Случай из практики: артериальная гипотония в палате пробуждения

Больной в возрасте 69 лет с базальным инфарктом миокарда в анамнезе, доставлен в палату пробуж-дения после ТУРП, проведенной в условиях общей анестезии. Операция продолжалась 90 мин и про­текала без осложнений. При поступлении в палату пробуждения: больной экстубирован, в контакт не вступает, основные параметры жизнедеятельности стабильны. Двадцать минут спустя больной про­снулся, ведет себя беспокойно. Началась интенсив­ная дрожь, АД снизилось до 80/35 мм рт. ст.; частота дахания повысилась до 40 мин~¹. На мониторе: си­нусовая тахикардия с ЧСС 140 мин"¹, SaO₂ 92 %.

Каковы возможные причины развития артериальной гипотонии?

При артериальной гипотонии после ТУРП прово­дят дифференциальный диагноз между следую­щими состояниями:

1) кровотечение;

2) ТУРП-синдром;

3) перфорация мочевого пузыря;

4) инфаркт или ишемия миокарда;

5) септицемия;

6) ДВС.

Вероятность других причин возникновения артери­альной гипотонии (гл. 49) в данной ситуации неве­лика, но о них следует помнить, особенно если про­водимые лечебные мероприятия неэффективны.

Какой диагноз наиболее вероятен исходя из анамнеза?

В данной ситуации точный диагноз установить сложно, необходимо дальнейшее обследование; но наличие ИБС в анамнезе требует немедленного ус­транения артериальной гипотонии и дрожи. Арте­риальная гипотония значительно ухудшает крово-ток в миокарде, а дрожь существенно повышает потребность миокарда в кислороде (гл. 20).

Какие диагностические мероприятия наиболее информативны?

Быстрое обследование больного позволяет сузить границы диагностического поиска. Кровотечение из предстательной железы проявляется изменением окраски промывной жидкости, поступающей по сис­теме постоянного орошения мочевого пузыря, уста­новленной после операции. При относительно не­большой примеси крови моча становится красной, при интенсивном кровотечении из мочевого пузыря выделяется кровь. Иногда отделяемое становится скудным из-за закупорки катетера сгустками крови; в этом случае необходимо промыть катетер.

Весьма информативно исследование перифери­ческого кровотока. При гиповолемии снижен пе­риферический пульс (на лучевой артерии), конеч­ности холодные и цианотичные. Нарушение периферического кровотока возникает при крово­течении, перфорации мочевого пузыря, ДВС, тя­желой ишемии и инфаркте миокарда. Полный и бы­стрый пульс в сочетайии с теплыми конечностями — свидетельство септицемии, но септицемия не всегда проявляется такой клинической картиной (гл. 50). Следует искать симптомы перегрузки жидкостью: набухание вен шеи, хрипы в легких, ритм галопа. Перегрузка жидкостью более характерна для ТУРП-синдрома, но не исключена также при ише­мии и инфаркте миокарда.

Рекомендуется обследовать живот для исклю­чения перфорации мочевого пузыря. Если живот твердый и болезненный при пальпации или же вздутый, вероятность того, что перфорация про­изошла, высока и показана экстренная лапарото-мия. Если живот мягкий и безболезненный, перфо­рацию можно исключить.

После клинического обследования проводят лабораторное исследование, ЭКГ, рентгеногра­фию грудной клетки. Определяют газы артериаль­ной крови; измеряют гематокрит, гемоглобин, кон­центрацию электролитов и глюкозы, количество тромбоцитов, протромбин, частичное тромбоплас-тиновое время. Диагноз ДВС-синдрома, предполо­женного на основании диффузной кровоточивое-

ти, необходимо подтвердить измерением концент­рации фибриногена и продуктов деградации фиб­рина. Регистрируют ЭКГ в 12 отведениях, что по­зволяет обнаружить электролитные нарушения (гл. 28), ишемию и развивающийся инфаркт мио­карда. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить застой в легких, аспирацию, пневмото­ракс и кардиомегалию.

