Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Каковы особенности анестезии в вышеуказанном случае?Содержание книги
Похожие статьи вашей тематики
Поиск на нашем сайте
Анестезиологическая концепция строится в соответствии с общими принципами для внутричерепных вмешательств. Устраняют внутричерепную гипертензию. Перед индукцией с профилактической целью вводят в/в антибиотики и кортикоиды (гидрокортизон, 100 мг). Во избежание пневмоце-фалии многие анестезиологи не применяют закись азота. Микрохирургическая техника требует глубокой миорелаксации. Анестезия при несахарном диабете обсуждается в главе 28. Избранная литература Cottrell J. E., Smith D. S. Anesthesia andNeurosurge-ry, 3rd ed. Mosby Year Book, 1994. Cucchiara R. F., Michenfelder J. D. Clinical Neuro-anesthesia. Churchill Livingstone, 1990. Frost E. A. M. Clinical Anesthesia in Neurosurgery, 2nd ed. Butterworth-Heinemann, 1991. Sperry R. J., Stirt J. A., Stone D. J. Manual of Nemo-anesthesia. B. C. Decker, 1989. Walters F. J. M., Ingram G. S., Jenkinson J. L. Anesthesia and Intensive Care for the Neuro-surgical Patient. Blackwell, 1994. Анестезия при сопутствующих /*-* нервных и психических заболеваниях
Нарушения мозгового кровообращения являются одними из самых распространенных заболеваний и причин смерти. Инсульт, транзиторные ишемичес-кие атаки, бессимптомный стеноз сонных артерий — частые сопутствующие заболевания при хирургических вмешательствах. Настоящая глава посвящена особенностям анестезии при нарушениях мозгового кровообращения и других нервных болезней. (Анестезия при операциях на сонных артериях описана в главе 21.) Несосудистые нервные заболевания и психические расстройства реже сопутствуют оперативным вмешательствам. В отсутствие внутричерепной гипертензии они обычно не требуют особого внимания, однако знать патогенез, клиническую картину и лечение самых распространенных нервных и психических заболеваний необходимо во избежание неоправданных осложнений анестезии. Нарушения мозгового кровообращения Общие сведения Частота нарушений мозгового кровообращения у хирургических больных точно неизвестна, но риск их возникновения увеличивается с возрастом. В ряде случаев при опросе выясняется, что больной уже перенес транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт. Шумы над сонными артериями выслушиваются у 4 % людей старше 40 лет, но при отсутствии симптомов ишемии мозга тяжелый стеноз сонных артерий встречается только у 10 % из них. Кроме того, отсутствие сосудистых шумов вовсе не исключает тяжелого стеноза сонных артерий. ppick послеоперационного инсульта повышается с возрастом пациента и зависит от характера хирургического вмешательства. Так, при вмеша- тельствах вне головного мозга риск послеоперационного инсульта низок. Даже если в анамнезе имеются нарушения мозгового кровообращения, риск составляет 0,4-3,3 %. Шумы над сонными артериями в отсутствие симптомов ишемии мозга не увеличивают риск послеоперационного инсульта, но указывают на сопутствующую ИБС (гл. 20). При хирургической коррекции пороков клапанов сердца с применением искусственного кровообращения риск послеоперационного инсульта наиболее высок и равен 4 %. Смертность при послеоперационном инсульте, по данным разных авторов, варьируется от 0,2 до 50 %. Причина развития инсульта после операции с искусственным кровообращением — эмболия воздухом, фибрином, депозитами кальция. Патофизиология инсультов после внесердечных вмешательств менее ясна, но к наиболее вероятным этиологическим факторам относят устойчивую интраоперационную артериальную гипотонию и гипертонию. Артериальная гипотония, вызывая снижение перфузии, приводит к тромбозу мозговых сосудов и инфаркту мозга. Артериальная гипертония чревата внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку в стенке сонной артерии, а также повреждением гематоэнцефалического барьера с последующим развитием отека мозга (гл. 25). Промежуток времени после инсульта, по прошествии которого операция и анестезия безопасны, точно не определен. Регионарный мозговой кровоток и метаболизм мозга нормализуются через 2 нед после инсульта; для восстановления реакции мозговых сосудов на CO2 и функции гематоэнцефалического барьера требуется > 4 нед. Большинство врачей откладывают плановые операции на 6-26 нед после завершенного инсульта. Для ТИА характерна преходящая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 ч без остаточных явлений (гл. 21). Ишемические атаки обусловлены эмболией сосудов мозга тром-боцитарно-фибриновыми агрегатами или атеро-матозными массами из атеросклеротических бляшек, расположенных в стенке экстракраниальных артерий. Одностороннее ухудшение зрения, онемение или