Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Концентрация кальция в плазмеСодержание книги
Похожие статьи вашей тематики
Поиск на нашем сайте
В норме концентрация кальция в плазме составляет 8,5-10,5 мг/100 мл (2,1-2,6 ммоль/л). Приблизительно 50 % кальция плазмы находится в свободной ионизированной форме, 40 % связано с белками (восновном с альбумином) и 10 % — с анионами (с цитратом и аминокислотами). Физиологически активным является свободный ионизированный кальций, величина концентрации которого ([Ca2+]) наи- более ваясна в клинической практике. В норме [Ca2+] равна 4,5-5 мг/100 мл (2,2-2,5 мэкв/л, или 1,1-1,25 ммоль/л). Изменение концентрации альбумина в плазме влияет на общую концентрацию кальция, но не на концентрацию ионизированного кальция: при изменении концентрации альбумина в плазме на 1 г/100 мл общая концентрация кальция изменяется в том же направлении на 0,8-1 мг/100 мл. Изменение рН непосредственно влияет на степень связывания кальция с белками и, таким образом, на концентрацию ионизированного кальция. Уменьшение рН плазмы на каждые 0,1 сопровождается увеличением концентрации ионизированного кальция на 0,16 мг/100 мл; соответственно, при повышении рН плазмы на каждые 0,1 концентрация ионизированного кальция уменьшается на 0,16 мг/1 OO мл. Регуляция внеклеточной концентрации ионизированного кальция Поступление кальция во внеклеточную жидкость происходит либо при всасывании из кишечника, либо в результате резорбции из костной ткани; не более 0,5-1 % кальция костей участвует в обмене с внеклеточной жидкостью. Кальций может покидать внеклеточное пространство за счет: 1) депонирования в костях; 2) экскреции с мочой; 3) секреции в ЖКТ и 4) экскреции с потом. Внеклеточная концентрация ионизированного кальция регулируется ПТГ, витамином D и кальцитонином. Эти гормоны оказывают действие на кости, дистальные почечные канальцы и тонкую кишку. Главнъш регулятором концентрации Ca2+ в плазме является ПТГ. Снижение концентрации Ca2+ в плазме стимулирует секрецию ПТГ, а повышение — ин-гибирует. ПТГ оказывает следующие эффекты: 1) мобилизует кальций из костей; 2) стимулирует реабсорбцию кальция в дистальных почечных канальцах; 3) опосредованно увеличивает всасывание кальция в тонкой кишке путем ускорения синтеза 1,25-дигидроксихолекальциферола в почках. В организме существует несколько форм вита-мина D, но максимальной биологической активностью обладает 1,25-дигидроксихолекальциферол. В ходе метаболизма холекальциферол (большей частью эндогенный) превращается в печени в 25-холекальциферол, который затем в почках преобразуется в 1,25-дигидроксихолекальцифе-рол. Секреция ПТГ и гипофосфатемия усиливают второй этап (почечный) метаболического превращения. Витамин D стимулирует всасывание кальция в кишечнике, способствует действию ПТГ на кости и увеличивает реабсорбцию кальция в дистальных канальцах почек. Кальцитонин — это полипептидный гормон, который вырабатывается парафолликулярными клетками щитовидной железы. Гиперкальциемия стимулирует секрецию кальцитонина, а гипокаль-циемия, наоборот, угнетает. Кальцитонин подавляет резорбцию костей и стимулирует почечную экскрецию кальция. Гиперкальциемия Гиперкальциемия возникает при многих заболеваниях (табл. 28-11). При первичном гипер-паратиреозе секреция ПТГ повышена и не зависит от концентрации Ca2+. Напротив, при вторичном гиперпаратиреозе (хроническая почечная недостаточность или нарушение всасывания кальция) концентрация ПТГ повышена вследствие хронической гипокальциемии (гл. 32). Иногда устойчивый вторичный гиперпаратиреоз приводит к автономной секреции ПТГ с последующей нормализацией или повышением [Ca2+] (третичный гиперпаратиреоз). При злокачественных новообразованиях ги-перкальциемия способна возникать независимо от наличия метастазов в костях. Основную роль в этом процессе играет прямая деструкция костной ткани или секреция гуморальных медиаторов гиперкальциемии (ПТГ-подобные вещества, цито-кины или простагландины). Гиперкальциемия вследствие повышенного вымывания кальция pis костей наблюдается и при доброкачественных состояниях (например, болезни Педжета, длительной иммобилизации). Повышенное всасывание кальция в кишечнике может сопровождаться ги- ТАБЛИЦА 28-11. Причины гиперкальциемии
