Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Рестриктивные заболевания легкихСодержание книги
Похожие статьи вашей тематики
Поиск на нашем сайте Рестриктивные заболевания характеризуются уменьшением растяжимости легких. Легочные объемы ниже нормы, тогда как объемная скорость потока на выдохе не уменьшена. Таким образом, ОФВ1 и ФЖЕЛ снижены, но величина отношения ОФВч/ФЖЕЛ остается нормальной. Рестриктивные болезни включают многие острые и хронические патологические состояния легких, а также поражения плевры, грудной стенки, диафрагмы и нарушения нервно-мышечной передачи. Снижение растяжимости легких увеличивает работу дыхания. Дыхание поверхностное и учащенное. Газообмен не страдает до тех пор, пока заболевание не достигнет стадии выраженных проявлений. Острые заболевания легких К таковым относятся отек легких (в том числе респираторный дистресс-синдром взрослых), пневмония и аспирационный пневмонит. Общие сведения Уменьшение растяжимости легких происходит вследствие увеличения содержания в них внесосу-дистой жидкости, что в свою очередь обусловлено либо возрастанием давления в легочной артерии, либо повышением проницаемости легочных капилляров (гл. 50). Увеличение давления в легочной артерии возникает вследствие левожелудочко-вой недостаточности или при перегрузке сосудистого русла жидкостью. Повышение проницаемости легочных капилляров происходит при респираторном дистре ее-синдроме взрослых (РДСВ). Кроме того, локальным или генерализованным увеличением проницаемости характеризуются пневмония и аспирационный пневмонит. Анестезия Предоперационный период. При остром заболевании легких плановые операции откладывают. При подготовке к экстренной операции необходимо максимально улучшить оксигенацию и вентиляцию. Перегрузку жидкостью устраняют с помощью диуретиков, при сердечной недостаточности применяют вазодилататоры и инотропные препараты. Массивный плевральный выпот дренируют. При высоком внутрибрюшном давлении вводят назогастральный зонд или удаляют асцитическую жидкость — в зависимости от причины. При устойчивой гипоксемии может потребоваться ИВЛ с ПДКВ. Следует активно лечить сопутствующие системные расстройства, например артериальную гипотонию или инфекцию. Интраоперационный период. Выбор анестетика зависит от многих факторов. Хирургическая па- тология в сочетании с острым заболеванием легких (РДСВ, кардиогенный отек легких, пневмония) — это критическое состояние; анестезия у таких пациентов должна быть продолжением предоперационной интенсивной терапии. В большинстве случаев анестезию обеспечивают комбинацией неингаляционных и ингаляционных анестетиков и миорелаксантов. Часто возникает необходимость в высокой фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси и ПДКВ. ИВЛ при сниженной растяжимости легких характеризуется высоким пиковым давлением вдоха, что увеличивает риск баротравмы. Дыхательный объем можно сократить до 8-10 мл/кг, компенсаторно увеличив частоту дыхания (до 14-18/мин). Давление в дыхательных путях не должно превышать 40 см вод. ст. При тяжелом РДСВ респиратор наркозного аппарата может оказаться несостоятельным из-за ограничений газового потока, ограничения давления в контуре и невозможности обеспечения некоторых режимов ИВЛ (гл. 50). В этих случаях используют более сложные респираторы, предназначенные для работы в отделениях интенсивной терапии. Целесообразно проводить гемодинамический мониторинг. Хронические заболевания легких Эта группу патологических состояний называют интерстициальными болезнями легких (ИВЛ). Они характеризуются, вне зависимости от этиологии, постепенным началом, хроническим воспалением альвеолярных стенок и периальвеолярных тканей, а также прогрессирующим фиброзом легких, который вызывает нарушения газообмена и вентиляции. Воспаление может ограничиваться легкими или быть частью генерализованного полиорганного процесса. К ИВЛ относят: экзогенный аллергический альвеолит, обусловленный действием профессиональных вредностей или факторов окружающей среды; пневмонит, развившийся из-за токсического действия