слабость конечности и афазия свойственны нарушениям кровообращения в бассейне сонной артерии, а двустороннее ухудшение зрения, головокружение, атаксия, дизартрия, слабость в конечностях с обеих сторон и амнезия — нарушениям в артериях вертебрно-базилярной системы. При возникновении ТИА риск ишеми-ческого инсульта вследствие тромбоза в течение ближайших 5 лет возрастает до 30-40 %, причем в половине случаев инсульт развивается на первом году. Предоперационное обследование при ТИА обязательно должно включать УЗИ артерий каротидной и вертебрно-базилярной системы в допплеровском и дуплексном режиме или ангиографию. Выявление изъязвленной бляшки или тяжелого стеноза внутренней сонной артерии (> 70 %) — показание к каротидной эндартерэкто-мии (гл. 21). Предоперационный период Тщательно обследуют нервную и сердечно-сосудистую системы. При состоявшемся инсульте необходимо знать его тип, характер неврологического дефицита и степень остаточных явлений. Наиболее распространен ишемический инсульт по причине тромбоза; обычно он развивается при выраженном атеросклерозе. Часто встречаются такие сопутствующие заболевания, как артериальная гипертония, сахарный диабет, ИБС и нарушения функции почек. Ишемический инсульт вследствие эмболии возникает при митральном пороке, эндокардите или после хирургической коррекции порока сердца в условиях искусственного кровообращения. Геморрагический инсульт наблюдается при тяжелой артериальной гипертонии, разрыве аневризмы артерий головного мозга или кровоизлиянии из артерио-венозной мальформации. После ишемического инсульта и при ТИА часто назначают варфарин или антиагреганты длительными курсами. В пе-риоперационный период их прием необходимо прервать; риск возникновения тромбоза при этом увеличивается незначительно. Эффект отмены препаратов перед операцией обязательно подтверждают лабораторно: при отмене варфарина должно укорачиваться протромбиновое время, при отмене антиагрегантов — время кровотечения. По достижении полноценного хирургичес- кого гемостаза (через 12-48 ч после операции) возобновляют прием антиагрегантов (аспирин) или варфарина. Вне зависимости от характера вмешательства и методики анестезии в предоперационном периоде необходимо лечить и должным образом компенсировать артериальную гипертонию, стенокардию, сердечную недостаточность и сахарный диабет. За исключением диуретиков и инсулина, все назначенные препараты принимают вплоть до самой операции. Анестезия при сахарном диабете обсуждается в главе 36. Интраоперационный период Хотя многие врачи считают, что при сопуствую-щих нарушениях мозгового кровообращения реги-онарная анестезия предпочтительнее общей, доказывающих это положение исследований нет. Ни одна методика общей анестезии не имеет преимуществ перед остальными. Поскольку кривая ауто-регуляции мозгового кровообращения смещена вправо, требуется поддерживать АД несколько выше физиологической нормы (гл. 25). Вазопрес-соры для поддержания АД следует использовать очень осторожно, т. к. их передозировка чревата ишемией миокарда (гл. 20). В периоды мощной хирургической стимуляции и при пробуждении целесообразно введение вазодилататоров и адрено-блокаторов. Необходимо избегать скачков АД, чреватых послеоперационными осложнениями со стороны головного мозга и сердца. Использование парализованной или паретич-ной конечности для мониторинга нервно-мышечной проводимости может вызвать передозировку миорелаксантов. Мышцы паретичной конечности резистентны к действию миорелаксантов, поэтому для мониторинга нервно-мышечной проводимости (например, в TOF-режиме) используют только здоровую конечность. Во избежание опасной для жизни гиперкалиемии не рекомендуется применять сукцинилхолин при недавнем инсульте и выраженной гипотрофии мышц. Эпилепсия Общие сведения При эпилепсии наблюдается патологическая синхронизированная электрическая активность головного мозга. Эпилепсия может быть проявлением какого-либо заболевания ЦНС, системного заболевания или, что случается реже, является идиопатической. Механизмы заболевания включа- ют: (1) утрату ингибиторной ГАМК-активности (ГАМК — гамма-аминомасляная кислота); (2) усиление высвобождения возбуждающих аминокислот (глутамата); (3) усиленную импульсацию нейронов вследствие патологии потенциалзависи-мых кальциевых каналов. Хотя бы один раз в жизни у 2 % людей возникает судорожный припадок. Эпилепсия — заболевание, характеризующееся повторными пароксизмальными судорожными припадками. Единичные припадки без тенденции к рецидивам не относятся к эпилептическим. Судорожная активность может исходить из ограниченного участка головного мозга или же изначально носить генерализованный характер. Кроме