Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Приобретенные пороки сердца и гипертрофическая кардиомиопатияСодержание книги
Поиск на нашем сайте
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ При предоперационном обследовании необходимо оценить тяжесть и гемодинамическую значимость поражения сердца, остаточную функцию желудочков и вторичные нарушения функции легких, почек и печени. Следует исключить сопутствующую ИБС, особенно при наличии факторов риска и у пожилых больных. При аортальном стенозе или регургитации ишемия миокарда может возникать и в отсутствие выраженной обструкции коронарных артерий. Анамнез Особое внимание уделяют жалобам, указывающим на дисфункцию ЛЖ, и сопоставляют их с данными инструментального исследования. Эти жалобы включают утомляемость, плохую переносимость физической нагрузки, отеки ног, одышку, ортопноэ (одышка в положении лежа, уменьшающаяся в положении сидя), ночные приступы сердечной астмы (тяжелые приступы одышки, иногда в сочетании с бронхоспазмом, от которых больной ТАБЛИЦА 20-11. Модифицированная функциональная классификация болезней сердца Нью-Йоркской кардиологической ассоциации
просыпается). Функциональная классификация болезней сердца Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (табл. 20-11) позволяет разделить больных на классы в зависимости от тяжести сердечной недостаточности, сравнивать результаты лечения и оценивать прогноз. Пациента расспрашивают о болях в груди. Отмечают неврологические симптомы (некоторые приобретенные пороки сердца сопряжены с риском тромбоэмболии). Следует полностью собрать сведения о предшествующих операциях на сердце (комиссурото-мия, протезирование клапана). Оценивают эффективность применения и побочное действие лекарственных препаратов. Чаще всего больные принимают дигоксин, диуретики, вазодилататоры, ингибиторы АПФ, антиаритмические средства и антикоагулянты. Дигоксин обычно назначают для снижения ЧСС при мерцательной аритмии. Цель — обеспечить ЧСС < 80-90/мин в покое и < 120/мин при стрессах или физической нагрузке. Симптомы передозировки дигоксина включают: аритмию, тошноту и рвоту, спутанность сознания, нарушение зрения (изменения цветового восприятия, скотомы). Аритмии, обусловленные дигоксином, возникают в результате сочетания повышенного автоматизма и сниженной проводимости в специализированных клетках предсердий, желудочков, AB- и синусового узлов. Вазодилататоры назначают для снижения пред- и/или постнагрузки. Избыточная вазодила-тация, которая часто проявляется постуральной гипотонией, ухудшает переносимость физической нагрузки. Физикальное обследование Прежде всего необходимо выявить симптомы застойной сердечной недостаточности. Приобретенные пороки сердца могут сопровождаться как ле-вожелудочковой (протодиастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких), так и правоже-лудочковой (набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс, гепатоспленомегалия, отеки на ногах) недостаточностью. Аускультация позволяет установить тип порока сердца (табл. 20-12), но более достоверным методом для этого является ЭхоКГ. Документируют, если присутствует, неврологический дефицит (возникает при кардио-генной эмболии). Лабораторные исследования В дополнение к исследованиям, проводимым при артериальной гипертензии и ИБС, у больных с правожелудочковой недостаточностью при венозном застое в печени показано исследование функции печени (гл. 34). При выраженной одышке обязательно исследуют газы артериальной крови. ТАБЛИЦА 20-12. Влияние аускультативных проб на шумы сердца (приведены только устойчивые эффекты)
t — усиление шума; | — ослабление шума. АН — аортальная недостаточность; AC — аортальный стеноз; ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; MH — митральная недостаточность; MC — митральный стеноз; ПМК — пролапс митрального клапана; НКЛА — недостаточность клапана легочной артерии; СКЛА — стеноз клапана легочной артерии; TH — трикуспи-дальная недостаточность; TC — трикуспидальный стеноз. Необходимо подтвердить отсутствие остаточного действия антикоагулянтов посредством измерения протромбинового времени и частичного тром-бопластинового времени. Изменения на ЭКГ, как правило, неспецифичны. Они могут включать деформацию зубца T или сегмента ST, аритмии, признаки нарушения проводимости, отклонение электрической оси сердца (отражающее гипертрофию желудочков). Удлинение интервала PQ указывает на дигоксиновую интоксикацию. При интоксикации дигоксином наблюдаются следующие типы аритмии (в порядке убывания частоты): желудочковая экстрасисто-лия, пароксизмалъная предсердная тахикардия с AB-блокадой 2:1, AB-блокада, выраженная синусовая брадикардия, нижнепредсердный или AB-узловой ритм, AB-диссоциация. Рентгенограмма грудной клетки высоко информативна для оценки размеров сердца и застоя в легочных сосудах. Можно определить увеличение камер сердца (рис. 20-2). Специальные исследования ЭхоКГ, изотопная ангиография и катетеризация сердца позволяют получить важную диагностическую и прогностическую информацию о приобре- тенных пороках сердца. Часто выявляют сочетание нескольких пороков. Во многих случаях неинва-зивные исследования позволяют избежать катетеризации сердца. Данные, полученные в результате этих исследований, целесообразно