Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Выбор анестетиков и вспомогательных средствСодержание книги
Поиск на нашем сайте
А. Препараты для индукции анестезии. Не установлено преимущества какого-то одного анестетика или методики анестезии перед другими. У пациентов с артериальной гипертензией индукция общей и даже регионарной анестезии приводит к более выраженному снижению АД, чем у нормо-тензивных больных. Для индукции анестезии одинаково безопасно использовать барбитураты, бен-зодиазепины, пропофол и этомидат. Индукция кетамином без сочетания с другими анестетиками при плановых операциях противопоказана, поскольку вызываемая им симпатическая стимуляция может спровоцировать развитие выраженной прессорной реакции (гл. 8). Б. Препараты для поддержания анестезии. Одинаково безопасны ингаляционные анестетики (с закисью азота или без нее); сбалансированная анестезия (наркотический анальгетик + закись азота + миорелаксант); высокие дозы опиоидов и другие методики общей внутривенной анестезии. Вне зависимости от избранной методики, с помощью ингаляционного анестетика удается контролировать величину АД во время операции. Ингаляционные анестетики вызывают вазодилатацию и относительно быструю и обратимую депрессию миокарда, что позволяет титровать их дозу в зависимости от АД. По мнению некоторых врачей, суфентанил сильнее прочих опиоидов угнетает вегетативную нервную систему и снижает АД. В. Миорелаксанты. За исключением панкуро-ния, другие миорелаксанты используют в обычном порядке. Панкуроний вызывает блокаду блуждающего нерва и высвобождение катехола-минов из нервных окончаний, что может спровоцировать подъем АД у больных с плохо леченной артериальной гипертензией. Впрочем, если панку-роний вводить медленно и дробно, то значительное увеличение ЧСС и АД маловероятно. Более того, панкуроний устраняет повышенный тонус блуждающего нерва, вызванный опиоидами или хирургическими манипуляциями. Артериальная гипотензия, обусловленная высокими (интубаци-онными) дозами тубокурарина, метокурина, атра-курия и мивакурия (гл. 9), у больных с артериальной гипертензией выражена сильнее. Г. Вазопрессоры. При артериальной гипертензии нередко наблюдается чрезмерная реакция на эндогенные катехоламины (при интубации и хирургической стимуляции) и экзогенные адрено-миметики. Если для лечения артериальной гипотензии необходимы вазопрессоры, предпочти- тельнее использовать адреномиметики прямого действия (фенилэфрин, 25-50 мкг), чем непрямого (эфедрин). Вместе с тем при высоком тонусе блуждающего нерва целесообразно применять малые дозы эфедрина (5-10 мг). У больных, принимавших до операции адреноблокаторы или симпа-толитики, может быть снижена реакция на вазопрессоры, особенно на эфедрин, Интраоперационная гипертензия При интраоперационной гипертензии, резистент-ной к анестетикам (особенно при неэффективности ингаляционных анестетиков), показаны парентеральные гипотензивные препараты (табл. 20-4). Перед началом гипотензивной терапии нужно исключить устранимые причины гипертензии, такие как гипоксемия или гиперкапния. На выбор гипотензивного препарата (гл. 13) влияют следующие факторы: тяжесть и причина артериальной гипертензии, функция ЛЖ, ЧСС и наличие бронхоспазма. Нитропруссид — вероятно самое быстродействующее и эффективное средство лечения среднетяжелой и тяжелой интраоперационной гипертензии. Нитроглицерин менее эффективен, но он позволяет не только снижать АД, но предупреждать и устранять ишемию миокарда. (3-Адреноблокаторы (в том числе в сочетании с другими гипотензивными препаратами) показаны при сохранной функции Л Ж и высокой ЧСС, но противопоказаны при бронхос-пазме; в последнем случае предпочтительнее применять никардипин. Гидралазин обеспечивает устойчивое снижение АД, но начинает действовать не сразу и нередко вызывает рефлекторную тахикардию. Лабеталол не дает рефлекторной тахи- кардии, потому что он блокирует как а-, так и [3-адренорецепторы. Послеоперационный период Послеоперационная гипертензия (гл. 49) — распространенное