того, пароксизмальная активность, возникнув в каком-либо участке мозга, способна затем распространиться на весь мозг (парциальные припадки с вторичной генерализацией). Упрощенная классификация эпилепсии приведена в табл. 27-1. Парциальная (фокальная) эпилепсия в зависимости от места возникновения пароксизмальной активности проявляется двигательными, чувствительными, вегетативными или психическими симптомами. Фокальные припадки, протекающие с нарушением сознания, носят название сложных припадков (психомоторная, или височная, эпилепсия). При генерализованной эпилепсии наблюдается двухсторонняя симметричная электрическая активность, что проявляется патологической двигательной активностью и/или утратой сознания. Абсансы (petit mal) — разновидность генерализованной эпилепсии — представлены ис-лючительно приступами утраты сознания. Прочие генерализованные припадки классифицируют в зависимости от характера патологической двигательной активности. Чаще всего встречаются тонико-клонические припадки (синонимы — grand mal, большие эпилептические припадки), которые характеризуются потерей сознания с последу- ТАБЛИЦА 27-1. Классификация эпилепсии
ющим возникновением клонических и тонических судорог. Предоперационный период Необходимо определить причину и тип эпилепсии, ознакомиться со схемой противосудорожной терапии. Эпилепсия у взрослых вызвана, как правило, структурным поражением головного мозга (ЧМТ, опухоль, дегенеративное заболевание, инсульт) или метаболическими расстройствами (уремия, печеночная недостаточность, гипогликемия, ги-покалыдиемия, токсическое действие лекарств или наркотиков, синдром отмены). Идиопатическая эпилепсия чаще встречается в детском возрасте, но иногда наблюдается и у взрослых. Главное при предоперационном обследовании — выявить причину эпилепсии, в то время как тип припадков имеет второстепенное значение. Ведение больных с объемными внутричерепными образованиями и внутричерепной гипертензией рассмотрено в главе 26. Для правильного лечения эпилепсии нужно знать тип припадков. Эпилепсия, особенно тонико-клонические припадки, значительно увеличивает риск осложнений в периоперационном периоде. Припадки необходимо интенсивно лечить, чтобы предотвратить повреждение опорно-двигательного аппарата, гиповентиляцию, гипоксемию и аспирацию. Фокальная эпилепсия может трансформироваться в тонико-клонические припадки. При возникновении судорог первостепенную роль играет поддержание проходимости дыхательных путей и полноценная оксигенация. Для устранения судорог в/в вводят или тиопентал (50- 100мг), или фенитоин (500-1000 мг медленно), или диазепам (5-10 мг). В предоперационном периоде большинство больных с эпилепсией получают противосудо-рожные препараты (табл. 27-2). Необходимо оценить эффективность и токсичность лекарств. Для лечения генерализованных тонико-клонических припадков показаны фенитоин (дифенилгидан-тоин), карбамазепин, фенобарбитал и вальпрое-вая кислота. Первые три препарата, помимо того, используют для лечения парциальной эпилепсии. Этосуксимид, вальпроевую кислоту, триметадион и клоназепам применяют главным образом при абсансах. Для мониторинга побочного действия препаратов используют физикальные и лабораторные методы исследования. Этосуксимид, карбамазепин, вальпроевая кислота и триметадион могут приводить к депрессии костного мозга и повреждению печени. Передозировка большинства препаратов сопровождается атаксией, голо- вокружением, спутанностью сознания и сонливостью. Определение концентрации противосудо-рожных препаратов в сыворотке крови показано при возникновении симптомов передозировки и при появлении судорог. Целесообразно поддерживать в сыворотке крови терапевтическую концентрацию противосудорожного препарата на протяжении всего периоперационного периода. Замечательно, что практически все противосудо-рожные препараты имеют длительный период полувыведения, так что задержка или даже отсутствие очередного приема препарата обычно не приводят к возобновлению судорог. Интраоперационный период Не следует применять анестетики с эпилептоген-ным потенциалом. Кетамин и метогекситал (в низких дозах) теоретически провоцируют судорожную активность, в связи с чем их нужно избегать. Противопоказаны (также исходя из теоретических предположений) большие дозы атра-курия и меперидина, ибо имеются данные об эпилептогенном потенциале их метаболитов (ла-уданозина и нормеперидина соответственно). Прием фенобарбитала в предоперационном периоде стимулирует микросомальные ферменты печени, что увеличивает потребность в неингаляционных анестетиках и усиливает гепатотоксич-ность галотана. Энфлюран в высокой дозе (> 2,5 %) на фоне гипокапнии даже у здоровых людей провоцирует