Устранение действия антикоагулянта

Если хирурги сочли гемостаз приемлемым и состо­яние больного стабильным, следует устранить дей­ствие гепарина протамином. Протамин — это бе­лок с большим положительным зарядом, который связывает и эффективно инактивирует гепарин (полисахарид с большим отрицательным заря­дом). Гепарин-протаминовые комплексы удаляют­ся ретикулоэндотелиальной системой. Для подбо­ра дозы протамина применяют несколько методик. Все они эмпирические, поэтому для подтвержде­ния точности расчета через 3-5 мин после введе­ния протамина обязательно измеряют ABC. Мо­жет потребоваться дополнительное введение протамина.

Проще всего дозу протамина рассчитать исходя из количества гепарина, которое первоначально потребовалось для достижения желаемого ABC: вводят 1-1,3 мг протамина на каждые 1OO ЕД гепа­рина. По другой методике дозу протамина расчи­тывают с помощью гепариновой кривой "эффект-доза" (рис. 21-3). Автоматизированная методика позволяет точно измерить остаточную концентра­цию гепарина и также используется для расчета дозы протамина. Эта методика основана на следу­ющем феномене: если протамин вводят в избытке, он приобретает антикоагулянтную активность

(составляющую ^]/_т от активности гепарина). Раз­личное количество протамина добавляют в не­сколько пробирок с образцами крови. В пробирке, где концентрация протамина больше всего соот­ветствует концентрации гепарина, кровь свернется раньше. В пробирках, содержащих слишком много или слишком мало протамина, для свертывания понадобится больше времени. Для расчета дозы умножают концентрацию протамина в пробирке, где кровь свернулась раньше, на рассчитанный ОЦК.

Протамин способен вызвать побочные гемоди-намические эффекты иммунной и неимунной природы (гл. 47). Хотя при медленном введении протамина побочные эффекты незначительны, его применение все же сопряжено с риском развития артериальной гипотензии (вследствие острой ва-зодилатации) или выраженной легочной гипертен-зии. У больных сахарным диабетом, получавших протаминсодержащие формы инсулина, повышен риск возникновения аллергической реакции.

Продолжающееся кровотечение

Продолжающееся кровотечение чаще наблюдают после длительного ИК (> 2 ч). Как правило, оно обусловлено сочетанием нескольких причин: неадек­ватный хирургический гемостаз, неадекватное ус-

ТАБЛИЦА 21 -3. Вазопрессоры и инотропные средства

Препарат	Доза при в/в	Скорость	Действие
	струйном введении	инфу ии Прямая стимуляция Непрямая стиму- Угнетение адренорецепторов ляция адрено- фосфо-
			Альфа	Бета	рецепторов	диэстеразы
Адреналин	2-10 мкг	1-2 мкг/мин	+	+++	О	О
		2-10 мкг/мин	++	+++	О	О
		> 10 мкг/мин	+++	++	о	о
Норадреналин		2-16 мкг/мин	+++	++	о	о
Изопротеренол	1-4 мкг	1-5 мкг/мин	О	+++	о	о
Добутамин		2-20 мкг/мин	О	++	о	о
Дофамин		2-10 мкг/мин	+	++	+	о
		10-20 мкг/мин	++	+++	+	о
		> 20 мкг/кг/мин	+++	++	+	о
Эфедрин	5-25 мг		+	++	+	о
Метараминол	100 мкг	40-400 мкг/мин	+++	++	+	о
Фенилэфрин	50-200 мкг	10-50 мкг/мин	+++	О	о	о
Метоксамин	2-10 мг		+++	О	о	о
Амринон	0,5-1,5 мг/кг	5-10 мкг/кг/мин	О	О	о	++
Милринон	50 мкг/кг	0,375-0,75 мкг/кг/мин	о	о	о	+ 4-

+ = слабый эффект;

++ = умеренный эффект;

+++ = сильный эффект.

транение действия гепарина, регепаринизация, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, гипотер­мия, невыявленные в предоперационном периоде на­рушения гемостаза, приобретенные нарушения ге­мостаза. Иногда отмечают отсутствие образования сгустка. После введения протамина ABC должно возвратиться к исходному значению, для чего мо­гут понадобиться дополнительные дозы препарата (25-50 мг). Регепаринизация (восстановление ак­тивности гепарина) после адекватной, на первый взгляд, нейтрализации объясняется либо перерас­пределением протамина из центральной камеры в периферическую (гл. 8), либо, наоборот, перерасп­ределением гепарина из периферической камеры в центральную. Гипотермия (< 35 ⁰C) потенцирует нарушения гемостаза и должна быть устранена. Трансфузию тромбоцитов и факторов свертыва­ния необходимо проводить под лабораторным кон­тролем (количество тромбоцитов, коагулограмма), хотя при наличии технических сложностей и после массивных трансфузий допустима эмпирическая терапия (гл. 29).

