Искусственное кровообращение

Контур АИК и методика ИК у взрослых и детей одинаковы. Наименьший объем контура АИК составляет 700 мл, поэтому при операциях у ново­рожденных и грудных детей резервуар АИК заправляют кровью, чтобы предотвратить избы­точную гемодилюцию. ИК может быть осложнено из-за наличия внутри- и внесердечных шунтов, а также очень большой растяжимости артериаль­ной системы (у совсем маленьких детей), что при­водит к снижению АД и ухудшению системной перфузии. До начала ИК нужно максимально сни­зить сброс крови через шунты. У очень маленьких детей для обеспечения адекватного кровоснабже-

ния может понадобиться проведение перфузии с высокой объемной скоростью (до 200 мл/кг/мин). У детей прекращение ИК и перевод на самостоя­тельное кровообращение обычно не влечет за со­бой осложнений при условии, что хирургическая коррекция была адекватной. Первичная недоста­точность насосной функции возникает редко. Трудности при переводе больного с ИКна самостоя­тельное кровообращение диктуют необходимость тщательной проверки области вмешательства и поиска нераспознанных дефектов. Интраопера-ционная Эхо КГ в сочетании с измерением давления и SO₂ в камерах сердца обычно позволяет выявить причину возникновения осложнения. Для инотроп-ной поддержки используют те же препараты, что у взрослых. У маленьких детей в критическом состо­янии часто нарушается обмен кальция, поэтому им показано вве/дение препаратов кальция; с обязатель­ным мониторингом его содержания в крови (иони­зированная фракция). Из инотропных препаратов наиболее часто детям назначают дофамин и адре­налин. Если повышены ОПСС или ЛСС, показано добавление ингибиторов фосфодиэстеразы. Для снижения ЛСС больных с легочной гипертензией (гл. 22) также переводят в состояние гипокапнии, системного алкалоза и используют повышенную FiO₂; вспомогательные лекарственные препара­ты — простагландин E₁ (0,05-0,1 мкг/кг/мин) или простациклин (1-40 мкг/кг/мин). При рефрактер-ной легочной гипертензии показана ингаляция ок­сида азота (NO).

Хирургическая коррекция сложных врожден­ных пороков иногда требует полной остановки кровообращения при глубокой гипотермии (гипо-термическая остановка кровообращения). После начала И К гипотермия достигается посредством сочетания поверхностного охлаждения и холодо-вой перфузии. Полная остановка кровообращения продолжительностью до 60 мин считается безо­пасной при центральной температуре 15 ⁰C. Для поверхностного охлаждения мозга голову обкла­дывают льдом. Обычно применяют и фармаколо­гическую защиту мозга от ишемии: метилпредни-золон, 30 мг/кг; маннитол, 0,5 г/кг; фенитоин, 10 мг/кг. После завершения хирургической кор­рекции возобновляют ИК и начинают согревание.

Постперфузионный период

Из-за использования больших объемов заправоч­ного раствора (до 200-300 % ОЦК) у детей младше 1 года после И К часто возникают дефекты гемоста­за, обусловленные разбавлением факторов сверты­вания крови и тромбоцитов, Следовательно, поми­мо устранения действия гепарина, необходима

трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбо­цитов. Использование свежей цельной крови вмес­то эритроцитарной массы снижает потребность в тромбоцитах и свежезамороженной плазме.

Экстубацию после окончания операции не проводят детям младше 6 мес, а также в случае длительных или особо сложных вмешательств. Экстубация возможна у более старших детей в от­носительно хорошем состоянии после несложных хирургических вмешательств (например, закры­тие небольшого артериального протока, коррекция ДМПП, коррекция коарктации аорты).

