлируют аор­ту, потому что канюляция вен способна привести к гемодинамическим нарушениям. Кроме того, через аортальную канюлю при необходимости можно быстро выполнить инфузию. Чаще всего использу­ют восходящую аорту. Малый просвет аортальной канюли создает поток с кавитацией, что при ее неправильной установке чревато расслаиванием аорты или преимущественным сбросом крови в плечеголовной ствол. Снижение АД сред до 90-100 мм рт. ст. облегчает установку аортальной ка­нюли. Перед началом ИК из канюли полностью удаляют все пузырьки воздуха и проверяют адек­ватность обратного тока крови из артерии в арте­риальную магистраль. Если не удалить все пузырьки, возникнет воздушная эмболия коронар­ных или церебральных артерий. При неправиль­ной установке канюли существует риск расслаива­ния аорты. Полагают, что временное пережатие сонных артерий при канюляции аорты снижает риск воздушной эмболии мозговых артерий.

В правое предсердие (обычно через ушко) уста­навливают одну или две венозные канюли. Для большинства операций КШ и вмешательств на аор­тальном клапане достаточно одной венозной каню­ли. Если устанавливают только одну венозную ка­нюлю, то, как правило, применяют так называемые двухсекционные модели, в которых один порт для забора крови находится на уровне правого предсер­дия, а другой — на уровне нижней полой вены.

При операциях на открытом сердце устанавли­вают отдельные канюли для полых вен. Манипу­ляции на полых венах и сердце часто нарушают наполнение желудочков, что проявляется артери­альной гипотензией. Канюляция вен нередко про­воцирует возникновение предсердных или, реже, желудочковых аритмий. Не исключены и предсерд-ные экстрасистолы и преходящие пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Устойчивая паро-ксизмальная предсердная тахикардия или мерца­тельная аритмия приводят к гемодинамической декомпенсации, которую устраняют медикамен-тозно, кардиоверсией или же с помощью немед­ленной антикоагуляции и ИК. Неправильное по­ложение венозных канюль нарушает венозный возврат или препятствует венозному оттоку от головы и шеи (синдром верхней полой вены). После начала ИК первое осложнение проявляется недо­статочным поступлением крови в венозный резер­вуар, а второе — отеком головы и шеи. При этом ЦВД повышается только в том случае, когда нако­нечник катетера находится высоко в полой вене.

Профилактика кровотечения

После индукции анестезии и до введения антикоа­гулянтов необходимо оценить риск возникновения кровотечения и целесообразность назначения апротинина. Показания к применению апротини-на включают повторную операцию на сердце (осо­бенно при КШ); отказ от гемотрансфузии по ре­лигиозным соображениям (например, у членов общины Свидетелей Иеговы); высокий риск разви­тия послеоперационного кровотечения из-за не­давнего приема аспирина или коагулопатии; особо длительные и сложные операции на сердце и аор­те. Механизм действия апротинина до конца не изучен, но известно, что он является ингиби­тором сериновых протеаз — плазмина, калли-креина и трипсина. Наиболее важный эффект апротинина состоит в нормализации функции тромбоцитов (адгезивности и агрегации). Апро-тинин хорошо снижает объем интраоперацион-ной кровопотери и уменьшает потребность в трансфузии (на 40-80 %).

Апротинин представляет собой чужеродный белок, получаемый из легких телят, вследствие чего он способен вызывать аллергические реакции, включая анафилактические (распространенность < 0,5 %). Реакции чаще возникают при повторном введении, поэтому всегда вначале вводят тест-дозу (1,4 мг, или 10 000 КИЕ, калликреин-ингибирую-щих единиц). В отсутствие нежелательных реак­ций через центральный венозный катетер в тече­ние 20-30 мин вводят нагрузочную дозу (280 мг, или 2 млн КИЕ). После этого на протяжении всей операции выполняют инфузию препарата в дозе 70 мг/ч (500 000 КИЕ/ч). Кроме того, 280 мг апро­тинина (2 млн КИЕ) добавляют в АИК. Если при измерении ABC в качестве контактного активато­ра используют целит, то апротинин в присутствие гепарина искажает результаты измерения. Эта ошибка может привести к неадекватной оценке со­стояния свертывающей системы во время ИК. При назначении апротинина рекомендуется в качестве контактного активатора для определения ABC применять каолин.