Какие лечебные и диагностические мероприятия необходимо предпринять пока в лаборатории проводят исследования?

Немедленно следует предпринять меры по предот­вращению гипоксемии и гипоперфузии. Ингаля­ция кислорода предотвращает гипоксемию и по­зволяет увеличить доставку кислорода к тканям. При гиповентиляции и респираторном дистрессе показана интубация трахеи. Нужно часто измерять АД. Если нет симптомов гиперволемии, информа­тивен тест с объемной нагрузкой (быстрая инфу­зия 500 мл кристаллоидного раствора или 250 мл коллоидного). Положительная реакция — повыше­ние АД и уменьшение тахикардии — указывает на гиповолемию и требует быстрой инфузии допол­нительного объема жидкости. При явном кровоте­чении, сочетающимся с гипотонией проводится переливание крови. Отсутствие быстрой реакции указывает на необходимость незамедлительного дальнейшего обследования инвазивными методами. По показаниям назначают инотропные препараты (дофамин). Много информации дает инвазивный мониторинг АД. Рекомендуется катетеризировать центральную вену для мониторинга ЦВД и, воз­можно, установки катетера в легочную артерию. Мониторинг ДЗЛА показан при застойной сердеч­ной недостаточности в анамнезе, а также при неяс­ной клинической картине. С помощью катетера в легочной артерии измеряют сердечный выброс и проводят мониторинг ДЗЛА, величина которого позволяет корригировать интенсивность инфузи-онной терапии и лечение вазодилататорами.

При перегрузке жидкостью вводят фуросемид, иногда в сочетании с инотропными средствами. Лечение вазодилататорами начинают только пос­ле налаживания полного гемодинамического мо­ниторинга.

Температура в подмышечной ямке — 35,5 ⁰C. Позволяет ли отсутствие лихорадки исключить сепсис?

Нет. Анестезия нарушает терморегуляцию. Кроме того, корреляция между центральной температурой и температурой в подмышечной ямке весьма измен-

чива (гл. 6). Для диагностики сепсиса необходима высокая клиническая настороженность. Лейкоци­тоз часто развивается после операции и не относит­ся поэтому к надежным индикаторам сепсиса.

Механизм возникновения дрожи при пробуж­дении после анестезии остается непонятным. С од­ной стороны, дрожь часто возникает у больных, охладившихся во время операции, и ее физиологи­ческое значение состоит в повышении температу­ры тела до нормальной. С другой стороны, связь между дрожью и температурой тела непостоянна. Возможно, анестетики угнетают нормальное функ­ционирование гипоталамических центров термо­регуляции. Наоборот, инфекционные агенты, цир­кулирующие токсины, а также иммунные реакции вызывают высвобождение цитокинов (интерлей-кин-1 и фактор некроза опухолей), которые стиму­лируют синтез простагландина PGE₂ в гипотала­мусе. PGE₂, в свою очередь, активирует нейроны, ответственные за теплопродукцию, что приводит к интенсивной дрожи.

Как устранить дрожь?

Дрожь, независимо от причины ее возникновения, оказывает неблагоприятное влияние, резко увели­чивая потребление кислорода (на 100-200 %) и образование CO₂. В результате происходит ком­пенсаторное увеличение сердечного выброса и ми­нутного объема дыхания. Больные с ограниченным сердечным и легочным резервами очень плохо пе­реносят эти реакции. Главная цель лечения состоит в устранении причины дрожи (гипотермия, сепсис), но в описываемом случае показано проведение и дополнительных мероприятий. Кислородотерапия дыхательной смесью с высокой FiO₂ позволяет предотвратить гипоксемию, обусловленную вы­званным дрожью снижением PvO₂; отметим, что низкое PvO₂ потенцирует эффекты внутрилегоч-ного шунта (гл. 22). В отличие от других агонистов опиоидных рецепторов, низкие дозы меперидина (20-50 мг в/в) быстро устраняют дрожь любой этиологии. Достаточно эффективны хлорпрома-зин (10-25 мг) и буторфанол (1-2 мг). Эти препа­раты специфически влияют на терморегуляторные центры гипоталамуса. Дрожь, сопряженную с сеп­сисом или иммунными реакциями, удается уст­ранить ингибиторами простагландинсинтетазы (аспирин, ацетаминофен и нестероидные противо­воспалительные средства), а также кортикостерои-дами. В периоперационном периоде целесообразно использовать ацетаминофен (его можно назначать ректально), поскольку он не влияет на функцию тромбоцитов. Ректальные суппозитории противо­показаны после операций на предстательной желе-