Анестезия при трансплантации сердца______

Общие сведения

Трансплантация сердца — лечение выбора в тер­минальной стадии заболевания сердца, когда ожи­даемая продолжительность жизни без операции составляет 6-12 мес. Выживаемость в течение 1 года после трансплантации сердца достигает 80-90 %, пятилетняя выживаемость — 60-70 %. Кроме того, трансплантация существенно улучшает каче­ство жизни, так что многие (если не все) больные могут вести нормальный образ жизни. Количество трансплантаций строго ограничено числом донор­ских сердец, забор которых осуществляют у доно­ров со смертью мозга (гл. 50), чаще всего обуслов­ленной ЧМТ.

Пациенты с терминальной сердечной недостаточ­ностью имеют фракцию выброса < 20 % и относятся к IV функциональному классу по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (гл. 20). В большинстве случаев сердечная недоста­точность возникает как исход кардиомиопатии или ИБС. Другие причины включают тяжелые врожден­ные или приобретенные пороки сердца, а также со­стояния после перенесенной ранее трансплантации сердца. Больные в ожидании трансплантата обычно получают диуретики, вазодилататоры и даже пер-оральные инотропные средства, а также варфарин; у них часто развивается зависимость от инфузии дофамина или добутамина. Иногда требуется вспо­могательное кровообращение (ВАБК, искусствен­ный левый желудочек, искусственное сердце).

Выраженные, нарушения функции органов-ми­шеней и тяжелые системные внесердечные заболе­вания являются противопоказанием к транспланта­ции. Обратимая дисфункция печени и почек, обусловленная хронической гипоперфузией pi ве­нозным застоем, обнаруживается у многих потенци­альных реципиентов и не служит противогюказани-

ем к операции. ЯСС должно находиться в пределах нормы или, по крайней мере, снижаться до приемле­мых величин при использовании кислорода или ва-зодилататоров. Для необратимых поражений сосудов легких характерно увеличение ЛСС до 6-8 Eд Byда и более (1 Eд Вуда = 80 дин x С x см^-5), что считается противопоказанием к ортотопической трансплан­тации сердца, поскольку ведущая причина смерти в раннем послеоперационном периоде ~ правожелу-дочковая недостаточность. Больные с устойчивой легочной гипертензией могут быть кандидатами на трансплантацию комплекса "сердце-легкие''.

Тест на тканевую совместимость обычно не про­водят. Подбор донорского сердца осуществляют на основании антропометрического соответствия раз­меров, групповой совместимости крови по системе ABO, а также с учетом результатов исследования сы­вороток на цитомегаловирус. Не подлежат исполь­зованию органы от доноров с гепатитом В и ВИЧ.

Анестезия

Необходима четкая координация действий между бригадой, осуществляющей забор донорского органа, и трансплантологическим центром. Преж­девременная индукция анестезии у реципиента все же предпочтительнее, чем запоздалая, так как она необязательно увеличивает продолжительность ИК, тогда как слишком поздняя индукция повы­шает риск дисфункции трансплантата, продлевая период его ишемии.

Предварительное информирование больного о наличии подходящего трансплантата дает не­большое преимущество. Многие пациенты, если не подавляющее большинство, незадолго до опера­ции принимают пищу, и на момент индукции ане­стезии у них будет полный желудок. Перед опе­рацией назначают циклоспорин внутрь. Для профилактики аспирационной пневмонии исполь­зуют прозрачный антацид (цитрат натрия), блока-тор Н₂-рецепторов и метоклопрамид. Больные, как правило, очень чувствительны к седативным пре­паратам, поэтому премедикацию следует прово­дить в/в и очень осторожно.

Мониторинг выполняют в том же объеме, что и при других операциях на сердце. Обычно его нала­живают перед индукцией анестезии. Во время ин-вазивных манипуляций следует особенно тщатель­но соблюдать правила асептики. Некоторые врачи предпочитают катетеризировать левую внутрен­нюю яремную вену, потому что правую внутрен­нюю яремную вену в послеоперационном периоде неоднократно используют для эндомиокардиаль-ной биопсии. Во многих центрах принята поста-

новка катетера в легочную артерию; иногда данная манипуляция затруднена при трикуспидальной недостаточности и из-за сворачивания катетера в узел в правом желудочке; кроме того, вследствие раздражения эндокарда часто возникают аритмии.

