Психические заболевания Депрессия

Депрессия — расстройство настроения, характери­зующееся печалью и пессимизмом. Причины де­прессии неизвестны, но в основе ее фармакотера-пии лежит гипотеза, что проявления заболевания обусловлены дефицитом дофамина, норадренали-на и серотонина в головном мозге или дисфункци­ей рецепторов этих медиаторов. При большой де­прессии на 50 % повышен уровень кортизола в крови и нарушен циркадный ритм его секреции. При лечении заболевания используют три класса препаратов: трициклические антидепрессанты, ин­гибиторы моноаминоксидазы (МАО) и атипичные антидепрессанты. Взаимодействие антидепрессан­тов со средствами, применяемыми в анестезиоло­гии, может вызвать значительные осложнения. При тяжелой депрессии, резистентной к лекар­ственным препаратам, назначают электросудо­рожную терапию (ЭСТ). Общая анестезия при ЭСТ во многом способствовала безопасности и широкому распространению этой методики.

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты показаны для лечения депрессии и хронических болевых синд­ромов (гл. 18). Все трициклические антидепре-санты блокируют обратный нейрональный зах­ват или катехоламинов, или серотонина, или сразу обоих медиаторов (табл. 18-7). Чаще при­меняют дезипрамин (норпрамин) и нортрипти-лин (памелор), потому что они не имеют сильно­го седативного действия, а их побочные эффекты выражены слабо. Более сильным седативным эф­фектом обладают амитриптилин (элавил), имип-рамин (тофранил), протриптилин (вивактил), амоксапин (асендин) и доксепин (синекван). Для лечения обсессивно-компульсивных расстройств назначают кломипрамин (анафранил). Большин­ство трициклических антидепрессантов блокиру­ют м-холинорецепторы, чем обусловлены су­хость во рту, нарушения зрения, замедление эвакуации из желудка и задержка мочи. Некото­рые трициклические антидепрессанты влияют на сердце подобно хинидину, вызывая тахикардию, уплощение или инверсию зубца T, увеличение длительности интервалов PQ, QRS и QT. Амит­риптилин эффективнее прочих препаратов своей группы блокирует м-холинорецепторы, самое слабое воздействие на сердце оказывает доксе­пин.

В периоперационном периоде прием трицикли-ческих антидепрессантов обычно продолжается. Данные препараты повышают содержание катехо-ламинов в мозге, в связи с чем возрастает потреб­ность в анестетиках. Трициклические антидепрес­санты потенцируют действие м-холиноблокаторов, проникающих через гематоэнцефалический барьер (атропин и скополамин), что повышает риск воз­никновения спутанности сознания и делирия в пос­леоперационном периоде. Во время анестезии раз­вивается чрезмерно мощный ответ на вазопрессоры непрямого действия и симпатическую стимуляцию. Необходимо избегать применения панкурония, кетамина и растворов местных анестетиков, содер­жащих адреналин (особенно на фоне анестезии га-лотаном). Трициклические антидепрессанты сни­жают порог судорожной готовности, поэтому, исходя из теоретических соображений, не рекомен­дуется использовать энфлюран. Длительное лече­ние трициклическими антидепрессантами вызыва­ет истощение катехоламинов в сердце, поэтому увеличивается риск депрессии кровообращения, обусловленной анестетиками. При артериальной гипотонии показаны низкие дозы вазопрессоров прямого действия (к вазопрессорам непрямого дей­ствия прибегать не следует). Амитриптилин, бло­кируя м-холинорецепторы, способен спровоциро­вать развитие послеоперационного делирия.

Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)

Ингибиторы МАО назначают при депрессии, соче-танной с паническими атаками и выраженной тре­вожностью. Ингибиторы МАО блокируют окисли­тельное дезаминирование аминов. Выделяют как минимум два изоэнзима МАО (тип А и тип В) с раз­личной субстратной специфичностью. MAO-A избирательно дезаминирует серотонин, дофамин и норадреналин, a MAO-B — тирамин и фенилэти-ламин. Существующие ингибиторы МАО, приме­няемые для лечения депрессии, являются неселек­тивными препаратами. Они включают фенелзин (нардил), изокарбоксазид (марплан) и транилципро-мин (парнейт). Селективные ингибиторы MAO-B неэффективны при лечении депрессии. Неселек­тивные препараты ингибируют помимо МАО и другие ферменты. Побочные проявления включа­ют ортостатическую гипотонию, возбуждение, тре-мор, судорожные припадки, спазмы мышц, задер­жку мочи, парестезии и желтуху. Гипотензивный эффект обусловлен накоплением ложного нейро-трансмиттера (октопамина). Наиболее серьезное осложнение — гипертонический криз, который возникает при употреблении пищи с высоким со­держанием тирамина (сыры и красные вина).

Правило, согласно которому прием ингибито­ров МАО рекомендуется прекращать за 2 нед до операции, довольно противоречиво. За исключе­нием транилципромина, все препараты необрати­мо угнетают МАО. Двухнедельного перерыва в приеме достаточно для синтеза необходимого ко­личества МАО. Исследованиями установлено, что анестезия безопасна и без периода двухнедельного ожидания (по крайней мере для ЭСТ). Фенелзин способен снижать активность холинэстеразы плаз­мы и удлинять время действия сукцинилхолина. При лечении ингибиторами МАО следует воздер­жаться от опиоидов во избежание развития ред­ких, но опасных побочных эффектов. Наиболее серьезные осложнения обусловлены сочетанием ин­гибиторов МАО с меперидином и характеризуют­ся гипертермией, судорожными припадками и ко­мой. Длительное применение ингибиторов МАО (как и трициклических антидепрессантов) чревато возникновением чрезмерно мощного ответа на ва­зопрессоры непрямого действия и симпатическую стимуляцию во время анестезии. Противопоказа­ны препараты с адреномиметическим эффектом (панкуроний, кетамин, содержащие адреналин ра­створы местных анестетиков).