зе, потому что даже незначительная ее травма при введении суппозитория способна вызвать кровоте­чение.

Заключение

При осмотре обнаружено, что несмотря на низкое АД конечности у больного теплые, пульс хороший. Живот мягкий и безболезненный. Отделяемая по дренажам жидкость имеет бледно-розовую окрас­ку. Предположительный диагноз — септицемия. Взяты посевы крови, начата антибактериальная терапия против грамотрицательной флоры и энтерококков (наиболее распространенные возбу­дители). Внутривенно ввели 80 мг гентамицина и 500 мг ампициллина, начали инфузию дофамина. Дрожь устранили меперидином, 20 мг в/в. После быстрой инфузии 1000 мл растворов и назначения дофамина в дозе 5 мкг/кг/мин АД повысилось до 110/60 мм рт. ст. и ЧСС снизилась до НО мин"¹.

Концентрация натрия в плазме составила 130 мэкв/л Через 4 ч необходимость в инфузии дофамина отпала и состояние больного нормали­зовалось

Избранная литература

Gissen D Anesthesia for extracorporeal shock wave hthotripsy Semm Anesth, 1987, 6 57

Firestone L L Anesthesia for Organ Transplantation Little, Brown, 1991

Lebowitz P W Anesthesia for Urological Surgery in International Anesthesiology Clinics Volume 31 Number 1 Little, Brown, 1993

Marx G F, Orkm L R Complications associated with transurethral surgery Anesthesiology, 1962, 23 802

Skinner D G, Lieskovsky G Genitourinary Cancer Saunders, 1988

Список сокращений

 

2,3-ДФГ — 2,3-дифосфоглицерат

BE — избыток оснований (от англ, base excess)

С — растяжимость (от англ, compliance)

CMRO₂ — потребление кислорода мозгом

FiO₂ — фракционная концентрация O₂

в дыхательной смеси
Hb — гемоглобин
NO — оксид азота
P — давление (от англ, pressure)
PaCO₂ напряжение углекислого газа

в артериальной крови
PaO₂ — напряжение кислорода в артериальной

крови

Р_А — альвеолярное давление
Р_вп — внутриплевральное давление
ptu ~ транспульмональное давление
Q — легочный кровоток
RQ — дыхательный коэффициент
SaCO₂ — насыщение артериальной крови

углекислым газом
SaO., — насыщение артериальной крови

кислородом
SjO₇ — насыщение крови кислородом в луковице

яремной вены

SvO, — насыщение венозной крови кислородом
V — альвеолярная вентиляция
VCO., — объем образовавшегося CO₂
VO, — объем поглощенного О.,
WPW- — синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

синдром

ABC — активированное время свертывания
АВ-узел — атрио-вентрикулярный узел
АД — артериальное давление
АД Г — антидиуретический гормон
АДд — артериальное давление, диастолическое
АДсист — артериальное давление, систолическое
АДср — артериальное давление, среднее
АИК - аппарат искусственного кровообращения
АКТГ — адренокортикотропный гормон
AMK — азот мочевины крови
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
ACВП — акустические стволовые вызванные

потенциалы

АТФ — аденозинтрифосфат
БАС — боковой амиотрофический склероз
ВАБК — внутриаортальная баллонная

контрпульсация

ВЧ ИВЛ — высокочастотная ИВЛ

ВЧД — внутричерепное давление

ГбФДГ — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГАК — газы артериальной крови