перкальциемией при молочно-щелочном синдроме (значительное увеличение поступления кальция), гипервитаминозе D или гранулематозных заболеваниях (высокая чувствительность к витамину D). Механизм развития гиперкальциемии при других заболеваниях не изучен. Клинические проявления гиперкальциемии Гиперкальциемия часто проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, слабостью и полиурией. Атаксия, раздражительность, сонливость и спутанность сознания могут быстро смениться комой. Вначале, пока не разовьется гиповолемия, нередко возникает артериальная гипертензия. На ЭКГ отмечается укорочение сегмента ST и интервала QT. Гиперкальциемия значительно повышает чувствительность миокарда к сердечным гликозидам. Она утяжеляет течение панкреатита, язвенной болезни и почечной недостаточности. Лечение гиперкальциемии Симптоматическая гиперкалъциемия требует немедленной коррекции. Наиболее эффективный метод лечения включает увеличение диуреза до 200-300 мл/ч путем инфузии физиологического раствора и стимуляцию почечной экскреции кальция с помощью петлевых диуретинов. Необходимо восполнять потери калия и магния с мочой. При выраженной гиперкальциемии (> 15 мг/100 мл) применяют би-фосфонаты (60-90 мг памидроната) или кальцито-нин (2-8 ЕД/кг). При почечной или сердечной недостаточности может возникнуть необходимость в проведении гемодиализа. В ряде случаев используют и другие препараты, например глюкокортико-иды, пликамицин (митрамицин) или фосфаты. Анестезия Гиперкальциемия является неотложным состоянием и, по возможности, ее надо устранить до индукции анестезии. Следует тщательно контролировать концентрацию ионизированного кальция в плазме. Если операцию отложить нельзя, то еще до индукции анестезии начинают стимулировать диурез (введением физиологического раствора и петлевого диуретика), принимая меры для предотвращения гиповолемии; при сниженном сердечном резерве показан мониторинг ЦВД и ДЗЛА. Определение концентрации калия и магния в динамике позволяет своевременно выявить ятрогенную ги-покалиемию и гипомагниемию. При гиперкальциемии реакция на анестетики непредсказуема. Если операцию проводят под общей анестезией, то показана ИВЛ. Необходимо избегать возникновения ацидоза, при котором еще больше увеличивается концентрация кальция в плазме. Гипокальциемия Диагноз гипокальциемии ставится только по результатам определения концентрации ионизированного кальция в плазме. Если прямое определение [Ca2^] невозможно, то при гипоальбуминемии общую концентрацию кальция в плазме необходимо корректировать. Причины возникновения гипокальциемии представлены в табл. 28-12. Наиболее распространенная причина симптоматической гипокальциемии — гипопаратиреоз, который может быть послеоперационным, идио-патическим, элементом множественной эндо-кринопатии (чаще всего при надпочечниковой недостаточности) или же сочетается с гпомагние-мией. Известно, что дефицит магния нарушает секрецию ПТГ и препятствует его воздействию на кости. Гипокальциемия при сепсисе обусловлена угнетением секреции ПТГ. Гипофосфатемия относительно часто становится причиной гипокальциемии, особенно при ХПН. Причиной гипокальциемии может быть дефицит витамина D; в свою очередь, дефицит витамина D может быть обусловлен недостаточным поступлением его с пищей, нарушением всасывания или метаболизма. Связывание кальция ионами цитрата, входящего в состав консерванта для компонентов крови, является важной причиной гипокальциемии в пе-риоперационном периоде. Такое преходящее снижение [Ca2+] может возникнуть после быстрой инфузии больших объемов альбумина. Полагают, что Гипокальциемия при остром панкреатите обусловлена преципитацией кальция в жирах вследствие