Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
В. Лечение воздушной эмболии.Содержание книги
Поиск на нашем сайте
1. Хирургу сообщают о воздушной эмболии, чтобы он мог предотвратить дополнительное поступление воздуха и обнаружить поврежденный сосуд; для этого операционное поле орошают физиологическим раствором или тампонируют перевязочным материалом, а также втирают воск в края костей черепа. 2. Прекращают ингаляцию закиси азота (если она использовалась) и переходят на 100 % кислород. 3. Пытаются аспирировать поступивший воздух из катетера в центральной вене. 4. Для повышения ЦВД увеличивают темп инфузии жидкости. 5. Для устранения артериальной гипотонии вводят вазопрессоры. 6. Сдавление яремных вен с обеих сторон, затрудняя отток крови из черепа, замедляет поступление воздуха и помогает хирургу обнаружить место входа эмбола. Чрезмерное или длительное сдавление ухудшает перфузию мозга, особенно при случайном пережатии сонных артерий. 7. Некоторые авторы предлагают использовать режим ПДКВ, поскольку при этом повышается давление в венах мозга. По другим данным, ПДКВ нарушает нормальный трансатриаль-ный градиент давлений, увеличивая риск парадоксальной эмболии. 8. При неэффективности вышеперечисленных мер больного кладут на левый бок, немного опустив головной конец операционного стола, что способствует смещению воздушного замка. 9. При резистентной к терапии остановке кровообращения необходимо положить больного на спину и начать непрямой массаж сердца. Анестезия При стереотаксических Вмешательствах Стереотаксические вмешательства применяют для лечения экстрапирамидных заболеваний, неустранимой боли, аневризм и артериовенозных маль-формаций, эпилепсии, а также для диагностики и лечения глубоко расположенных опухолей мозга. Чаще всего Стереотаксические вмешательства выполняют под местной анестезией, т. к. оценка состояния находящегося в сознании больного позволяет лучше контролировать ход операции. Для умеренной седации используют очень поверхностную нейролептанальгезию (гл. 8), а при болезненных манипуляциях дополнительно вводят мето-гекситал. Дробное введение малых доз метогекси-тала (20-30 мг) обеспечивает кратковременную утрату сознания, но не угнетает самостоятельное дыхание. Применяемой альтернативой является постоянная инфузия пропофола. При внутричерепной гипертензии седативные средства противопоказаны. На случай экстренной трепанации черепа необходимо располагать оборудованием для интубации трахеи, ИВЛ и общей анестезии, однако следует помнить, что анестезиологическое пособие значительно затрудняют платформа и рама, прикрепляемые к голове больного для обеспечения стереотаксического вмешательства. Хотя масоч- ная вентиляция и интубация трахеи в большинстве случаев не представляют проблем, но при невозможности удалить раму у больных с затрудненным доступом к дыхательным путям, а также при анатомических аномалиях головы и шеи показана интубация в сознании. Интубация в сознании с помощью волоконно-оптических приспособлений наиболее безопасна в данной ситуации (гл. 5). Анестезия При черепно-мозговой травме До 50 % летальных исходов от травм вызваны ЧМТ. Большинство пострадавших с ЧМТ молоды, у многих (10-40 %)' наблюдаются сочетанные повреждения живота и/или переломы трубчатых костей. (Ведение травмы подробно обсуждается в главе 41.) Тяжесть состояния зависит не только от степени необратимого повреждения мозга в момент ЧМТ, но и от вторичных поражений. К вторичным поражениям мозга при ЧМТ относятся: (1) экстракраниальные факторы: гипоксемия, гиперкапния, артериальная гипотония; (2) сдавле-ние мозга эпидуральными, субдуральными и внут-римозговыми гематомами; (3) длительная внутричерепная гипертензия. Предупреждение и лечение вторичных поражений мозга у пациента в остром периоде ЧМТ — основная задача хирурга и анестезиолога. Оценка по шкале комы Глазго хорошо коррелирует с тяжестью травмы и исходом (табл. 26-1). При оценке по шкале комы Глазго < 8 баллов летальность составляет 35 %. Смещение срединных структур более чем на 5 мм, объем патологического субстрата в полости черепа > 25 мл и сдавление желудочков по данным KT значительно ухудшают прогноз. Выделяют следующие клинические формы ЧМТ: переломы костей черепа, субдуральные и эпидуральные гематомы, сотрясение и ушиб мозга (в т. ч. внутримозговые гематомы), проникающие повреждения черепа, окклюзия и расслаивание сосудов. Перелом костей черепа значительно повышает вероятность тяжелой внутричерепной патологии. Линейные переломы черепа нередко сочетаются с субдуральными и эпидуральными гематомами. Для переломов основания черепа характерны назальная ликворея, пневмоцефалия, повреждение черепных нервов и даже формирование каротидгю-кавернозного соустья. При вдавленных переломах черепа часто наблюдается ушиб мозга. Ушибы могут носить поверхностный характер или распространяться в глубину полушарий и ствол