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое

свертывание
ДЗЛА — давление заклинивания в легочной

артерии

ДЛА — давление в легочной артерии

ДПД — длительность потенциала действия

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ЖKT — желудочно-кишечный тракт

ЗВП — зрительные вызванные потенциалы

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИДДВ — индекс "диастолическое давление-время"

ИК — искусственное кровообращение

ИНВ — индекс "напряжение-время"

КДД — конечно-диастолическое давление

КДДЛЖ — конечно-диастолическое давление левого

желудочка

КДО — конечно-диастолический объем

КОС — кислотно-основное состояние

KCO — конечно-систолический объем

KT — компьютерная томография

КШ — коронарное шунтирование

ЛЖ — левый желудочек

ЛСС — легочное сосудистое сопротивление

МАК — минимальная альвеолярная

концентрация

МАО — моноаминоксидаза

MK — мозговой кровоток

МОД — минутный объем дыхания
MOC_{25 75%} — максимальная объемная скорость потока

в середине выдоха
ОЕЛ — общая емкость легких
OO — общий объем
OOВ — общий объем воды
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПСС — общее периферическое сосудистое

сопротивление

ОФВ — объем форсированного выдоха

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПАГ — пара-аминогшшуровая кислота

ПВ — протромбиновое время

ПДКВ — положительное давление в конце выдоха

ПЖ — правый желудочек

ПНМК — преходящее нарушение мозгового

кровообращения

ПНП — предсердный натрийуретический пептид
ПОС — пиковая объемная скорость
ППДДП — постоянное положительное давление

в дыхательных путях
ППТ — почечный плазмоток
ПТГ — паратиреоидный гормон
ПЭТ — позитронная эмиссионная томография
РДСВ — респираторный дистресс-синдром

взрослых

рМК — регионарный мозговой кровоток
CAK — субарахноидальное кровоизлияние
CB — сердечный выброс
СЗП — свежезамороженная плазма
СИ — сердечный индекс
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СЛР — сердечно-легочная реанимация
СНСАДГ — синдром неадекватной секреции АДГ
СПИД — синдром приобретенного

иммунодефицита

ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы
ТИА — транзиторная ишемическая атака
TMO — твердая мозговая оболочка
ТОД — точка окончания диастолы

TOC — точка окончания систолы

ТУРП — трансуретральная резекция простаты

УО — ударный объем

ФВ — фракция выброса

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость

легких

ФОБ — функциональная остаточная емкость

ФФ — фракция фильтрации

XO3Л — хронические обструктивные заболевания

легких

ХПН — хроническая почечная недостаточность

цАМФ — циклический аденозинмонофосфат

ЦВД — центральное венозное давление

цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат

ЦНС — центральная нервная система

ЦПД — церебральное перфузионное давление

ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

ЧД — частота дыхания

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧТВ — частичное протромбиновое время

ЭКГ — электрокардиография

ЭКС — электрокардиостимуляция

ЭСТ — электросудорожная терапия

ЭхоКГ — эхокардиография

ЭЭГ — электоэнцефалография

Учебное издание

Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

Клиническая анестезиология Книга вторая

Главный редактор H. И. Новиков

"Издательство БИНОМ"

Москва, 103473, Краснопролетарская, 16.

Лицензия на издательскую деятельность

серия ЛР № 065249 от 26.06.97 г.

Издательство "Невский Диалект"

Санкт-Петербург, 195220, Гражданский пр., 14.

Лицензия на издательскую деятельность

серия ЛР, № 065012 от 18.02.97 г.

Подписано в печать 12.08.00 г. Формат 84x108 у_ш. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Гарнитура PetersburgC. Усл. печ. л. 45,36. Тираж 4000 экз. Заказ № 3421

Отпечатано с оригинал-макета

в Академической типографии "Наука" РАН

199034, Санкт-Петербург, 9 линия, 12

ISBN 5-7940-0044-9