высвобождения липолитических ферментов и некроза жировой ткани; сходный механизм развития гипокальциемии наблюдается при жировой эмболии. При рабдомилиозе возникает преципитация кальция в поврежденных мышцах. Редкие причины гипокальциемии включают кальцитонинпродуцирующую медуллярную карциному щитовидной железы, остеобластные метастазы (при раке молочной или предстательной железы) и псевдогипопаратиреоз (врожденная резистентность к ПТГ). Преходящая гипокальцие-мия возникает после применения гепарина, прота-мина или глюкагона. Клинические проявления гипокальциемии Проявления включают парестезии, спутанность сознания, ларингеальный стридор (ларинго-спазм), карпопедальный спазм (симптом Труссо), спазм жевательных мышц (симптом Хвостека) и судороги. Описаны случаи желчной колики и бронхоспазма. Повышение возбудимости миокарда иногда приводит к аритмиям. Снижение сократимости миокарда влечет за собой риск развития сердечной недостаточности и/или артериальной гипотонии. Может ослабляться реакция на дигоксин и |3-адреномиметики. На ЭКГ выявляют удлинение интервала QT, хотя выраженность изменений на ЭКГ не всегда коррелирует с тяжестью гипокальциемии. Лечение гипокальциемии Симптоматическая гипокалъциемия — это неотложное состояние, которое является показанием к немедленной инфузии хлорида кальция (3-5 мл ТАБ Л И ЦА 28-12. Причины гипокальциемии
10 % раствора) или глюконата кальция (10-20 мл 10 % раствора). (В 10 мл 10 % раствора CaCl2 содержатся 272 мг Ca2^, тогда как в 10 мл 10 % раствора глюконата кальция — только 93 мг Ca24.) Чтобы избежать выпадения осадка, во время инфузии раствор кальция нельзя смешивать с растворами, содержащими бикарбонат или фосфат. При коррекции гипокальциемии в динамике определяют концентрацию ионизированного кальция в плазме. В случае необходимости кальций вводят повторно или переходят на постоянную инфузию в дозе 1-2 мг/кг/ч. Для исключения гипомагние-мии обязательно измеряют концентрацию магния в плазме. При хронической гипокальциемии внутрь назначают карбонат кальция и витамин D. Лечение гипофосфатемии обсуждается ниже. Анестезия Гипокальциемию необходимо устранить до операции. Если есть сведения о гипокальциемии в анамнезе, то во время операции следует в динамике измерять концентрацию ионизированного кальция в плазме. Нужно избегать возникновения алкалоза, при котором еще более снижается концентрация кальция в плазме. Инфузия кальция показана после быстрой трансфузии богатых цитратом компонентов крови или большого объема альбумина (гл. 29). Гипокальциемия потенцирует отрицательное инотропное действие барбитуратов и ингаляционных анестетиков. Реакция на миорелаксанты непредсказуема, что требует тщательного мониторинга нервно-мышечной проводимости. Нарушения обмена фосфора Фосфор — это важный внутриклеточный компонент. Он необходим для синтеза: 1) фосфолипидов и фосфопротеинов клеточных мембран и внутриклеточных органелл; 2) фосфонуклеотидов, участвующих в синтезе белков и репродукции; 3) АТФ, используемого в качестве источника энергии. В организме фосфора содержится во внеклеточной жидкости (0,1 %); в костях (85 %) и в клетках (15 %). Обмен фосфора в норме Взрослый человек в среднем потребляет 800-1500 мг фосфора в сутки. Около 80 % этого количества всасывается в проксимальном отделе тонкой кишки, и витамин D стимулирует процесс всасывания фосфора в кишечнике. Экскреция фосфора осуществляется преимущественно через почки, которые являются основным регулятором об- щего содержания фосфора в организме. Почечная экскреция фосфора зависит как от его поступления в организм, так и от его концентрации в плазме. Секреция ПТГ стимулирует почечную экскрецию фосфора за счет снижения реабсорбции в прокси-мальных почечных канальцах. Последний эффект компенсируется опосредованным ПТГ высвобождением фосфатов из костей.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-20; просмотров: 428; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.179.30 (0.009 с.) |