осложнение, особенно если в анамнезе у больного имеется плохо поддающаяся лечению артериальная гипертензия. Тщательный мониторинг АД следует продолжать в послеоперационной палате и в раннем послеоперационном периоде. Помимо ишемии миокарда и застойной сердечной недостаточности, данное осложнение влечет за собой риск возникновения гематомы в области операционной раны и несостоятельности сосудистого шва. Послеоперационная гипертензия чаще всего обусловлена несколькими причинами, в том числе нарушениями дыхания, болью, гиперволемией, растяжением мочевого пузыря (гл. 49). Устраняют очевидные причины, при необходимости вводят парентеральные гипотензивные препараты. Целесообразно использовать никардипин в/в или нифеди-пин под язык, особенно при подозрении на ишемию миокарда или при бронхоспазме. После восстановления у пациента способности к глотанию возобновляют введение гипотензивных препаратов, предписанных в предоперационном периоде. Ишемическая болезнь сердца Общие сведения Ишемия миокарда обусловлена несоответствием между потребностью и доставкой кислорода (гл. 19). Следовательно, ишемия может возникнуть ТАБЛИЦА 20-4. Гипотензивные средства для парентерального применения
из-за увеличения потребности миокарда в кислороде, снижения доставки кислорода к миокарду или при наличии обеих причин. Наиболее распространенные причины ишемии миокарда: выраженная артериальная гипертензия или тахикардия (особенно при гипертрофии ЛЖ); спазм или анатомическая обструкция коронарных артерий; выраженная ги-потензия, гипоксемия или анемия; выраженный аортальный стеноз или недостаточность. Наиболее частая причина ишемии миокарда — атеросклероз коронарных артерий. Более трети всех случаев смерти в западных странах связаны с ИБС. Кроме того, ИБС — это основная причина осложнений и смертельных исходов в периопера-ционном периоде. Распространенность ИБС у хирургических больных варьируется от 5 до 10 %. Главные факторы риска развития ИБС: гиперли-пидемия; артериальная гипертензия; сахарный диабет; курение; пожилой возраст; мужской пол; семейный анамнез. Прочие факторы риска ИБС: ожирение; нарушения мозгового кровообращения; заболевания периферических сосудов; менопауза; прием пероральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов (для курящих женщин); сидячий образ жизни; тип поведения, предрасполагающий к ИБС. В возрасте 65 лет от ИБС страдают 37 % мужчин и 18 % женщин. Заболевание может проявляться некрозом миокарда (инфаркт), ишемией (стенокардия), аритмиями (в том числе внезапной смертью) или дисфункцией желудочков (застойная сердечная недостаточность). Если доминируют симптомы застойной сердечной недостаточности, то часто используют термин ишемическая кардиомиопатия. Различают три основных клинических синдрома: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и стенокардия напряжения. Инфаркт миокарда обсуждается в главе 50. Нестабильная стенокардия Нестабильную стенокардию диагностируют при резком повышении тяжести, частоты (более трех раз в день) и продолжительности приступов либо при появлении стенокардии покоя. Приступы стенокардии обычно не связаны с какими-либо явными провоцирующими факторами. Нестабильная стенокардия отражает тяжелое поражение коронарных артерий и часто служит предвестником инфаркта миокарда. Патогенез: разрыв атеросклеро-тической бляшки с агрегацией тромбоцитов, тромбоз и спазм коронарных артерий. При нестабильной стенокардии показана госпитализация в отделение интенсивной терапии. Применяют антикоагулянты (гепарин в течение 3-5 дней), аспи- рин, нитроглицерин в/в и, возможно, антагонисты кальция. В отсутствие эффекта от медикаментозного лечения показана коронарная ангиография с последующей экстренной баллонной коронарной ангиопластикой или КШ. Стенокардия напряжения Боль в груди чаще всего локализуется за грудиной, возникает при физической нагрузке, иррадиирует в шею и руку, быстро проходит после устранения нагрузки или приема нитроглицерина. Нередко наблюдаются и другие варианты течения: боль в эпигастральной области, в спине или шее, преходящая одышка при дисфункции ЛЖ (эквивалент стенокардии). Все чаще встречается стенокардия, не связанная с физической нагрузкой, и безболевая ишемия миокарда. Распространенность безболевой ишемии особенно высока у больных сахарным диабетом. Боль в груди возникает только после сужения (вследствие атеросклеротических изменений) просвета коронарной артерии на 50-75 %; если сужения достигает 70 %, то дистальнее стеноза возникает максимальная компенсаторная вазодилатация: кровоток адекватен в покое, но становится недостаточным при возрастании метаболических потребностей. Отсутствие боли, несмотря на выраженное поражение сосудов, объясняется хорошо развитым коллатеральным кровообращением. Иногда причиной преходящей трансмуральной ишемии является спазм коронарных артерий. В 90 % случаев он возникает в области стеноза эпикардиальных коронарных артерий и провоцируется различными факторами, в том числе эмоциональным стрессом и гипервентиляцией. Спазм коронарных артерий чаще случается при стенокардии с меняющимся порогом ишемии: приступ возникает при разных уровнях физической нагрузки, а также при эмоциональном стрессе. Реже он происходит при классической стенокардии напряжения (стенокардия с постоянным порогом ишемии). Прогноз при ИБС зависит от количества и выраженности стенозов коронарных артерий, а также от функции ЛЖ. Лечение ИБС Лечение ИБС основано на пяти принципах: • Устранение факторов риска ИБС, что замедляет прогрессирование заболевания. • Убеждение больного в необходимости изменения образа жизни с целью уменьшения стрессорного воздействия и улучшения переносимости физической нагрузки. • Устранение состояний, провоцирующих возникновение ишемии миокарда, к таковым относятся: артериальная гипертензия, анемия, гипоксемия, тиреотоксикоз, лихорадка, инфекции, побочное действие лекарственных средств. • Медикаментозное лечение, позволяющее ohtpi-мизировать в миокарде соотношение между потребностью и доставкой кислорода (гл. 19). • Хирургическое лечение: чрескожная баллонная ангиопластика или коронарное шунтирование (КШ). Этими принципами, кроме первых двух, должен руководствоваться анестезиолог при ведении больных с ИБС во время операции и в палате интенсивной терапии. Для медикаментозного лечения ИБС чаще всего применяют нитраты, антагонисты кальция и (3-адреноблокаторы. Эти лекарственные средства оказывают выраженное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы (сравнительная характеристика приведена в табл. 20-5). При легкой стенокардии можно использовать препарат любой группы. Антагонисты кальция — это средства выбора при вазоспастической стенокардии. При стенокардии напряжения у больных с хорошей функцией ЛЖ назначают (3-адреноблокаторы. Нитраты показаны при обоих видах стенокардии. А. Нитраты расслабляют гладкую мускулатуру всех сосудов, но вены расширяются сильнее артерий. Снижение венозного тонуса и венозного возврата уменьшает напряжение стенки желудочков и постнагрузку, что снижает потребность миокарда в кислороде. Выраженная венодилатация делает нитраты особенно полезными при сочетании ИБС с застойной сердечной недостаточностью. Не менее важен и тот факт, что нитраты вызывают дилатацию коронарных артерий. Даже незначительная вазодилатация области стеноза может оказаться достаточной для увеличения кровотока, потому что поток прямо пропорционален четвертой степени радиуса сосуда. Вызываемая нитратами коронарная вазодилатация приводит к увеличению субэндокардиалъного кровотока в ишемизирован-ных участках. Такое благоприятное перераспределение кровотока вероятно обусловлено воздействием на коллатерали. Нитраты используют для лечения и профилактики приступов стенокардии. В отличие от (3-адре-ноблокаторов и антагонистов кальция, они не оказывают отрицательного инотропного действия, что важно при дисфункции ЛЖ. Для управляемой интраоперационной гипотензии применяют инфузию нитроглицерина (гл. 13). Б. Антагонисты кальция. Механизмы действия и показания к