К сожалению, нельзя применять быструю по­следовательную индукцию анестезии, потому что больные не в состоянии перенести возникающие при этой методике гемодинамические сдвиги. Слегка возвышенное положение головного конца операционного стола и использование приема Селлика (гл. 15) во время индукции снижают риск аспирации. Главная цель анестезии состоит в под­держании адекватной перфузии органов до мо­мента налаживания И К. Для индукции анестезии применяют низкие дозы опиоидов (фентанил, 5-10 мкг/кг), иногда в сочетании с этомидатом (0,2-0,3 мг/кг). Альтернативной методикой является сочетание низких доз кетамина и мидазолама. Введение сукцинилхолина (1,5 мг/кг) или рокуро-ния (0,6 мг/кг) позволяет быстро интубировать тра­хею. Многие врачи предпочитают применять пан-куроний (0,1 мг/кг), поскольку он нейтрализует брадикардию, вызванную действием опиоидов. Для поддержания анестезии обычно назначают otiiiopi-ды — или в/в струйно по мере необходимости, или в виде инфузии. После индукции устанавливают датчик для чреспищеводной ЭхоКГ и проводят ин­фузию азатиоприна. Относительно часто после ин­дукции возникает артериальная гипотензия, для устранения которой применяют к иноторопным средствам, вазопрессором и инфузии жидкости.

Стернотомия и канюляция для ИК обычно за­нимают 1-2 ч, их выполнение затруднено, если ра­нее уже проводились операции на сердце. Для уменьшения послеоперационного кровотечения можно использовать апротинин. После канюляции аорты и обеих полых вен начинают ИК. Катетер Свана-Ганца следует удалить из сердца, так чтобы он полностью по длине помещался в катетере-фут­ляре. Если после ИК планируют снова устанавли­вать катетер в легочную артерию, то он должен ос­таваться в стерильном защитном футляре. После этого удаляют сердце реципиента, причем задние стенки обоих предсердий (с устьями полых и ле­гочных вен) остаются на месте. Накладывают ана­стомоз между предсердиями донорского сердца и оставшимися частями предсердий реципиента (сначала слева). Накладывают два сосудистых анастомоза конец в конец — вначале аортальный, затем на легочную артерию. После этого сердце промывают физиологическим раствором и из его полостей удаляют воздух. Перед снятием зажима с аорты вводят метилпреднизолон.

Инотропную поддержку (изопротеренол), как правило, начинают перед отключением ИК. Дли­тельная ишемия трансплантата может привести к преходящей депрессии миокарда. Нередко возни­кают медленные АВ-ритмы, что требует проведения эпикардиальной ЭКС. Хотя пересаженное сердце полностью денервировано и прямые влияния со сто­роны вегетативной нервной системы отсутству­ют, реакция сердца на циркулирующие катехолами-ны обычно сохранена (гл. 20). После окончания ИК катетер снова можно установить в легочную артерию и использовать в сочетании со чреспище-водной ЭхоКГ для оценки состояния пациента. Наиболее распространенное осложнение постпер-фузионного периода — правожелудочковая недоста­точность, обусловленная легочной гипертензией; для ее устранения применяют гипервентиляцию, про-стагландин E₁ (0,025-0,2 мкг/кг/мин), а также ис­кусственный правый желудочек. Часто возникают кровотечения, вызванные протяженной линией швов и сопутствующими дефектами гемостаза.

Как после большинства других кардиохирурги-ческих вмешательств, непосредственно по завер­шении операции больных не экстубируют. После­операционный период может осложниться острым отторжением трансплантата, дисфункцией почек и печени, инфекциями.