Положение пациента на операционном столе

После индукции анестезии, интубации и подтвер­ждения правильного положения эндотрахеальной или эндобронхиальной трубки устанавливают до­полнительные в/в катетеры и линии мониторинга, а затем пациенту придают определенное положе­ние. Большинство резекций легкого выполняют через задний доступ в положении пациента на боку. Необходимо правильно уложить пациента, чтобы избежать травматических сдавлений и об­легчить оперативный доступ. Нижерасположен­ную руку сгибают, тогда как вышерасположенную размещают перед головой так, чтобы лопатка смес­тилась в сторону от места операции (рис. 24-9). Между руками и ногами прокладывают подушеч­ки; для профилактики травмы плечевого сплете­ния обязательно подкладывают подмышечный валик. Следует избегать давления на глаза и ниже­расположенное ухо.

Поддержание анестезии

В торакальной хирургии применяют все совре­менные методики анестезии, но наибольшее рас­пространение получило сочетание мощных га-логенированных ингаляционных анестетиков (галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран) с наркотическим анальгетиком. Преимуществами ингаляционных анестетиков яв­ляются: (1) мощная дозозависимая бронходилата-

Рис. 24-9. Латеральная торакотомия: правильное положение пациента на операционном столе. (С разрешения. Из: Gothard J. W. W., Branthwaite M. A. Anaesthesia for Thoracic Surgery. Blackwell, 1982.)

ция; (2) подавление рефлексов с дыхательных пу­тей; (3) возможность использовать высокую FiO₂; (4) легкая управляемость глубиной анесте­зии; (5) незначительное влияние на гипоксичес-кую легочную вазоконстрикцию. В дозе < 1 МАК галогенированные ингаляционные анестетики практически не подавляют гипоксическую легоч­ную вазоконстрикцию (гл. 22). К преимуществам наркотических анальгетиков относятся: (1) незна­чительное влияние на гемодинамику; (2) подавле­ние рефлексов с дыхательных путей); (3) остаточ­ная послеоперационная анальгезия. Если для послеоперационной анальгезии планируется эпиду-ралъное введение наркотических анальгетиков, то во избежание депрессии дыхания следует миними­зировать их в/в введение во время операции. Инга­ляция закиси азота влечет за собой значительное снижение FiO₂, поэтому ее применение не реко­мендовано. Как и галогенированные ингаляцион­ные анестетики, закись азота подавляет гипокси­ческую легочную вазоконстрикцию, а в ряде случаев провоцирует развитие легочной гипер-тензии.

Недеполяризующие миорелаксанты облегчают как ретракцию ребер, так pi ведение анестезии. В процессе расширения межреберного промежут­ка необходима максимальная глубина анестезии. Устойчивую брадикардию, обусловленную раз­дражением блуждающего нерва при хирургичес­ких манипуляциях, устраняют введением атропи­на в/в. При негерметичной грудной клетке венозный возврат уменьшается, потому что на сто­роне операции присасывающее действие отрица­тельного внутригрудного давления отсутствует. Струйная инфузия жидкости увеличивает веноз­ный возврат.

При резекции легкого необходимо строго ограни­чивать инфузию жидкости, восполнять только ба-зальные потребности организма в жидкости и кро-вопотерю (гл. 29). Для восполнения кровопотери используют коллоиды и препараты крови. Инфу­зия чрезмерного количества жидкости в положе­нии пациента на боку может вызвать "синдром ни­жерасположенного легкого", когда под действием силы тяжести жидкость накапливается в нижерас­положенном легком. Это увеличивает внутриле-гочный шунт pi приводит к гипоксемии, особенно при однолегочной вентиляции. Более того, после расправления в оперированном легком ppick разви­тия отека также достаточно высок.

В ходе операции на бронх (или оставшуюся ле­гочную ткань) накладывают швы с помощью спе­циального устройства, после чего культю бронха проверяют на герметичность под водой (для этого

кратковременно поднимают давление в дыхатель­ных путях до 30 см вод. ст.). Если при резекции лег­кого проводили обычную, а не однолегочную ИВЛ (т. е. оперируемое легкое не спадалось), то при со­поставлении ребер во избежание травмирования легочной паренхимы хирургической иглой целесо­образно перейти на ручную вентиляцию дыхатель­ным мешком. Перед закрытием грудной полости вручную полностью расправляют все сегменты легкого под контролем зрения, после чего снова пе­реходят на принудительную ИВЛ, которую необ­ходимо продолжать до подсоединения плевраль­ных дренажей к отсосу. После пульмонэктомии плевральные дренажи не устанавлртвают.

Проведение однолегочной ИВЛ

Наиболее тяжелое осложнение однолегочной ИВЛ — гипоксемия. Чтобы снизить риск развития гипоксемии, необходимо минимизировать дли­тельность однолегочной вентиляции и поддержи­вать FiO₂ на уровне 100 %. Если пиковое давление в дыхательных путях превышает 30 см вод. ст., нужно снизить дыхательный объем до 8-10 мл/кг и увеличить частоту дыхания, чтобы минутный объем дыхания остался неизменным. Для монито­ринга используют пульсоксиметрию и анализ ГАК в динамике. Показатели ETCO₂ могут недостовер­но отражать PaCO₂ (гл. 6).

При возникновении гипоксемии рекомендова­ны следующие мероприятия:

Первая ступень

1. Периодическое раздувание спавшегося лег­кого кислородом.

2. Ранняя перевязка илрт пережатие ипсилате-ралыюй легочной артерии (при пульмонэк­томии).

3. ППДДП, 5-10 см вод. ст., в бронхиальном ка­нале (ведущем к коллабированному легкому); эта мера особенно эффективна, когда частич­но расправленное оперируемое легкое пре­пятствует хирургическрш манипуляциям.

Вторая ступень

1. ПДКВ, 5-10 см вод. ст., в трахеальном канале (ведущем к вентилируемому легкому).

2. Постоянная инсуффляция крюлорода в кол-лабргрованное легкое.

3. Изменение дыхательного объема и частоты дыхания.

Устойчивая гипоксемия — показание к немедленно­му расправлению коллабированного легкого. По­вторные фибробрОНХОСКОПИР! ПОЗВОЛЯЮТ ВЫЯВР1ТЬ

смещение эндотрахеальной трубки (или бронхо-

блокатора) по отношению к килю трахеи. Необхо­димо регулярно отсасывать отделяемое из обоих просветов трубки во избежание обструкции секре­том или твердыми частицами. Если в дыхатель­ных путях есть кровь, то инсталляция 3-5 мл ра­створа бикарбоната натрия в трубку облегчает удаление сгустков. Нужно исключить пневмото­ракс вентилируемого легкого, который может воз­никать после обширного вскрытия средостения или при высоком пиковом" давлении в дыхатель­ных путях.