Атипичные антидепрессанты

Большинство атипичных антидепрессантов — это селективные ингибиторы обратного захвата серо-тонина (СИОЗС). К hpim относят флуоксетин (прозак), сертралин (золофт) и пароксетин (пак-сил). Многие врачи считают их препаратами выбо­ра при лечении депрессии. Ингибиторы обратного захвата серотонина не блокируют (или очень не­значительно блокируют) холинорецепторы ЦНС и не влияют на проводимость импульса в сердце. Главные побочные эффекты — головная боль, воз­буждение, нарушения сна. К числу других атипич­ных антидепрессантов принадлежат бупропион (велбутрин), венлафаксин (эффексор), тразодон (дезирель), нефазодон (серзон), флувоксамин (лу-вокс) и мапротилин (людиомил). Мапротилин час­то вызывает судороги, что сужает сферу его при­менения. Бупропион угнетает обратный захват дофамина. Взаимодействие атипичных антиде­прессантов с анестетиками изучено мало.

Мания

Мания — это расстройство настроения, характери­зующееся эйфорией, повышенной активностью и "полетом идей". При биполярном заболевании ма­ниакальные и депрессивные эпизоды перемежают­ся. Полагают, что мания обусловлена избыточной

активностью норадреналина в головном мозге. Препараты лития — средство выбора в лечении острых маниакальных состояний, они позволяют предотвратить рецидив мании и устранить эпизо­ды депрессрш. При острых маниакальных эпизодах требуется сочетанное применение антипсихоти­ческих средств (галоперидол) или бензодиазепи-нов (лоразепам). К другим средствам лечения от­носят вальпроевую кислоту, карбамазепин и ЭСТ.

Механизм действия препаратов лития неясен. Терапевтическая широта их небольшая, желаемая концентрация в сыворотке колеблется от 0,8 до 1 мэкв/л. Побочные эффекты включают обрати­мые изменения зубца T, незначительный лейкоци­тоз и, в редких случаях, гипотиреоз и несахарный диабет, резистентный к вазопрессину. При передо­зировке средней тяжести появляются спутанность и угнетение сознания, мышечная слабость, тремор и нарушения речи. При существенной передози­ровке расширяется комплекс QRS, развиваются атриовентрикулярная блокада, артериальная ги­потония и судороги.

Хотя сообщалось, что литий снижает мини­мальную альвеолярную концентрацию ингаляци­онных анестетиков и увеличивает время действия некоторых миорелаксантов, клиническая значи­мость этих эффектов невелика. Тем не менее при назначении миорелаксантов необходимо проводить тщательный мониторинг нервно-мышечной про­водимости. Во избежание интоксикации в перио-перационном периоде обязателен контроль кон­центрации лития в сыворотке. Гипонатриемия уменьшает выделение лития почками и провоци­рует интоксикацию. Следует избегать ограниче­ния жидкости и избыточного диуреза.

Шизофрения

Для шизофрении характерны расстройства мыш­ления, аутизм, параноидный бред и слуховые гал­люцинации. Считают, что данное заболевание обусловлено избыточной дофаминергической ак­тивностью в мозге. Нейролептики (синоним: анти­психотические препараты) — единственная группа лекарственных средств, эффективная в лечении шизофрении. Чаще всего используют фенотиази-ны, тиоксантены, оксоиндолы, дибензоксазепины и бутирофеноны. К наиболее распространенным нейролептикам относят галоперидол (галдол), хлорпромазин (торазин), рисперидон (риспердал), молиндон (мобан), клозапин (клозарил), флуфе-назин (проликсин), трифторперазин (стелазин), трютиксен (навейн), перфеназин (трилафон) и дроперидол (инапсин). За исключением неболь-

ших различий, все нейролептики действуют оди­наково. Клозапин может быть эффективен при невосприимчивости к другим препаратам. Анти­психотический эффект объясняют антидофами-нергической активностью. Большинство нейро-лептиков оказывают также седативный и легкий анксиолитический эффекты. Все антипсихотичес­кие средства, кроме тиоррщазина (мелларила) имеют мощный противорвотный эффект (гл. 8). Отмечают также умеренную блокаду а-адреноре-цепторов и холинорецепторов. Побочные проявле­ния включают ортостатическую гипотонрш, ост­рые дистонические реакщш и паркинсонизм. Рисперидон и клозапин вызывают незначитель­ную экстрапирамидную симптоматику. Клозапин заметно повышает риск гранулоцитопении. На­блюдают уплощение зубца T, депрессию сегмен­та ST, удлинение интервалов PQ и QT, особенно при назначении тиоридазина.

В целом применение нейролептиков не сопро­вождается особыми трудностями при анестезии. Прием этих препаратов следует продолжать в те­чение периоперационного периода. В ряде случаев снижается потребность в анестетиках. Блокада а-адренорецепторов обычно выражена умеренно. Рекомендуется избегать введения энфлюрана и, возможно, кетамина, поскольку нейролептики по­нижают судорожный порог.