Если кровотечение продолжается, несмотря на адекватный хирургический гемостаз и устране­ние действия гепарина (подтвержденное нормали­зацией ЛВС или отсутствием остаточного гепари­на), то наиболее вероятной его причиной является тромбоцитопения или тромб оцитопатия. Оба де­фекта относятся к известным осложнениям ИК. Тромбоцитопения < 100 000/мкл является показа­нием к трансфузии тромбоцитов. Реже причиной кровотечения становится выраженное истощение факторов свертывания при ИК (особенно факторов V и VIII), лабораторными признаками которого служит увеличение протромбинового времени (ПВ) и частичного тромбопластинового времени (ЧТВ); лечение состоит в инфузии свежезаморо­женной плазмы. Гипофибриногенемию (критерии: концентрация фибриногена в плазме < 1 г/л или увеличенное тромбиновое время в отсутствие оста­точного гепарина) устраняют введением крио-преципитата. Роль апротинина в профилактике кровотечения обсуждалась выше.Десмопрессин (0,3 мкг/кг в/в в течение 20 мин) повышает активность факторов VIIIuXII, а также фактора Виллебранда, высвобождая их из сосудистого эндотелия. В ряде случаев десмопрессин устраняет качественные де­фекты тромбоцитов, однако рутинное применение десмопрессина не рекомендовано. Иногда после ИК повышается фибринолиз, критериями чего являют­ся увеличение концентрации продуктов деградации фибрина (> 32 мкг/мл) или признаки лизиса сгуст­ков при тромбоэластографии; его устраняют е-ами-нокапроновой кислотой (ударная —доза 4-5 г в/в,

поддерживающая инфузия — 1 г/ч) или транекса-мовой кислотой (10 мг/кг).

Анестезия

Если не используется методика длительной инфу­зии анестетика, то после ИК рекомендуется ввести дополнительную дозу анестетика. Выбор препара­та определяется состоянием гемодинамики после ИК. При нестабильной гемодинамике вводят не­большую дозу опиоида; при гипердинамии боль­ные хорошо переносят ингаляционные анестети-ки. Если повышенное АД не снижается при струйном введении опиоида или увеличении кон­центрации ингаляционного анестетика, то показа­на инфузия нитроглицерина или нитропруссида. Опиоид вводят обязательно, даже если после ИК используют ингаляционный анестетик. Это обеспечивает седацию при транспортировке в от­деление интенсивной терапии и анальгезию в бли­жайшем послеоперационном периоде.

Транспортировка

Транспортировка больного из операционной в от­деление интенсивной терапии — потенциально опасный этап, сопряженный с риском отключения мониторов, передозировки или остановки инфу­зии лекарственных препаратов, гемодинамической нестабильности. Перед транспортировкой следует подготовить портативные мониторы, инфузион-ные насосы, полный баллон с кислородом и мешок Амбу. Минимальный объем мониторинга во время транспортировки включает ЭКГ, АД и пульсокси-метрию. Желательно также иметь дополнитель­ные каналы для регистрации параметров цент­ральной гемодинамики. Следует подготовить эндотрахеальную трубку, ларингоскоп, сукцинил-холин и лекарственные препараты для СЛР. При поступлении в палату интенсивной терапии боль­ного подключают к аппарату ИВЛ, проводят аус-культацию легких, подключают мониторы и инфу-зионные насосы (нельзя начинать инфузию всех препаратов одномоментно, поэтому насосы под­ключают по одному). Персоналу отделения интен­сивной терапии сообщают о ходе выполненной операции, интраоперационных осложнениях, про­водимой лекарственной терапии и ожидаемых трудностях.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

В зависимости от состояния больного, вида вмеша­тельства и правил клиники, большинство пациен­тов остаются на ИВЛ в течение 2-24 ч после опера­ции. В первые несколько часов после операции

основное внимание уделяют поддержанию ста­бильной гемодинамики и выявлению послеопера­ционного кровотечения. Если в отсутствие нару­шений гемостаза по торакалъному дренажу в первые 2 ч после операции отходит более 250-300 мл/ч крови, то показано хирургическое вмеша­тельство с целью остановки кровотечения. Если по прошествии первых 2 ч после операции кровь по to-ракальному дренажу отходит в объеме > 100 мл/ч, кровотечение также считается значительным и мо­жет потребовать хирургического вмешательства. Внутригрудное кровотечение из участка, не имею­щего адекватного дренирования крови, приводит к тампонаде сердца, что требует проведения немед­ленной реторакотомии.

После операции часто возникает артериальная гипертензия, резистентная к анальгетикам и седа-тивным препаратам. Ее надо активно лечить во из­бежание кровотечения или ишемии миокарда; пре­паратом выбора является нитропруссид. При хорошей функции ЛЖ можно использовать препа­раты более длительного действия или (3-адрено-блокаторы.

Инфузионную терапию проводят под контро­лем ЦВД и ДЗЛА. В большинстве случаев в тече­ние нескольких часов после операции пациенты нуждаются в восполнении ОЦК. Часто развивают­ся пшокалиемия и гипомагниемия (обусловлен­ные интраоперационным введением диуретиков); их устраняют заместительной терапией.

Экстубацию выполняют только после полного восстановления нервно-мышечной проводимости и стабилизации гемодинамики. Особую осторож­ность необходимо соблюдать у пожилых пациен­тов, при ожирении, а также при сопутствующих за­болеваниях легких. Хирургические вмешательства на органах грудной полости нередко вызывают значительное снижение функциональной остаточ­ной емкости и послеоперационную дисфункцию диафрагмы (гл. 23). Подавляющее число пациен­тов можно экстубировать на следующее утро после операции.

Дети

У маленьких детей сердечно-сосудистая система функционирует несколько иначе, чем у взрослых (гл. 44). Плато на кривой Старлинга (гл. 19) дос­тигается раньше. Ударный объем изменяется не­значительно, поэтому сердечный выброс зависит главным образом от ЧСС. Относительно незре­лое сердце новорожденных и грудных детей пло­хо переносит перегрузку объемом и давлением. Желудочки более взаимозависимы, так что недо-

статочность одного желудочка влечет за собой недостаточность другого (двухжелудочковая сердечная недостаточность). Процесс перехода от фетального типа кровообращения к взрослому описан в главе 42.