появление на ЭЭГ эпилепти-формных изменений типа "спайк-волна". При использовании фенитоина и карбамазепина возникает необходимость в увеличении дозы неде-поляризующих миорелаксантов. Дегенеративные И демиелинизирующие Заболевания Болезнь Паркинсона Общие сведения Болезнь Паркинсона обычно возникает в возрасте 50-70 лет. Это медленно прогрессирующее заболевание, также известное как дрожательный паралич, проявляется мышечной ригидностью по типу "зубчатого колеса" (при форсированном сгибании конечности больного мышцы поддаются уступообразно), тремором в покое ("катание пилюль"), застывшим выражением лица и семенящей походкой. Прогрессирующая ригидность и тремор постепенно приводят к физической нетрудоспособности, но интеллект на начальных стадиях заболевания не страдает. Болезнь Паркинсона обусловлена падением содержания дофамина в базальных ганглиях (нигростриарные проводящие пути). Утрата инги-бирующей дофаминергической активности приводит к усилению активирующего холинергического влияния на экстрапирамидную систему. Сходную симптоматику могут вызывать отравление угарным газом и тяжелыми металлами, энцефалиты, инсульты, а также некоторые антипсихотические средства. При легком течении заболевания с целью уменьшения тремора в покое назначают холино-блокаторы центрального действия, в число которых входят тригексифенидил (артэйн), бензтропин (когентин), проциклидин (кемадрин) и бипериден (акинетон). При более тяжелом течении заболева- ТАБЛИЦА 27-2. Противосудорожные средства
1 Стандартные суточные дозы для взрослых. ния (акинезия и нарушение равновесия) используют препарат леводопа (предшественник дофамина). Сам дофамин не применяют, т. к. он не проникает через гематоэнцефалический барьер. Побочные эффекты леводопы включают тошноту, рвоту, дис-кинезию, аритмии и ортостатическую гипотонию. Гипотония может быть обусловлена истощением катехоламинов (за счет непрерывного подавления отрицательной обратной связи) и гиповолемией вследствие натрийуреза. Комбинация леводопы с ингибитором допа-декарбоксилазы (карбидопа, синемет) увеличивает доставку препарата в мозг и позволяет обходиться меньшими дозами. В ряде случаев назначают агонисты дофамина, например бромокриптин (парлодел) или перголид (пер-макс). На ранней стадии болезни Паркинсона хороших результатов подчас достигают с помощью селективного ингибитора MAO-B — селегилина (элдеприл). В отличие от неселективных ингибиторов МАО, селегилин не вызывает опасного потенцирования действия катехоламинов. Анестезия Прием препаратов для лечения болезни Паркинсона показан на протяжении всего периоперацион-ного периода, включая утро перед операцией, поскольку период полувыведения леводопы короток. Резкая отмена леводопы усугубляет мышечную ригидность и затрудняет вентиляцию. Противопоказаны препараты с антидофаминергической активностью, например фенотиазины, бутирофе-ноны (дроперидол), метоклопрамид, т. к. они усиливают симптомы заболевания. При обострении назначают холиноблокаторы (атропин) и антигис-таминные препараты (дифенгидрамин). Дифен-гидрамин особенно полезен для премедикации и интраоперационной седации при треморе. В период индукции анестезии у больных, долгое время получавших леводопу, часто возникает выраженная артериальная гипотония или гипертония. Вероятно, эта гемодинамическая нестабильность обусловлена относительной гиповолемией, истощением запасов катехоламинов, лабильностью вегетативной нервной системы, увеличением чувствительности рецепторов катехоламинов. Необходим тщательный мониторинг АД. Выраженную артериальную гипотонию устраняют низкими дозами вазопрес-соров прямого действия (фенилэфрин). Склонность к аритмиям делает нежелательным применение галотана, кетамина и растворов местных анестетиков, содержащих адреналин. Проблем с использованием миорелаксантов обычно не возникает, но сообщается о единичных случаях гиперкалиемии после введения сукцинилхолина. Перед экстубацией при болезни Паркинсона среднетяже-лого и тяжелого течения необходимо особенно тщательно проверить адекватность самостоятельного дыхания и восстановление рефлексов с дыхательных путей. Болезнь Альцгеймера Общие сведения Болезнь Альцгеймера — распространенная патология пожилых людей, ею страдает 20 % лиц старше 80 лет. Болезнь характеризуется медленным снижением интеллектуальной функции (деменция). Утрата памяти на недавние события, депрессия, эмоциональная лабильность — ранние и частые, но слабо выраженные симптомы заболевания. Позже присоединяются экстрапирамидные расстройства, апраксия и афазия. Если у здоровых людей с возрастом мозг атрофируется только в некоторой степени, то при болезни Альцгеймера наблюдают значительную атрофию коркового