обсудить с кардиологом. Необходимо ответить на следующие вопросы: • Какой из пороков сердца имеет наибольшую гемодинамическую значимость? • Какова тяжесть этого порока? • Какова степень дисфункции желудочков? • Какое влияние на гемодинамику оказывают другие выявленные нарушения? • Имеются ли признаки ИБС? ПРЕМЕДИКАЦИЯ Если функция ЛЖ нормальна или близка к таковой, то для премедикации используют стандартные дозы обычно применяемых препаратов (гл. 8). При выраженной дисфункции ЛЖ больные очень чувствительны к побочным гемодинамическим эффектам большинства седативных препаратов, поэтому их дозы снижают. Прием назначенных ранее лекарственных препаратов следует продолжать вплоть до самой операции. При легочной гипертен-зии и сопутствующих заболеваниях легких показана ингаляция кислорода. Рис. 20-2. Расположение камер и структур сердца при рентгенографии грудной клетки в прямой проекции Антибактериальная профилактика Проведение вмешательств, сопровождающихся развитием бактериемии, при приобретенных пороках сердца сопряжено с риском возникновения инфекционного эндокардита. К таким манипуляциям относятся стоматологические и хирурги- ческие вмешательства в полости рта, рото- и носоглотке, на ЖКТ, мочеполовой системе, а также любой разрез кожи и дренирование. Профилактику проводят в соответствии со схемой, рекомендованной Американской кардиологической ассоциацией (табл. 20-13). ТАБЛИЦА 20-13. Профилактика инфекционного эндокардита I. Стоматологические вмешательства, вмешательства в полости рта, рото- и носоглотке, на верхних дыхательных путях А. Стандартная схема Взрослые Амоксициллин, 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 ч после него Дети Амоксициллин, 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмешательства и 25 мг/кг внутрь через 6 ч после него Б. Альтернативная схема при аллергии к пенициллинам Взрослые Эритромицин, 1 г внутрь за 2 ч до вмешательства и 500 мг внутрь через 6 ч после него ИЛИ Клиндамицин, 300 мг внутрь за 2 ч до вмешательства и 150 мг внутрь через 6 ч после него Дети Эритромицин, 20 мг/кг внутрь за 2 ч до вмешательства и 10 мг/кг внутрь через 6 ч после него ИЛИ Клиндамицин, 10 мг/кг внутрь за 2 ч до вмешательства и 5 мг/кг через 6 ч после него В. Альтернативная схема при высоком риске (протез клапана или эндокардит в анамнезе) Взрослые Ампициллин, 2 г в/в или в/м + гентамицин, 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/м за 30 мин до вмешательства; и амоксициллин, 1,5 мг внутрь через 6 ч после него (или те же дозы ампициллина и гентамици-на в/в через 8 ч после вмешательства) Дети Ампициллин, 50 мг/кг в/в или в/м + гентамицин, 2 мг/кг в/в или в/м за 30 мин до вмешательства; и амоксициллин, 50 мг/кг внутрь через 6 ч после него (или те же дозы ампициллина и гентамицина в/в через 8 ч после вмешательства) Г. Альтернативная схема при сочетании высокого риска и аллергии к пенициллинам Взрослые Ванкомицин, 1 г в/в за 1 ч до вмешательства (вводить в течение 1 ч) Дети Ванкомицин, 20 мг/кг в/в за 1 ч до вмешательства (вводить в течение 1 ч) II. Вмешательства на ЖКТ и мочеполовой системе А. Стандартная схема Взрослые Ампициллин, 2 г в/в или в/м + гентамицин, 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/м за 30 мин до вмешательства; и амоксициллин, 1,5 г внутрь через 6 ч после него Дети Ампициллин, 50 мг/кг в/в или в/м + гентамицин, 2 мг/кг в/в или в/м за 30 мин до вмешательства; и амоксициллин, 50 мг/кг внутрь через б ч после него Б. Альтернативная схема при аллергии к пенициллинам Взрослые Ванкомицин, 1 г в/в (вводить в течение 1ч) + гентамицин, 1,5 мг/кг (до 80 мг) в/в за 1 ч до вмешательства Дети Ванкомицин, 20 мг/кг в/в (вводить в течение 1 ч) + гентамицин, 2 мг/кг в/в за 1 ч до вмешательства В. Альтернативная схема при низком риске Взрослые Амоксициллин, 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г через 6 ч после него Дети Амоксициллин, 50 мг/кг внутрь за 1 ч до вмешательства и 25 мг/кг через б ч после него Антикоагулянты При приобретенных пороках сердца многим больным назначают антикоагулянты. Как правило, в периоперационном периоде их прием можно прервать на 1-3 дня без риска возникновения осложнений. Риск тромбоэмболических осложнений возрастает при наличии эпизода эмболии в анамнезе, в присутствие тромбов, при мерцательной аритмии, а также при механическом протезе клапана сердца. Наиболее тромбогенным является механический шаровой протез (Старра-Эдвардса), особенно в митральной или трикуспидальной позиции; промежуточным риском характеризуется механический двустворчатый низкопрофильный (Сент-Джуд Медикал); ниже всего риск при использовании биопротезов (свиные клапаны). В большинстве случаев без риска развития осложнений можно за 3 дня до операции прекратить прием варфарина, а через 2-3 дня после нее — возобновить. Если риск тромбоэмболии высок, то прием антикоагулянтов приостанавливают за сутки до операции и устраняют их остаточное действие введением витамина К или свежезамороженной плазмы; через 12-24 ч после операции, когда хирургический гемостаз станет адекватным, можно начинать инфузию гепарина. Отдельные заболевания
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-20; просмотров: 286; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.58.141 (0.008 с.) |