мозга. При травмах по типу замедления гематомы и/или ушибы появляются и в месте удара, и в месте противоудара. Субдуральные и эпидуральные гематомы бывают как изолированными, так и соче-танными с ушибом мозга. Показания к оперативному лечению: вдавленные переломы черепа; эпидуральные, субдуральные и некоторые внутримозговые гематомы; хирургическая обработка проникающих повреждений. Мониторинг В ЧД показан при тяжелых ушибах мозга, внутричерепных гематомах, смещении мозговых структур. При внутричерепной гипертен-зии используют ИВЛ в режиме гипервентиляции, маннитол, а при неэффективности этих мер — барбитураты (гл. 25). Исследования доказали, что длительное повышение ВЧД > 60 мм рт. ст. вызывает необратимое повреждение мозга. В отличие от травмы спинного мозга, при ЧМТ раннее применение больших доз кортикостероидов не улучшает исхода. Мониторинг ВЧД необходим также при экстракраниальных операциях у больных с внутричерепной гипертензией. Предоперационный период При тяжелой ЧМТ анестезию следует начинать уже в приемном отделении. Обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляции и оксигена-ции, а также устранение артериальной гипотонии должно происходить одновременно с неврологическим осмотром. При ЧМТ часто наблюдают обструкцию дыхательных путей и гиповентиляцию. У подавляющего большинства больных (до 70 %) выявляют гипоксемию, которая может быть осложнена ушибом легкого, жировой эмболией или неврогенным отеком легких; последний обусловлен тяжелой артериальной гипертонией и легочной гипертензией вследствие активации симпатической нервной системы. Во время оценки проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания всем больным проводят ингаляцию кислорода. Всегда необходимо предполагать травму шейного отдела позвоночника (частота при ЧМТ — 10 %), пока при рентгенологическом исследовании не будет доказано обратное. При манипуляциях на дыхательных путях важно стабилизировать шейный отдел позвоночника, для чего голову больного фиксируют в нейтральной позиции, осторожно осуществляя осевую тракцию (гл. 41). Интубация трахеи и ИВЛ показана при очевидной гиповентиляции, отсутствии рвотного рефлекса, а также при оценке < 8 баллов по шкале комы Глазго (табл. 26-1). В остальных случаях проводят тщательный мониторинг дыхания. Интубация Считается, что у всех больных с ЧМТ желудок полный, поэтому во время масочной вентиляции и интубации трахеи нужно надавливать на перстневидный хрящ (прием Селлика). После предварительной оксигенации и масочной гипервентиляции вводят тиопентал, 2-4 мг/кг (чтобы уменьшить подъем ВЧД, обусловленный интубацией трахеи), и миорелаксант короткого действия. При артериальной гипотонии (систолическое АД < 100 мм рт. ст.) дозу тиопентал а снижают либо заменяют его этомидатом или лидокаином. Использование сукцинилхолина при закрытой ЧМТ опасно из-за повышения ВЧД и, в редких случаях, развития гиперкалиемии; подходящая ему замена — рокуро-ний и векуроний. Если ожидается, что интубация будет трудной, то показаны специальные методики (интубация в сознании или с помощью волоконно-оптических приспособлений) или трахеостомия. Интубация через нос "вслепую" противопоказана при переломе основания черепа, признаки которого включают назальную ликворею, ушную ликво-рею, кровотечения в полость среднего уха, кровоизлияния в окологлазничную клетчатку (симптом очков) или в области сосцевидного отростка (симптом Бэттла). ТАБЛИЦА 26-1. Шкала комы Глазго
Артериальная гипотония Артериальная гипотония при ЧМТ почти всегда обусловлена сочетанными травмами (обычно это повреждения живота). Причиной артериальной гипотонии может стать кровотечение из ран мягких тканей свода черепа у детей, а также спиналь-ный шок при травме спинного мозга вследствие снижения симпатической активности. Лечение артериальной гипотонии и остановка любого кровотечения должны предшествовать рентгенологическому исследованию и радикальной нейрохирургической операции, потому что систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. сочетано с плохим прогнозом. Коллоидные растворы и препараты крови эффективнее, чем кристаллоидные, предотвращают отек мозга; при тяжелой артериальной гипотонии проводят инфузию вазопрессора (дофамин). Не следует применять глюкозосодержащие или гипотонические растворы (см. выше). Поддерживают гематокрит > 30 %. Инвазивный мониторинг АД, ЦВД, давления в легочной артерии и ВЧД чрезвычайно информативны, но налаживание необходимого оборудования не должно задерживать диагностики и лечения. Аритмии, а также изменения зубца T, сегмента ST, интервала QT, появление патологического зубца U — частые находки при ЧМТ, которые не обязательно связаны с поражением сердца, а отражают дисфункцию вегетативной нервной системы.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-20; просмотров: 308; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.188.209.244 (0.007 с.) |