вещества и увеличение желудочков, а при микроскопическом исследовании — невритические бляшки и фибрил-лярные отложения. Дефицит ацетилхолинтранс-феразы дает основание предположить, что клинические проявления обусловлены нарушением холинергической передачи в мозге. Лечение симптоматическое. При легкой форме заболевания в ряде случаев эффективны препараты, повышающие содержание ацетилхолина в мозге (физостигмин). Анестезия При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания анестезия нередко осложняется дезориентацией больного и невозможностью установления с ним контакта. Приходится многократно успокаивать пациента и разъяснять ему ситуацию. При недееспособности больного согласие на операцию должно быть получено от ближайшего родственника или официального опекуна. У пациентов с болезнью Альцгеймера не рекомендуется применять препараты, влияющие на ЦНС, в связи с чем премедикацию не назначают. Регионарную анестезию проводят только при возможности контакта с больным. Быстрая элиминация делает ингаляционные анестетики препаратами выбора. Холиноблокаторы, проникающие через гематоэнцефалический барьер (атропин и скополамин) теоретически способны вызвать спутанность сознания в послеоперационном периоде, поэтому лучше использовать гликопирролат, который не обладает способностью проходить через гематоэн-цефалический барьер. Рассеянный склероз Общие сведения Рассеянный склероз характеризуется демиелиниза-цией нервных волокон в различных участках головного и спинного мозга; в последствии в очагах хронического воспаления образуются глиальные рубцы. Болезнь обычно появляется после вирусной инфекции, и поэтому скорее всего носит аутоиммунный характер. Возраст заболевших варьируется в пределах от 20 до 40 лет, течение непредсказуемое, с частыми рецидивами и ремиссиями. Со временем ремиссии становятся менее полными, заболевание прогрессирует и приводит к инвалидизации. Клинические проявления зависят от локализации поражения, но обычно включают расстройства зрения, мышечную слабость и парестезии. Неврологическая симптоматика возникает и развивается в течение нескольких дней, в то время как ее инволюция занимает недели и месяцы. Диагноз рассеянного склероза при обострении верифицируют с помощью MPT. Ремиелинизация нервных волокон неполноценна или вообще не происходит. Могут разрушаться аксоны. Неврологическая симптоматика соответствует области утраты аксонов. Демиелини-зированное волокно может проводить нервный импульс, но этот процесс легко нарушается многими факторами, особенно изменениями температуры. Повышении температуры тела может вызвать обострение неврологической симптоматики, вероятнее всего из-за ухудшения проведения нервного импульса по демиелинизироваиным волокнам.. Лечение рассеянного склероза состоит в попытке остановить прогрессирование заболевания и устранить симптомы. Диазепам, дантролен и бак-лофен позволяют снизить спастичность. Бетане-хол применяют при задержке мочи. Карбамазепин, фенитоин и антидепрессанты применяют для лечения болезненных дизестезий (гл. 18). АКТГ и кортикостероиды уменьшают тяжесть и длительность обострений. Для замедления прогрессирова-ния болезни используют иммунодепрессанты (аза-тиоприн или циклофосфамид) и (3-1Ь-интерферон. Анестезия Сведения о влиянии хирургического стресса, анестезии и операции на течение заболевания носят противоречивый характер. Предполагают, что вышеуказанные факторы действуют неблагоприятно, однако это мнение не подтверждено hpi в одном ис- следовании. Принято считать, что влияние анестезии на течение рассеянного склероза непредсказуемо. При обострении плановые операции противопоказаны вне зависимости от методики анестезии. Получая согласие больного на операцию, необходимо предварительно проинформировать его о возможном усилении симптоматики рассеянного склероза. Сообщалось, что спинномозговая анестезия вызывает обострение заболевания. Эпидуральная анестезия и другие регионарные методики не имеют такого побочного эффекта, особенно при применении в акушерстве. О каком-либо влиянии общих анестетиков на течение рассеянного склероза ничего не известно. При тяжелой форме заболевания гемодинамика нестабильна вследствие дисфункции вегетативной нервной системы. При парезах и параличах во избежание гиперкалиемии не следует использовать сукцинилхолин. При любой методике анестезии необходимо предотвратить повышение температуры тела, ибо демиели-низированные волокна чрезвычайно к нему чувствительны: ее увеличение на 0,5 0C может полностью блокировать проведение импульса.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-20; просмотров: 509; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.133.109.58 (0.019 с.) |