Вместо апротинина, хотя и с меньшим эффек­том, используют транексамовую кислоту. Нагру­зочная доза составляет 10 мг/кг, поддержи­вающая — 1 мг/кг/ч. Транексамовая кислота не влияет на ABC и реже вызывает аллергические реакции.

В некоторых клиниках перед ИК практикуют проведение тромбоцитофереза, в ходе которого по­лучают обогащенную тромбоцитами плазму. Ее ре-инфузия после ИК уменьшает кровопотерю и сни­жает потребность в донорских препаратах крови.

Применение антикоагулянтов

Для предотвращения развития ДВ С-синдрома и образования сгустков в насосе АИК перед началом ИК необходимо ввести пациенту антикоагулянт. Для оценки эффекта его действия используют ак­тивированное время свертывания (ABC). B боль­шинстве кардиохирургических центров безопасным уровнем считается ЛВС > 400-450 с. Гепарин в дозе 300-400 ЕД/кг обычно вводят во время на­ложения кисетных швов при канюляции аорты. Многие хирурги предпочитают сами вводить гепа­рин непосредственно в правое предсердие; или это делает анестезиолог через центральный венозный катетер. Через 3-5 мин после этого следует изме­рить ABC. Если ABC < 400 с, необходима дополни­тельная доза гепарина — 100 ЕД/кг. Когда исполь­зуют апротинин, для оценки эффекта гепарина при определении ABC в качестве контактного актива­тора применяют каолин, а не целит. Если по техни­ческим условиям не удается измерить каолиновое ABC, прибегают к режиму фиксированных доз ге­парина, рассчитываемых на основе массы тела больного и продолжительности ИК. Концентра­ция гепарина в плазме (см. с. 97) — недостоверный показатель его антикоагулянтного эффекта. Высо-кодозное тромбиновое время не изменяется под влиянием апротинина, но определить его сложнее, чем каолиновое ABC. Кроме того, высокодозное тромбиновое время не позволяет оценить состоя­ние свертывающей системы до введения гепарина; оно также не считается адекватным показателем нейтрализации гепарина протамином.

Иногда встречается резистентность к гепарину, которая в большинстве случаев сочетается с дефи­цитом антитромбина III (приобретенным или врожденным). Антитромбин III — это циркулиру­ющая в крови сериновая протеаза, необратимо свя­зывающая и инактивирующая тромбин (а также активированные факторы X, XI, XII и XIII). Когда гепарин связывается с антитромбином III, анти-коагулянтная активность последнего увеличивает­ся в тысячу раз. При дефиците антитромбина III хороший аптикоагиляитный эффект наблюдается после инфузии двух доз свежезамороженной плаз­мы, концентрата антитромбина III или синтети­ческого антитромбина III.

Особого подхода требуют больные с гепарино-вой тромбоцитопенией в анамнезе. У них гепарин вызывает образование антител, которые стано­вятся причиной агглютинации тромбоцитов, что приводит к тромбоцитопении. Последняя в ряде случаев сопровождается тромбоэмболическими осложнениями. Если гепариновая тромбоцитопе-ния имела место в отдаленном прошлом и в крови

уже нет антител, то применение гепарина безопас­но, но только при ИК. Если титр антител высокий, то плазмаферез обеспечивает их временную элиминацию, что позволяет ввести гепарин. При экстреннных операциях на сердце у больных с ак­тивной гепариновой тромбоцитопенией перед вве­дением гепарина следует инактивировать тромбо­циты аспирином и дипиридамолом (или аналогом п