применешго наиболее распространенных антагонистов кальция представлены в табл. 20-5 и 20-6. Антагонисты кальция уменьшают потребность миокарда в кислороде (благодаря снижению постнагрузки) и увеличивает доставку кислорода (вызывая коронарную вазодилатацию). Верапамил и дилтиазем, кроме того, уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС. Нифедипин значительно уменьшает ОПСС, что провоцирует возникновение артериальной гипотензии и/или рефлекторной тахикардии. Уменьшение постнагрузки компенсирует отрицательный инотропный эффект, поэтому нифеди-пин назначают при сочетании ИБС с дисфункцией ЛЖ. Напротив, верапамил и дилтиазем ТАБЛИЦА 20-5. Сравнительная характеристика антиангинальных препаратов: влияние на сердечно-сосудистую систему
угнетают сократимость сердца и АВ-проводи-мость, и они противопоказаны при дисфункции ЛЖ, АВ-блокаде и брадиаритмиях. Действие ни-кардипина и нимодипина аналогично таковому у нифедипина. Нимодипин предотвращает спазм мозговых сосудов при субарахноидальном кровоизлиянии. Антагонисты кальция способны влиять на эффекты анестетиков. По-видимому, все антагонисты кальция потенцируют влияние ингаляционных анестетиков на систему кровообращения, а также усиливают действие деполяризующих и недеполяризующих миорелаксантов. Назначение верапа-мила несколько снижает дозу анестетиков. Вера-памил и дилтиазем потенцируют вызываемую ингаляционными анестетиками депрессию сократимости миокарда и АВ-блокаду. Нифедипин, никардипин и нимодипин потенцируют вазодила-тацию, возникающую при использовании ингаляционных анестетиков. В. р-Адреноблокаторы снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС и сократимости, а в ряде случаев, благодаря снижению постнагрузки (через гипотензивное воздействие). Критерий оптимальной блокады (3-адрено-рецепторов — снижение ЧСС до 50-60/мин в покое и ее возрастание при физической нагрузке не более чем на 20/мин. (3-Адреноблокаторы различаются по своей селективности, внутренней симпато-миметической активности и мембраностабили-зирующим свойствам (табл. 20-7). Мембрано-стабилизирующий эффект (часто называемый хинидиноподобным) связан с антиаритмическим действием препаратов. Больные с легкой и сред- нетяжелой дисфункцией ЛЖ лучше переносят препараты с внутренней симпатомиметической активностью. Неселективные р-адреноблокаторы противопоказаны при тяжелой дисфункции ЛЖ, АВ-блокаде и бронхоспазме. Блокада (32-адрено-рецепторов может скрыть симптомы гипогликемии у бодрствующих больных сахарным диабетом, задержать восстановление нормальной концентрации глюкозы после гипогликемии, а также вызвать гиперкалиемию (гл. 28). Теоретически неселективные р-адреноблокаторы могут провоцировать спазм коронарных артерий, поэтому их не назначают при вазоспастической стенокардии. Кардиоселективные препараты (ргЭДре-ноблокаторы) при бронхоспазме рекомендуется применять с осторожностью, поскольку в больших дозах они утрачивают селективность. При бронхоспазме препаратом выбора является аце-бутолол, у которого кардиоселективность сочетается с внутренней симпатомиметической активностью. Г. Другие лекарственные препараты. Дигок-син показан при сочетании ИБС с тахисистоличес-кой формой мерцательной аритмии или с кардио-мегалией, особенно если имеется сердечная недостаточность. Длительное лечение аспирином снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений при ишемии миокарда, причем даже при безболевой форме. Антиаритмические препараты показаны при сложных желудочковых аритмиях, обусловленных тяжелой дисфункцией ЛЖ. В эту группу входят больные с частыми (> б/мин) экстрасистолами R на T, а также больные с пароксизмами желудочковой тахикардии (устойчивой или ТАБЛИЦА 20-6. Антагонисты кальция
1 Общая суточная доза пероральной формы препарата; принимать в три приема (если не оговорено другое). 2 Также обладает антиаритмическими свойствами. ТАБЛИЦА 20-7. Сравнительная характеристика /3-адреноблокаторов