лекарственных препаратов (блеомицин и нитрофурантоин); лучевой пневмонит; идиопатический легочный фиброз; аутоиммунные заболевания и саркоидоз. Хроническая легочная аспирация, отравление кислородом и тяжелый РДСВ тоже способны вызывать хронический фиброз. Общие сведения Пациенты жалуются на одышку при физической нагрузке и, реже, на непродуктивный кашель. Жалобы, характерные для правожелудочковой недостаточности, возникают только в далеко зашедшей стадии заболевания. При физикальном обследовании выявляют сухие хрипы в базальных отделах легких; на поздних стадиях обнаруживаются признаки правожелудочковой недостаточности. При рентгенографии грудной клетки динамика изменений следующая: вначале определяется картина "матового стекла", затем формируется интенсивный сетчато-узелковый рисунок, и, наконец, так называемое "сотовое легкое". При анализе газов артериальной крови отмечаются незначительная гипоксемия и нормокапния. Исследование легочных функций выявляет типичный рестриктивный дефект вентиляции, а диффузионная способность легких (по СО) снижается на 30-50 %. Лечение имеет целью уменьшение выраженности патологического процесса и предотвращение дальнейшего воздействия повреждающего агента (если таковой известен). При идиопатическом легочном фиброзе, аутоиммунных заболеваниях и саркоидозе назначают кортикостероиды и имму-нодепрессанты. Анестезия Предоперационный период. Необходимо оценить степень нарушения функции легких и тяжесть заболевания, а также исключить вовлечение в процесс других органов. Жалобы на одышку при физической нагрузке или в покое являются показанием для исследования легочной функции и анализа газов артериальной крови. ЖЕЛ менее 15 мл/кг свидетельствует о тяжелом нарушении функции легких (в норме ЖЕЛ должна превышать 70 мл/кг). Рентгенография грудной клетки позволяет оценить тяжесть заболевания. Интраоперационный период. Обязательно учитывают предрасположенность к гипоксемии. Чтобы обеспечить оптимальный газообмен, нужно тщательно контролировать вентиляцию и при необходимости изменять параметры ИВЛ. Выбор анестетика не играет существенной роли. Уменьшение ФОЕ и кислородного резерва влечет за собой риск быстрого наступления гипоксемии при индукции анестезии (гл. 22); кроме того ускоряется поглощение ингаляционных анестетиков в легких. Поскольку у пациентов высок риск гиперчув-ствителъности к кислороду, то фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси снижают до минимума, позволяющего обеспечить приемлемую оксигенацию. Высокое пиковое давление вдоха при ИВЛ увеличивает риск возникновения пневмоторакса, поэтому рекомендуется уменьшать дыхательный объем по сравнению с обычным, компенсаторно увеличивая частоту дыхания. Рестриктивные нарушения вентиляции,обусловленные внелегочными расстройствами Данные расстройства препятствуют увеличению объема легких при вдохе, чем нарушают газообмен. К ним относят: плевральный выпот, пневмоторакс, опухолевидные образования в средостении, ки-фосколиоз, деформации грудной клетки (например pectus excavaturri), нервно-мышечные заболевания и повышенное внутрибрюшное давление (при асците, беременности или кровотечении). Выраженное ожирение тоже приводит к рестрик-тивным нарушениям вентиляции (гл. 36). Принципы обеспечения анестезии аналогичны описанным ранее для рестриктивных заболеваний легких. Эмболия легочной артерии Общие сведения Эмболия легочной артерии обусловлена попаданием в легочную артерию эмболов из вен большого круга кровообращения. Эмболами могут быть тромбы (сгустки крови), жир, опухолевые клетки, воздух, амниотическая жидкость и инородные частицы. Наиболее распространенная причина эмболии — тромбы из вен нижних конечностей (практически всегда они исходят из вен, находящихся выше колена), вен таза или, реже, из правых отделов сердца. Венозный застой и повышенная свертываемость крови (тромбофилия) играют важную роль в генезе тромбоэмболии легочной артерии (табл. 23-4). Некоторые типы хирургических вмешательств сопряжены с повышенным риском инт-раоперационной эмболии легочной артерии даже ТАБЛИЦА 23-4. Факторы риска тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии
у пациентов, не имеющих сопутствующих заболеваний. Жировая эмболия рассматривается в гл. 40, воздушная эмболия — в гл. 26. Патофизиология. Закупорка эмболом ветви легочной артерии приводит к увеличению мертвого пространства. Пораженный участок легкого через несколько часов после эмболии теряет сурфактант, и в течение 24-48 ч может развиться ателектаз. Локальная или генерализованная рефлекторная бронхоконстрикция сопровождается появлением участков с низким вентиляционно-перфузионным отношением. Инфаркт легкого наступает, если эм-бол закупоривает крупный сосуд, а коллатеральный кровоток из системы бронхиальных артерий недостаточен для кровоснабжения этой части легкого (при эмболии легочной артерии частота инфаркта легкого не превышает 10 %). Эмболия легочной артерии остро увеличивает легочное сосудистое сопротивление, уменьшая площадь поперечного сечения сосудов, а также вызывая рефлекторную и гуморальную вазоконстрикцию. У пациентов без сопутствующих заболеваний для развития устойчивой легочной гипертензии необходима окклюзия более 50 % поперечного сечения легочных сосудов (массивная эмболия легочной артерии). При сопутствующих заболеваниях сердца или легких легочная гипертензия возникает при меньшей величине окклюзии. Устойчивое повышение правожелудочковой постнагрузки провоцирует острую правожелудочковую недостаточность. У пациентов, переживших острую тромбоэмболию легочной артерии, обратное развитие тромбов начинается через 1-2 нед. Диагноз. Клинические проявления эмболии легочной артерии включают внезапное тахипноэ, одышку, боль в грудной клетке и кровохарканье. Кровохарканье — признак инфаркта легкого. Если эмболия незначительна, пациент может не предъявлять жалоб, или же они незначительны и неспецифичны. При аускультации иногда выслушиваются свистящие хрипы. Анализ газов артериальной крови выявляет незначительную гипоксемию и респираторный алкалоз. При рентгенографии грудной клетки возможны различные варианты: норма; участки повышенной прозрачности (зоны сниженного кровенаполнения); клиновидные тени при инфаркте легкого; ателектазы и высокое стояние купола диафрагмы; асимметричное увеличение крупных ветвей легочной артерии при острой легочной гипертензии. При исследовании сердечно-сосудистой системы диагностируют тахикардию и расщепление второго тона; сочетание артериальной гипотонии с повышенным ЦВД — признак правожелудочковой недостаточности. На ЭКГ отмечаются признаки остро развившегося cor pulmonale: отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и высокие заостренные зубцы T. Для выявления тромбоза глубоких вен выше колена используют импедансную плетизмографию. Интраоперационную эмболию легочной артерии диагностировать трудно. Наиболее точный метод диагностики эмболии легочной артерии — ангиопульмонография. Можно прибегнуть и к неинвазивным методикам — исследование легочной перфузии и вентиляции с помощью радиоизотопного сканирования. Если при сканировании не обнаружено нарушения перфузии, то клинически значимую эмболию легочной артерии можно исключить. Аномалии перфузии имеют клиническую ценность только при условии, что они наблюдаются в участках с сохраненной вентиляцией. Лечение. Лучший метод лечения эмболии — ее профилактика. Малые дозы гепарина (5000 ЕД каждые 12 ч), пероральные антикоагулянты (вар-фарин), аспирин и декстраны в сочетании с ранней активизацией пациента снижают риск возникновения послеоперационной эмболии. Высокие эластические чулки (до паховой складки) и пневматическая компрессия нижних конечностей уменьшают вероятность тромбоза глубоких вен ног, но не влияют на тромбообразование в венах таза и в сердце. Если произошла тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), применяют гепарин: он предупреждает образование новых тромбов и рост существующих. Через 1-2 нед гепаринотерапии назначают варфарин, который рекомендуется принимать в течение 6-12 мес. Массивная ТЭЛА и депрессия кровообращения служат показаниями для использования тромболитиков — тканевого активатора плазминогена или стрептокиназы. Антикоагулянты и тромболитики вводить нельзя, если после операции прошло мало времени или имеется активное кровотечение. В таких случаях в нижнюю полую вену устанавливают зонтичный кава-фильтр, что предотвращает рецидив эмболии. При массивной эмболии и противопоказаниях к тром-болитической терапии выполняют эмболэктомию. Анестезия Предоперационный перииод. Пациентам с острой ТЭЛА устанавливают кава-фильтр или, реже, проводят эмболэктомию. Однако в большинстве случаев клинический сценарий выглядит иначе: у пациента в анамнезе тромбоэмболия легочной артерии и ему предстоит операция, не связанная с этим заболеванием; неизвестно, какой риск вле- чет за собой у данной группы больных отмена антикоагулянтов в периоперационном периоде. Если острый эпизод ТЭЛА произошел более года назад, то риск отмены антикоагулянтов скорее всего невелик. Более того, за исключением случаев хронической рецидивирующей тромбоэмболии, легочная функция к этому моменту обычно нормализуется. Основное внимание при подготовке к операции уделяют профилактике новых эпизодов ТЭЛА. Интраоперационный период. Как правило, кава-фильтры устанавливают чрескожно под местной анестезией и седацией. Эта манипуляция потенцирует угнетающие кровообращение эффекты многих анестетиков. Снижение венозного возврата во время установки кава-фильтра чревато артериальной гипотонией. Четких рекомендаций относительно выбора метода анестезии у пациентов с анамнезом тромбоэмболии легочной артерии нет, однако обнаружено, что при некоторых типах операций (например, при вмешательствах на тазобедренном суставе) регионарная анестезия снижает риск возникновения послеоперационного тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Регионарная анестезия противопоказана при остаточном действии антикоагулянтов или продленном времени кровотечения. Если выбрана общая анестезия, то предпочтительно применять анестетики короткого действия, что позволяет рано активизировать пациента. Больные, поступающие в операционную для эм-болэктомии, находятся в критическом состоянии. Эндотрахеальная трубка обычно уже установлена. Пациенты плохо переносят неблагоприятное действие ИВЛ на кровообращение. До удаления тромба они нуждаются в инотропной поддержке. Переносимость всех анестетиков очень плохая. Используют низкие дозы наркотических анальгетиков, это-мидата и кетамина, хотя последний (теоретически) способен повысить давление в легочной артерии. Иногда возникает необходимость в подключении аппарата искусственного кровообращения. Интраоперационная эмболия легочной артерии. Во время анестезии массивная эмболия легочной артерии наблюдается редко. Для обнаружения данного осложнения требуется высокая клиническая настороженность. Чаще встречается воздушная эмболия, но порой она остается нераспознанной, пока в легочную артерию не поступит значительное количество воздуха (гл. 26). Жировая эмболия характерна для ортопедических вмешательств (гл. 40); эмболия околоплодными водами — редкое, непредсказуемое и зачастую смертельное осложнение в родах (гл. 43). Интра- операционная тромбоэмболия возникает во время длительных хирургических вмешательств. Тромб может сформироваться как до операции, так и инт-раоперационно; его отрыву способствуют хирургические манипуляции и изменение положения тела. Манипуляции на опухоли, которая прорастает в кровеносные сосуды, способны провоцировать эмболию легочной артерии. Интраоперационная эмболия легочной артерии проявляется необъяснимой внезапной артериальной гипотонией, гипоксемией и бронхоспазмом. Снижается концентрация CO2 в конце выдоха, но это изменение неспецифично. При инвазивном мониторинге определяют увеличение ЦВД и давления в легочной артерии. Лечение симптоматическое — инфузия растворов и инотропная поддержка. В послеоперационном периоде решают вопрос об установке фильтра в нижней полой вене.
|
|||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-20; просмотров: 1128; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.12.34.211 (0.008 с.) |