1 Также обладает уникальны ми антиаритмическими свойствами. неустойчивой). Результаты лечения желудочковых аритмий при хорошей функции ЛЖ (за исключением устойчивой желудочковой тахикардии) противоречивы, поскольку, по-видимому, терапия не влияет на выживаемость. Д. Комбинированная терапия. При средне-тяжелой и тяжелой стенокардии зачастую проводится комбинированная терапия препаратами двух или трех классов. Больные с дисфункцией ЛЖ плохо переносят сочетание отрицательного инотропного эффекта (3-адреноблокатора и антагониста кальция. При нарушении АВ-проводимости применение комбинации (3-адреноблокатора и антагониста кальция иногда вызывает АВ-блокаду. Нифедипин совместно с пролонгированной формой нитрата обычно хорошо переносится больными с выраженной дисфункцией желудочка, но иногда может вызвать чрезмерную вазодилатацию. Предоперационный период Важность ИБС (особенно при инфаркте миокарда в анамнезе) как фактора риска периоперационных осложнений и смерти обсуждалась выше. Проводились многочисленные исследования с целью выявления зависимости исхода операций от предоперационных изменений на ЭКГ, стенокардии, инфаркта миокарда в анамнезе, ангиографических признаков стеноза коронарных артерий и KLQ в анамнезе. В большинстве исследований подтвер- ждено, что исход операции зависит как от тяжести ИБС, так и от функции ЛЖ. Риск развития пери-операционных сердечно-сосудистых осложнений особенно велик при поражении главного ствола левой коронарной артерии, при трехсосудистом поражении, инфаркте миокарда в анамнезе, дисфункции ЛЖ. Легкая и среднетяжелая стенокардия напряжения существенно его не повышают. Наиболее достоверным фактором риска возникновения периоперационного инфаркта миокарда является инфаркт миокарда в анамнезе (табл. 20-8). Характер перенесенного инфаркта (трансмуральный или субэндокардиальный) не влияет на степень риска. Риск периоперационного ИМ максимален у больных, перенесших uh- ТАБЛИЦА 20-8. Риск периоперационного инфаркта миокарда у больных с ИБС
фаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев. Более того, летальность при таком периоперацион-ном инфаркте превышает 50 %. KLLI или баллонная коронарная ангиопластика в анамнезе не повышают риск периоперационных осложнений. Инвазивный гемодинамический мониторинг и агрессивные фармакологические вмешательства во время операции (например, вазодилататоры, (3-ад-реноблокаторы) позволяют существенно снизить вероятность повторного инфаркта миокарда (до 0-6 %) у больных, перенесших инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев. Анамнез Правильно собранный анамнез имеет первостепенное значение для лечения больных с ИБС. Он включает жалобы, проведенное лечение, осложнения, результаты обследований. Этой информации часто достаточно для ориентировочной оценки тяжести заболевания и функции ЛЖ. Наиболее важны жалобы на боль в груди, одышку, плохую переносимость физической нагрузки, обмороки и пред о б мор очные состояния. Следует установить связь между жалобами и повседневной активностью (пешая прогулка, подъем по лестнице). Пациенты с тяжелой формой заболевания могут не предъявлять жалоб, поскольку не имеют существенных нагрузок (ведут сидячий образ жизни). Если, со слов пациента, боль в груди возникает при разных уровнях нагрузки (стенокардия с меняющимся порогом ишемии), то можно предположить спазм коронарных артерий. Быстрая утомляемость или одышка характерны для дисфункции ЛЖ. При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда в анамнезе выясняют их давность и наличие осложнений (аритмии, блокады, сердечная недостаточность). После инфаркта передней стенки функция миокарда страдает в большей степени, чем после инфаркта нижней стенки. Выявление локализации участка ишемии позволяет принять решение, какое из отведений ЭКГ выбрать для ин-траоперационного мониторинга. Аритмии и нарушения проводимости чаще наблюдаются после перенесенного инфаркта миокарда, а также при дисфункции ЛЖ.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-20; просмотров: 259; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.145.85.74 (0.016 с.) |